1. Обзор
Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ) — это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся поражением проксимальных мышц конечностей. Среди них наиболее распространенными являются полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ). Заболеваемость ПМ/И)М в Китае не очень хорошо известна, но заболеваемость, о которой сообщают за рубежом, составляет около (0,6-1)/10 000, причем женщин больше, чем мужчин, а ДМ встречается чаще, чем ПМ.
2. Клинические проявления
2.1 Симптомы и признаки
ПМ встречается в основном у взрослых, но редко у детей. ДМ может наблюдаться как у взрослых, так и у детей. ПМ/ДМ часто ассоциируется с системными проявлениями, такими как слабость, анорексия, потеря массы тела и лихорадка.
2.1.1 Проявления поражения скелетных мышц
Симметричная слабость проксимальных мышц является характерным проявлением ПМ/ДМ. Примерно у 50% пациентов это может сопровождаться миалгией или миалгиями.J: Когда в процесс вовлечены мышцы проксимальных отделов конечностей, могут возникать трудности с поднятием руки. Неспособность расчесывать волосы и одеваться. Часто задействованы проксимальные мышцы нижних конечностей, а также возникают трудности при ходьбе по лестницам и ступенькам. Дистальная мышечная слабость редко встречается у пациентов с ПМ/ДМ. Однако в течение болезни у пациентов может наблюдаться различная степень слабости дистальных мышц. По мере прогрессирования болезни. Может развиться миастения гравис. Примерно у половины пациентов наблюдается слабость шейных сгибателей, которая проявляется в затруднении при поднятии головы в положении лежа. Голова часто отклонена назад. Вовлечение круговой мышцы глаза и лицевых мышц встречается редко. Это помогает отличить его от миастении гравис.
2.1.2 Проявления поражения кожи
Помимо поражения мышц, ДМ имеет характерные проявления поражения кожи. Поражение кожи может предшествовать поражению мышц. К распространенным поражениям кожи при СД относятся.
(1) периорбитальная сыпь (гелиотропная сыпь): это характерное поражение кожи при СД. Заболеваемость составляет приблизительно от 60 до 80 %. Она проявляется в виде отечной пурпурной сыпи на верхнем веке или периорбитальной области, односторонней или двусторонней. Она усугубляется под воздействием света. Сыпь также появляется на обеих щеках, переносице, шее, V-образной области лба и задней части плеч (так называемый «знак шали»).
(ii) Знак Готтрона: появляется на разгибательных поверхностях суставов. Он часто связан с атрофией кожи, расширением капилляров и гиперпигментацией или гипопигментацией, иногда с разрушением кожи. Эти поражения также могут быть обнаружены на разгибательных поверхностях коленных суставов и внутренней лодыжке. Поверхность часто покрыта чешуйками или имеется локальный отек: это еще одно характерное поражение кожи при ДМ.
(iii) Периневральные поражения: капиллярная расширенная эритема или петехии в области корневой складки ногтя, неравномерное утолщение ногтевой складки и ногтевого ложа, локализованная гиперпигментация или депигментация.
Кожа на пястных и боковых поверхностях пальцев гиперкератотическая, потрескавшаяся и грубая, напоминает руки квалифицированных рабочих, которые долгое время занимались ручным трудом, отсюда и название «рука механика». Также могут наблюдаться утолщение, шероховатость и гиперкератоз кожи на пятках. Эти пациенты часто серопозитивны в отношении анти-Mi-2 антител.
Другие изменения кожи и слизистых: кожный васкулит и липофусциноз также являются распространенными поражениями кожи при СД; также может наблюдаться феномен Рейно на пальцах, язвы на пальцах и эритема слизистой оболочки полости рта. У некоторых пациентов также может развиться склероз мышц, подкожные узелки или подкожные кальцификаты.
2.1.3 Проявления внекожного поражения и поражения скелетных мышц
2.1.3.1 Поражение легких: интерстициальная пневмония, фиброз легких и плеврит являются наиболее частыми легочными проявлениями ПМ/ДМ и могут проявляться в любой момент течения заболевания. Проявлениями являются стеснение в груди, одышка, кашель, мокрота, диспноэ и цианоз. У небольшого числа пациентов наблюдается небольшое количество плеврального выпота, а большое количество плеврального выпота встречается редко. Слабость мышц гортани может вызвать дисфонию и охриплость. Поражение диафрагмы может проявляться в виде поверхностного дыхания, одышки или вызывать острую дыхательную недостаточность. Поражение легких является одним из наиболее важных факторов, влияющих на прогноз ПМ/ДМ.
2.1.3.2 Поражение желудочно-кишечного тракта: чаще всего ПМ/ДМ поражает глотку и верхний поперечный отдел пищевода, проявляясь дисфагией, удушьем и кашлем при питье воды, вытеканием жидкости из ноздрей. Слабая и расширенная перистальтика нижнего отдела пищевода и тонкой кишки может вызвать кислотный рефлюкс, эзофагит, дисфагию, растяжение эпигастральной области и нарушения всасывания, что аналогично поражению пищеварительного тракта при склеродермии.
2.1.3.3 Поражение сердца: Частота поражения сердца при ПМ/ДМ колеблется от 6% до 75%, но случаи с явными клиническими симптомами встречаются реже, наиболее распространенными проявлениями являются аритмия и блокада проводимости. Наиболее распространенными проявлениями являются аритмии и блокада проводимости. Реже встречаются тяжелые проявления — застойная сердечная недостаточность и тампонада перикарда, которые также являются важной причиной смерти пациентов.
2.1.3.4 Поражение почек: У меньшинства больных ПМ/ДМ может наблюдаться поражение почек, такое как протеинурия, гематурия, тубулурия и, в редких случаях, фульминантная форма ПМ может проявляться рабдомиолизом, миоглобинурией и почечной недостаточностью.
2.1.3.5 Суставные проявления: У некоторых ПМ/ДМ тинг Н{ присутствуют артралгии или артриты, обычно на ранних стадиях заболевания, которые могут проявляться как РА-подобные суставные симптомы, но в целом они встречаются чаще, чем у больных с синдромом легкого рикошета. Суставные симптомы также относительно часто встречаются у детей с СД.
2.2 Дополнительные исследования
2.2.1 Общий экзамен
У пациентов может быть легкая анемия и лейкоцитоз. Около 50% пациентов с ПМ могут иметь нормальную скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок, и только 20% пациентов с ПМ имеют активную СОЭ >50 мм/1ч; поэтому уровни СОЭ и С-реактивного белка не параллельны степени активности заболевания ПМ/ДМ. Возможно повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов, иммунных комплексов и альфа-2 и гамма-глобулинов. Комплемент С3 и С4 может быть снижен: уровень миоглобина крови повышен у пациентов с острым миозитом. Уровень сывороточного миоглобина может быть оценкой острой активности заболевания, повышаясь при присоединении касторки и снижаясь при ремиссии. При остром распространенном поражении мышц у пациентов может развиться миоглобинурия, а также гематурия, протеинурия и тубулурия, что свидетельствует о поражении почек.
2.2.2 Тесты мышечного ферментного профиля
Сывороточные мышечные ферменты, такие как креатинфосфокиназа (CK), альдолаза, аспартатаминотрансфераза (AST), аланинаминотрансфераза (ALT) и лактатдегидрогеназа (LDH), повышены в острой фазе ПМ/ДМ, из которых CK наиболее часто используется в клинической практике. 50 раз выше верхней границы нормы, но редко превышает 100 раз верхнюю границу нормы. Миоэнзимные изменения предшествуют изменениям мышечной силы и электромиографии, причем мышечная сила часто отстает от изменений миоэнзимов на 3-10 недель, а при рецидивах миоэнзимы предшествуют изменениям мышечной силы. У небольшого числа пациентов уровень CK остается повышенным даже при полной нормализации мышечной силы, что может быть связано с «утечкой» в мембране миоцита, вызванной поражением.
Напротив, уровень CK может быть нормальным во время активной фазы у меньшинства пациентов, что чаще встречается при СД, чем при ПМ. Пациентам с ПМ/СД с нормальным уровнем CK следует тщательно проводить дифференциальную диагностику, так как уровень CK всегда повышен во время активной фазы миозита, особенно при ПМ, иначе точность диагноза вызывает сомнения.
2.2.3 Аутоантитела
2.2.3.1 Антитела, специфичные для миозита: Антитела к ПМ/ДМ можно разделить на две основные категории: аутоантитела, специфичные для миозита (MSAs), и антитела, ассоциированные с миозитом. Три основных класса MSA — это анти-аминоацил-тРНК синтетаза (ARS) антитела, антитела против частиц распознавания сигналов (SRP) и анти-Mi-2 антитела.
Было выявлено более 10 анти-ARS антител против гистидина (Jo-1), треонина, аланина, аминоацила и других аминолевулиновых синтетаз, из которых анти-Jo-1 антитела являются наиболее распространенными и клинически значимыми. Анти-Jo-1 антитела дают положительный результат в 10%-30% случаев ПМ/ДМ. Пациенты с положительными анти-АРС антителами часто имеют лихорадку, интерстициальные поражения легких, артрит, феномен Рейно и «руку механика» и обозначаются как «антисинтетазный синдром (ASS)». Это называется «синдром антисинтетазы». Однако у некоторых ВСС не проявляются все эти симптомы, а у некоторых может не быть миозита.
Анти-SRP антитела в основном обнаруживаются в ПМ, при этом частота положительных результатов составляет около 4-5%. Считается, что анти-SRP антитела часто появляются в осенние и зимние месяцы, при острых приступах тяжелого миозита, часто с поражением сердца. Отсутствие интерстициальных поражений легких и артрита, плохой ответ на гормональную и иммуносупрессивную терапию и плохой прогноз. Однако ряд недавних исследований показал, что у анти-SRP-позитивных пациентов начало заболевания не является сезонным, отсутствует значительное поражение сердца, а клиническая картина неоднородна. Они могут иметь интерстициальные поражения легких, а также встречаться у больных СД, и их прогноз и выживаемость существенно не отличаются (или даже лучше), чем у анти-SRP-отрицательных пациентов. Поэтому точные клинические характеристики и прогноз пациентов с анти-SRP должны быть проанализированы на большей выборке.
Однако патологические особенности пациентов с анти-SRP часто совпадают: выраженный некроз миофибрилл, но часто без инфильтрации воспалительных клеток и миоцитов, экспрессирующих основные молекулы комплекса гистосовместимости (MHC) I, что очень похоже на иммуноопосредованный некротизирующий миозит. Анти-SRP также может иногда встречаться у пациентов с атрофической миопатией, не связанной с IIM. Анти-Mi-2 антитела положительны примерно у 4%-20% пациентов с ПМ/ДМ. Оно наблюдается в основном при СД и реже при ПМ, поэтому считается, что это специфическое для СД антитело, связанное с сыпью у пациентов с СД.
2.2.3.2 Антитела, связанные с миозитом: При ПМ/ДМ также присутствуют некоторые неспецифические антитела к воспалительной фазе миозита, а антинуклеарные антитела (ANA) могут присутствовать примерно у 60-80% пациентов. Около 20% пациентов могут быть положительными на ревматоидную вспышку (РФ), но с низким титром. В сыворотке крови некоторых пациентов также могут быть обнаружены неспецифические антитела против таких антигенов, как миоглобин, миозин, тропонин или про-миозин. Анти-Scl-70 антитела часто обнаруживаются у больных СД с системным склерозом (SSc): анти-SSA и анти-SB антитела обнаруживаются у пациентов с сухим синдромом (SS) или системной красной волчанкой (SLE); анти-PM-Scl антитела обнаруживаются у 10% пациентов с миозитом, половина из которых имеет сочетание со склеродермией. Кроме того, анти-Ku антитела могут присутствовать примерно у l/3 пациентов.
2.2.4 Электромиография
Электромиография является чувствительным, но неспецифическим индикатором ПМ/ДМ. 90% активных пациентов могут иметь отклонения в ЭМГ, а около 50% — классическую триаду изменений.
(i) небольшие полифазные моторные потенциалы короткой продолжительности.
(ii) Фибрилляторные потенциалы, синусоидальные, в основном в острой прогрессирующей или активной фазе, которые часто исчезают после гормонального лечения;
(iii) промежуточное сексуальное возбуждение и аномальные высокочастотные разряды, которые могут быть вызваны диффузным повреждением миофибриллярной мембраны.
Еще 10-15% пациентов могут не иметь значительных отклонений на ЭМГ, а у некоторых пациентов наблюдается обширная мышечная слабость, даже если ЭМГ-исследование выявляет отклонения только в параспинальных мышцах. Кроме того. У пациентов с прогрессирующим заболеванием могут наблюдаться признаки нейрогенного повреждения, со смешанной фазой нейрогенного и миогенного повреждения.
2.2.5 Патология мышц
2.2.5.1 Патологические особенности ПМ: патология мышечных биоптатов является важной основой для диагностики и дифференциальной диагностики ПМ/ДМ. Простая окраска гематоксилин-эозином (HE) образцов мышечных биоптатов ПМ часто показывает переменный размер мышечных волокон, дегенерацию, некроз и регенерацию, а также инфильтрацию воспалительных клеток. Такая картина не является специфической и может наблюдаться при поражениях мышц, вызванных различными причинами.
Иммуногистохимическое исследование выявляет миоциты, экспрессирующие молекулы MHC I, и инфильтрирующие воспалительные клетки, в основном CD8+ Т-клетки, распределенные многоочагово вокруг и внутри миофибры, что является более характерным проявлением ПМ и наиболее важным патологическим критерием для диагностики ПМ. Он также является наиболее важным патологическим критерием для диагностики ПМ, поскольку может быть использован для дифференциации между лекарственно-индуцированными, метаболическими и другими миопатиями, не связанными с ПМ. При этих неIIM-миопатиях в основном наблюдается инфильтрация макрофагами, а не CD8+ Т-клетками, и миоциты не экспрессируют молекулы MHC I.
2.2.5.2 Патологические особенности ДМ: Патология мышц при ДМ характеризуется распространением воспаления вокруг кровеносных сосудов или в и вокруг фасцикулярных перегородок, но не внутри мышечных пучков. Инфильтрирующие воспалительные клетки — это преимущественно В-клетки и CD4+ Т-клетки. Есть заметное отличие от ПМ. Однако экспрессия молекул MHC Ⅰ в миофибриллах также была значительно повышена. Плотность внутримиокардиальных капилляров снижена, но оставшийся просвет капилляров заметно расширен. Повреждение и некроз миофибрилл обычно затрагивают часть миофасцикулы или перифасцикулы и приводят к перифасцикулярной атрофии. Перифасцикулярная атрофия является характерным признаком ДМ, и было высказано предположение, что ДМ может быть диагностирован, если биопсия мышц показывает признаки перифасцикулярной атрофии, даже при отсутствии явных воспалительных признаков.
3. точки диагностики
3.1 Диагностические критерии: В настоящее время большинство врачей по-прежнему используют для диагностики ПМ/И)М диагностические критерии, рекомендованные Боханом/Питером в 1975 году (называемые критериями Б/П), см. таблицу 1.
Таблица l Рекомендуемые диагностические критерии Бохана/Петера для ПМ/ДМ
1. симметричная слабость проксимальных мышц, проявляющаяся симметричной слабостью мышц лопаточного пояса и переднего шейного разгибателя, длящаяся от нескольких недель до нескольких месяцев. С поражением или без поражения пищевода или дыхательных мышц.
2. аномальная биопсия мышц: дегенерация мышечных волокон, некроз, клеточный фагоцитоз, регенерация, базофильная дегенерация, увеличенные ядра, выраженные нуклеолы, атрофия перифасциальных структур, переменный размер волокон, с воспалительным экссудатом.
3. повышенные миоферменты сыворотки крови: повышенные миоферменты сыворотки крови, такие как CK, альдолаза, АЛТ, АСТ и ЛДГ.
4. ЭМГ, показывающая миогенное повреждение: ЭМГ с триадическими изменениями: т.е. короткий временной интервал, небольшие полифазные моторные потенциалы; потенциалы фибрилляции, синусоидальные волны; провокация введения и аномальные высокочастотные разряды.
5. Типичные поражения кожи.
(i) Периорбитальная сыпь: веко лавандового цвета, периорбитальный отек;
② Признак Готтрона: эритематозная чешуйчатая сыпь на дорсальной поверхности пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов;
(iii) Эритематозная сыпь на коленях, локтях, лодыжках, лице, груди и верхней части тела
Критерии суждения: для подтверждения диагноза ПМ должны быть выполнены все критерии l — 4
Критерии суждения: подтвержденная ПМ должна соответствовать любым 3 из 1-4 критериев; подозреваемая ПМ должна соответствовать любым 2 из 1-4 критериев: подтвержденная ПМ должна соответствовать статье 5 плюс любые 3 из 1-4; предполагаемая ПМ должна соответствовать статье 5 и любым 2 из 1-4; подозреваемая ПМ должна соответствовать статье 5 и любой 1 из 1-4.
Критерии В/Р могут привести к гипердиагностике ПМ, что не позволяет отличить ПМ от других воспалительных миопатий, таких как миозит тела включения (МБВ). Поэтому Европейский центр нервно-мышечных заболеваний и Американская коллаборация по исследованию мышц (ENMC) в 2004 году предложили альтернативный диагностический критерий для классификации IIM, см. таблицу 2. Наиболее существенные различия между этим критерием и критерием В/Р.
(i) классификация ИИМ на пять категорий: ПМ, ДМ, миозит тела включения (МБВ), неспецифический миозит (НСМ) и иммуноопосредованная некротизирующая миопатия (ИМНМ), причем впервые дано четкое определение НСМ и ИМНМ.
② Был предложен более четкий диагноз амиопатического дерматомиозита (АДМ). Следует отметить, однако, что АДМ не является фиксированным и что у некоторых пациентов со временем может развиться типичный ДМ. Кроме того, АДМ может протекать с тяжелым интерстициальным заболеванием легких и пищевода, а также с неопластическими компонентами.
Таблица 2 Диагностические критерии для классификации IIM в соответствии с рекомендациями Международной группы сотрудничества по миопатии
Требования к диагностике
Диагностические критерии
1. Клинические критерии
Содержит следующие критерии.
A. Часто в возрасте >18 лет, неспецифический миозит и ДМ могут возникать в детстве
B, подострые или коварные приступы
C, мышечная слабость: симметричная проксимальная > дистальная. Шейные сгибатели > шейные разгибатели
D. Типичная сыпь при СД: периорбитальная отечная пурпурная сыпь; признак Готтрона. V-образный знак в области шеи, знак шали
Критерии исключения.
A, Клиническое проявление I степени IBM: асимметричная мышечная слабость. Сгибатели запястья/руки слабые или хуже, чем дельтоиды, разгибание колена и/или дорсифлексия лодыжки слабые или хуже, чем сгибание бедра
B. Слабость глазных мышц, идиопатическая дисфония, слабость при разгибании шеи > слабость при сгибании шеи
C. Лекарственная токсическая миопатия, эндокринные нарушения (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гипотиреоз). Амилоидоз. Семейная миотоническая дистрофия или проксимальная моторная нейропатия
2. повышенный уровень CK в сыворотке крови
3. другие лабораторные критерии
A. Перимиографическое обследование
Содержит следующие критерии: (I) повышенная вставочная и спонтанная активность потенциалов фибрилляции, положительных фазовых волн или составных повторяющихся разрядов; (II) морфометрический анализ, показывающий наличие полифазных движений малой продолжительности и малой амплитуды
потенциалы единичного действия (ПЕД);
Критерии исключения: (I) миотонические разряды, свидетельствующие о проксимальной миотонической дистрофии или других проводящих каналопатиях; (II) морфометрический анализ, показывающий большую продолжительность, большую амплитуду полифазных MUAPs; (III) уменьшенный тип MUAPs, набираемых силовыми сокращениями.
B. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
STIR показывает диффузное или пластинчатое усиление сигнала (отек) в мышечной ткани
C, антитела, специфичные для миозита
4. Критерии биопсии мышц
A. Воспалительные клетки (Т-клетки) инкапсулируются и внедряются в некротический мышечный эндотелий
B, CD8+ Т-клетки, инкапсулирующие некротическую мышечную интиму, но инфильтрирующие в некротическую мышечную интиму неопределенно, или значительная молекулярная экспрессия MHC-Ⅰ
C, перифасцикулярная атрофия
Г, Осаждение мембранно-атакующего комплекса (МАК) в мелких сосудах. или снижена плотность капилляров, или при световой микроскопии в эндотелии обнаруживаются тубулярные тельца включений, или экспрессия MHC-Ⅰ в периваскулярных волокнах.
E. Периваскулярная пятка. Инфильтрация воспалительных клеток в миокарде
F. Рассеянные инфильтраты CD8+ Т-клеток в эндотелии, но неясно, инкапсулированы ли они или проникли в миофибры.
G. Массивный некроз миофибрилл заметен, но воспалительные клетки малозаметны или только несколько разбросаны в периваскулярной области, а инфильтрация миофибриллярной мембраны не очевидна.
H, MAC, отложенный в мелких сосудах, или EM, наблюдаемый в капиллярах трубчатых стволов, но неопределенность относительно наличия тубулярных тел включений в эндотелии
I, Возможная презентация IBM: инкрустированные вакуоли, фрагментированные красные волокна, негативное окрашивание цитохром пероксидазой
J, отложение MAC в некротическом миофибриллярном эндотелии и другие признаки иммунопатологии, связанной с миотонической дистрофией
Полимиозит (ПМ)
Подтвержденный диагноз ПМ.
1. все клинические критерии соблюдены. кроме сыпи
2. повышенный уровень CK в сыворотке крови
3. биопсия мышц, включая A, кроме C, D, H, I
Диагностический ПМ (Drobable PM).
1. все клинические критерии соблюдены. За исключением кожной сыпи
2. повышенный уровень CK в сыворотке крови
3. другие лабораторные критерии l, 3
4. критерии биопсии миокарда, включая B, кроме C, D, H, I
Дерматомиозит (ДМ)
Подтвержденный диагноз СД.
1. все клинические критерии соблюдены
2, биопсия мышц, включая C
Предлагаемые ДМ: 1.
1. все клинические критерии соблюдены
2. критерии биопсии мышц включают D или E, или повышенный CK, или 1/3 других лабораторных показателей
Без миопатического дерматомиозита.
1, сыпь, характерная для ДМ: периорбитальная сыпь или отек, знак Готтрона, V-образный знак, знак накидки
2. биопсия кожи, демонстрирующая снижение плотности капилляров. Отложения MAC вдоль дермально-эпидермального соединения, пери-MAC с многочисленными кератинизированными клетками
3. отсутствие объективной мышечной слабости
4. Нормальный CK
5, ЭМГ в норме
6, Если проводится биопсия мышц, то типичных проявлений ДМ не наблюдается
Подозрительный дерматомиозит без дерматита
(Возможный дерматит DM sine).
1. все клинические критерии соблюдены. Кроме сыпи
2. повышенный уровень CK в сыворотке крови
3. l/3 других лабораторных показателей
4. биопсия соответствует критериям C или D
Неспецифический миозит.
1, соответствует всем клиническим критериям, кроме сыпи
2. повышенный уровень CK в сыворотке крови
3, 1/3 других лабораторных критериев
4. биопсия мышц, включая E или F. и исключая все другие проявления
Иммуноопосредованная некротизирующая миопатия.
1. все клинические критерии соблюдены, за исключением сыпи
2. повышенный уровень CK в сыворотке крови
3. 1/3 других лабораторных критериев
4. критерии биопсии мышц, включая G, за исключением всех других проявлений
3.2 Дифференциальный диагноз: Различные заболевания могут вызывать поражения кожи и мышц. Диагностировать ДМ обычно несложно при наличии типичных признаков в виде кожной сыпи и мышечной слабости. Наиболее часто неправильно диагностируемым клиническим состоянием является ПМ, который необходимо дифференцировать от многих типов миопатии: основные типы миопатии, которые необходимо дифференцировать при ПМ, включают: миопатию, связанную с инфекцией, ИБМ, миопатию, связанную с щитовидной железой, метаболическую миопатию, миопатию, связанную с лекарствами, гормональную миопатию, миотоническую дистрофию, эозинофильный миозит и миопатию, связанную с опухолями.
4. Варианты и принципы лечения
ПМ/ДМ — это гетерогенная группа заболеваний. Клинические проявления разнообразны и варьируются от человека к человеку, поэтому план лечения должен быть индивидуальным.
4.1 Глюкокортикоиды
На сегодняшний день глюкокортикостероиды по-прежнему являются препаратами первого выбора для лечения ПМ и ДМ. Однако единого стандарта применения глюкокортикостероидов не существует, и обычной начальной дозой является l,2 мг кг-1 д-1 преднизона (60-100 мг/сут) или эквивалентная доза других глюкокортикостероидов. Симптомы часто начинают улучшаться после 1-2 месяцев приема, после чего начинается постепенное снижение дозы. Снижение дозы гормонов должно быть индивидуальным. Если доза снижается слишком быстро и возникает рецидив, то для контроля заболевания дозу необходимо снова увеличить. Для контроля заболевания необходимо снова увеличить дозу. У пациентов с тяжелой миопатией или с выраженной дисфагией, поражением миокарда или прогрессирующим интерстициальным заболеванием легких может быть добавлена шоковая терапия метилпреднизолоном путем введения 500-1000 мг метилпреднизолона внутривенно ежедневно в течение 3 дней. Пациенты, которые не отвечают на гормональную терапию, должны сначала рассмотреть вопрос о правильности диагноза. Пациенты с правильным диагнозом должны получать дополнительную иммуносупрессивную терапию; кроме того, следует рассмотреть вопрос о том, не было ли первоначальное лечение слишком коротким или слишком быстро сокращено, а также о наличии гормональной миопатии.
4.2 Иммуносупрессивные средства
4.2.1 Метотрексат (MTX): MTX является наиболее часто используемым препаратом второго ряда для лечения ПМ/ДМ. MTX полезен не только для борьбы с воспалением мышц, но и для улучшения кожных симптомов и имеет более быстрое начало действия, чем азатиоприн (AZA). Обычно используемая доза составляет от 7,5 до 20 мг перорально один раз в неделю.
4.2.2 AZA: Доза AZA для лечения ПМ/ДМ составляет от 1 до 2 мг/кг-1/д-1 перорально. AZA имеет медленное начало действия и обычно должен применяться в течение 6 месяцев, прежде чем можно будет судить о значительном терапевтическом эффекте на ПМ/ДМ.
4.2.3 Циклоспорин А (ЦсА): использование ЦсА в лечении ПМ/ДМ постепенно расширяется. CsA используется в основном в рефрактерных случаях, когда лечение MTX или AZA неэффективно. CsA имеет более быстрое начало действия, чем AZA, и обычно используется в дозе 3-5 мг кг-1 д-1. Во время приема препарата следует контролировать артериальное давление и функцию почек и прекратить прием препарата при повышении креатинина сыворотки крови на >30%.
4.2.4 Циклофосфамид (CTX): CTX реже, чем MTX и AZA, используется в лечении миозита и сам по себе неэффективен в борьбе с воспалением мышц, в основном в случаях с интерстициальным заболеванием легких. Применяется в основном при интерстициальных заболеваниях легких. Назначается в дозе 2-2,5 мг/кг-1/д-1 перорально или 0,5-1,0 г/м2 внутривенно ежемесячно, последний вариант используется чаще.
4.2.5 Противомалярийные препараты: эффективны при кожных поражениях СД, но не оказывают существенного влияния на мышечные поражения. Следует отметить, что противомалярийные препараты могут вызывать миопатию, и у пациентов развивается прогрессирующая мышечная слабость, которую легко спутать с прогрессированием миозита. Биопсия мышц может быть полезна для выявления миопатии в это время.
4.3 Внутривенный иммуноглобулин (IVIg)
При рецидивирующих и рефрактерных случаях может быть рассмотрена возможность применения IVIg. Обычная терапевтическая доза составляет 0,4 г кг-1 в день в течение 5 дней в месяц в течение 3-6 месяцев для поддержания эффективности. Для достижения значительных результатов при высыпаниях, рефрактерных к ДМ, можно добавить небольшую дозу IVIg (0,1 г кг-1 д-1 в течение 5 дней в месяц в течение 3 месяцев). В целом IVIg имеет меньше побочных эффектов, но они могут проявляться в виде головной боли, озноба, дискомфорта в груди и т.д. IVIg должен быть противопоказан пациентам с дефицитом иммуноглобулинов.
4.4 Биологические агенты
В последние годы был проведен ряд исследований, в которых лечение рефрактерного ПМ или ДМ моноклональными антителами против фактора некроза опухоли, антителами против В-клеток или антикомплемента С5 может быть эффективным. Однако большинство исследований представляют собой небольшие выборки или отчеты о случаях. Окончательная эффективность ожидает дальнейших исследований на больших выборках.
4.5 Плазмообменная терапия
Некоторые исследования показали, что плазмообменная терапия не оказывает существенного влияния на лечение ПМ/ДМ и может иметь лишь «биохимическое улучшение», т.е. преходящее снижение уровня мышечных ферментов без существенного влияния на общее течение заболевания.
4.6 Комбинация иммуносупрессивных средств
Комбинации двух или более иммуносупрессивных агентов в основном используются в рецидивирующих или рефрактерных случаях ПМ/ДМ, но о них сообщалось только в отдельных случаях, и систематических клинических исследований не проводилось. Сообщалось, что комбинация MTX + CsA эффективна при лечении гормонорезистентной миопатии; CYC + CsA эффективна при лечении интерстициального поражения легких при СД; а комбинация гормон + CsA + IVIg с большей вероятностью поддерживает миопатию в состоянии ремиссии, чем лечение гормон + CsA.