Полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ) — это негнойные воспалительные миопатии скелетных мышц. ПМ подразумевает отсутствие поражения кожи, но если миозит сопровождается кожной сыпью, его называют ДМ. Заболевание может охватывать несколько систем и органов и может быть связано с опухолями. Причина заболевания неизвестна, это аутоиммунное заболевание. Патогенез связан с вирусными инфекциями, иммунными аномалиями, генетикой и опухолями. В миоцитах были выявлены микроскопические РНК-вирусоподобные структуры, а электронная микроскопия также показала наличие тубулярных тел включения, напоминающих нуклеосомы парамиксовируса, в стенках сосудов кожи и мышц и эндотелиальных клетках. Было установлено, что клеточно-опосредованные иммунные реакции играют важную роль в работе мышц. Отложения IgM, IgG и C3 обнаруживаются в кровеносных сосудах костей скелета, с более высокой частотой позитивности, особенно при детской форме дерматомиозита. Феномен злокачественности, связанный с дерматомиозитом, позволяет предположить, что опухоли могут вызывать миозит, возможно, в результате иммунного ответа против общих антигенов мышц и опухоли. ПМ/ДМ не редкость в нашей стране, но частота встречаемости не ясна. Он может возникнуть в любом возрасте и имеет бимодальное начало, с пиком у детей в возрасте от 5 до 14 лет и у взрослых в возрасте от 45 до 60 лет. В 1975 году Бохан и Питер классифицировали ПМ/ДМ на пять категорий: 1) первичный полимиозит; 2) первичный дерматомиозит; 3) ПМ/ДМ в сочетании с опухолями; 4) детский ПМ или ДМ; и 5) ПМ или ДМ с другими заболеваниями соединительной ткани (перекрывающиеся синдромы). В 1982 году Витакер добавил две дополнительные категории к этой классификации, а именно миозит включенных тел и другие (узловой, очаговый и периорбитальный). В 1982 году Witaker добавил к этой классификации две категории, а именно миозит тела включения и другие (узловой, очаговый и периорбитальный миозит; эозинофильный миозит; гранулематозный миозит; пролиферативный миозит). Клинические проявления] У взрослых заболевание протекает коварно, а у детей имеет острое начало. Острая инфекция может быть предшественником или причиной заболевания. Ранними симптомами являются проксимальная мышечная слабость или сыпь, общее недомогание, лихорадка, недомогание и потеря веса. 1. Мышцы Заболевание затрагивает поперечнополосатые мышцы и характеризуется слабостью проксимальных мышц, часто симметричной. У большинства пациентов дистальные мышцы не поражаются. (1) Мышечная слабость: почти у всех пациентов наблюдается мышечная слабость различной степени выраженности. Миастения гравис может возникнуть внезапно и прогрессировать от нескольких недель до нескольких месяцев и более. Клинические проявления связаны с расположением вовлеченных мышц. Слабость мышц плечевого пояса и проксимальных мышц верхней конечности: неспособность поднять верхнюю конечность ровно, вверх, расчесать и завить голову. Слабость мышц тазового пояса и мышц бедра: неспособность или затруднения при подъеме ног, при посадке в машину, подъеме по лестнице, приседании или вставании после приседания. Шейные сгибатели могут быть сильно вовлечены в процесс: трудно поднять голову в ровном положении, голова часто отклонена назад. Слабость мышц гортани вызывает затруднение артикуляции, охриплость и т.д. Вовлечение верхних поперечных мышц глотки и пищевода вызывает затруднение глотания, поперхивание и кашель при питье воды, а также выделение жидкости из ноздрей. Слабая и расширенная перистальтика нижнего отдела пищевода и тонкой кишки вызывает кислотный рефлюкс, эзофагит, дисфагию, растяжение эпигастральной области и нарушения всасывания. Симптомы неотличимы от симптомов прогрессирующего системного склероза. Вовлечение грудных мышц и диафрагмы проявляется поверхностным дыханием, одышкой и острой дыхательной недостаточностью. Суждение о степени мышечной слабости: степень 0: полный паралич; степень 1: мышцы могут слегка сокращаться и не могут производить движения; степень 2: конечности могут двигаться в плоскости, но не могут быть подняты; степень 3: конечности могут быть подняты с кровати (сопротивление геоцентрическому притяжению); степень 4: сопротивление; степень 5: нормальная мышечная сила. (2) Миалгия На ранних стадиях заболевания может наблюдаться отек мышц, боль или давление примерно у 25% пациентов. 2. При СД помимо мышечных симптомов наблюдается поражение кожи. В основном это слегка темная эритема. Очаги поражения кожи слегка выступают из кожи и имеют гладкую или чешуйчатую поверхность. Поражения кожи часто полностью исчезают, но может остаться коричневатая пигментация, атрофия, рубцы или белые пятна. Также может произойти кальцификация кожи, особенно у детей. Генерализованный кальциноз наблюдается, в частности, у пациентов, не получающих лечения или получающих неадекватное лечение. Поражения кожи характеризуются (1) периорбитальным отеком с темной пурпурно-красной сыпью, наблюдаемым у 60-80% пациентов с СД; (2) признаком Готтрона — сыпью, расположенной на разгибательных поверхностях суставов, в основном на локтевых, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, а также на коже колена и внутренней лодыжки, которая проявляется в виде эритематозных бляшек с шелушением, атрофией кожи и гипопигментацией. (3) Диффузная эритематозная сыпь в области «V» на шее и верхней части груди, а также на лбу, щеках, передней части уха, шейном треугольнике, плечах и спине. (4) Васкулит, проявляющийся темно-фиолетовой, сгустковой сыпью у основания и по бокам ногтей, язвами на пальцах, инфарктными очагами по краям ногтей, феноменом Рейно, ретикулярными синяками и многоформной эритемой. В хронических случаях иногда наблюдаются множественные кератотические папулы, пестрая гиперпигментация, расширение капилляров, легкая атрофия кожи и потеря пигмента, называемая сосудистой атрофической гетерохромией DM.(5) У некоторых пациентов наблюдается кератоз и растрескивание кожи на наружной ладонной поверхности обеих рук, с грубой и шелушащейся кожей, похожей на руки квалифицированных рабочих, называемые «квалифицированными» руками. Это особенно характерно для ПМ/ДМ с анти-Jo-1 антителами. Первые два вышеперечисленных поражения характерны для диагноза ДМ. Степень поражения кожи может не совпадать со степенью поражения мышц, а у меньшинства пациентов сыпь появляется раньше, чем мышечная слабость. Около 7% пациентов имеют типичную сыпь, но никогда не имеют мышечной слабости, миопатии или нормального ферментного профиля, что называется «дерматомиозит без миопатии». Артралгия и артрит наблюдаются примерно у 20% пациентов, они асимметричны, часто поражают суставы пальцев и вызывают деформацию сгибания пальцев из-за атрофии мышц кисти, но без остеоартритической деструкции на рентгенограмме. 4. пищеварительный тракт Затрудненное глотание и рефлюкс пищи наблюдаются у 10-30% пациентов, что связано с поражением верхней части пищевода и мышц глотки, а на рентгенограмме видна задержка бария в грушевидной ямке пищевода. 5. Легкие Около 30% пациентов имеют интерстициальные изменения легких. Клинические проявления острой интерстициальной пневмонии и острого интерстициального фиброза включают лихорадку, сухой кашель, одышку, цианоз и мелкие влажные хрипы в легких. На поздней стадии легочного фиброза рентгеновские снимки могут показать. Соты или вихревые тени. У некоторых пациентов наблюдается хроническое течение с коварной клинической картиной и медленным началом прогрессирующей одышки с сухим кашлем. Легочная функция измеряется как рестриктивная вентиляционная дисфункция и диффузионная дисфункция. Быстрое развитие легочного фиброза является важной причиной смерти при этом заболевании. Поражение миокарда наблюдается только у 1/3 пациентов и проявляется воспалительной клеточной инфильтрацией, интерстициальным отеком и дегенерацией, очаговым некрозом, гипертрофией желудочков, нарушениями ритма, застойной сердечной недостаточностью и перикардитом. Около 30% результатов ЭКГ и эхокардиографии являются аномальными, причем наиболее распространенными являются аномалии сегмента ST и Т-волны, за которыми следуют блокада проводимости, фибрилляция предсердий, преждевременные схватки и небольшие или умеренные выпоты в перикарде. Поражение почек встречается редко, но в редких случаях при фульминантном начале может возникнуть миоглобинурия и острая почечная недостаточность вследствие рабдомиолиза. У небольшого числа пациентов с ПМ/ДМ может быть фокальный пролиферативный гломерулонефрит, но у большинства пациентов функция почек нормальная. 8. Отложение кальция Наиболее часто встречается у пациентов с хроническим дерматомиозитом, особенно у детей, когда кальций откладывается в мягких тканях, а если кальций откладывается подкожно, то может наблюдаться известковый выпот из изъязвленной области отложения. Опухоли чаще встречаются при ДМ, чем при ПМ, а миозит может предшествовать злокачественным опухолям примерно на 2 года, появляться одновременно с опухолями или после них. Большинство опухолей — это солидные опухоли, такие как рак легких, рак желудка, рак молочной железы, рак носоглотки и лимфома. Симптомы воспаления мышцы могут улучшиться после удаления опухоли. Около 20% пациентов могут иметь другие заболевания соединительной ткани, такие как системный склероз, системная красная волчанка, сухой синдром, нодозный полиартериит и т.д. Сосуществование ПМ и СД с другими заболеваниями соединительной ткани, отвечающими соответствующим диагностическим критериям, называется перекрывающимся синдромом. 11. ПМ/ДМ у детей ДМ встречается у детей чаще, чем ПМ, примерно в 10-20 раз. Он начинается быстро с отека мышц, выраженной боли, васкулита сетчатки, и часто сопровождается желудочно-кишечными кровотечениями, некрозом слизистой, рвотой кровью или черным стулом, и даже перфорацией, требующей хирургического вмешательства. На поздних стадиях заболевания наблюдаются подкожные и мышечные отложения кальция и атрофия мышц. 12, миозит тела включения Это заболевание обычно наблюдается у мужчин старше 50 лет, с коварным началом. В отличие от ПМ, мышечная слабость и атрофия слабо симметричны, сгибатели пальцев и опущение стопы встречаются часто, а миалгия и мышечное давление — редко. Миоэнзимы в норме и плохо реагируют на гормональную терапию. Патология характеризуется наличием эозинофильных телец включения в цитоплазме и ядре миоцитов, а электронная микроскопия показывает тубулярные и нитевидные тела включения в цитоплазме и ядре. Диагноз ПМ/ДМ не представляет сложности в типичных случаях, но атипичные случаи необходимо дифференцировать от других причин миопатии, таких как болезнь двигательного нейрона, миастения гравис, прогрессирующая миотоническая дистрофия, ревматическая полимиалгия и т.д. Диагностические моменты: 1. ( 2 ) Типичная кожная сыпь и ее распространение. У некоторых пациентов сыпь может появляться только у внутреннего канта глаза и по бокам носа, или может быть типичная сыпь без мышечной слабости. ( 3 ) Лихорадка не является редкостью у пациентов с ПМ/ДМ, особенно если она осложнена поражением легких. 2, вспомогательные тесты (1) Мышечные ферменты в сыворотке крови: у большинства пациентов на определенном этапе течения заболевания может наблюдаться повышенная активность мышечных ферментов, что является одним из важных показателей сыворотки крови для диагностики заболевания. Ферменты включают креатинкиназу (CK), альдолазу (ALD), лактатдегидрогеназу (LDH), аспартатаминотрансферазу (AST) и карбоновую ангидразу III. CK является наиболее чувствительным из вышеупомянутых ферментов миозина. Повышение активности миозина указывает на недавнее повреждение мышц и увеличение проницаемости мембраны миоцитов, поэтому уровень миозина находится в параллели с изменениями при миозите. Его можно использовать в качестве индикатора для диагностики, мониторинга эффективности и оценки прогноза. Миозин часто повышен за несколько недель до клинических проявлений и перестает высвобождаться после прогрессирования миастении. У пациентов с хроническим миозитом и обширной мышечной атрофией уровень миозина может быть нормальным даже в активной фазе. CK имеет три изофермента: CK-MM (в основном из скелетных мышц и в меньшей степени из сердечной мышцы); CK-MB (в основном из сердечной мышцы и редко из скелетной мышцы); и CK-BB (в основном из мозга и гладких мышц). Активность CK-MM составляет 95-98% от общей активности CK. Карбоновая ангидраза III является единственным изоферментом, присутствующим в скелетных мышцах, и повышается при поражении скелетных мышц. Тем не менее, он не является предметом рутинного тестирования. Другие миоферменты, полученные из других тканей и органов, не так полезны в диагностике ПМ и СД, как CK.(2) Измерение миоглобина Миоглобин содержится только в сердечной и скелетной мышцах и может быть повышен в ответ на мышечную травму, воспаление и напряженную физическую нагрузку. Иногда предшествует CK.(3) Аутоантитела ① Антиядерные антитела (ANA): 20%-30% положительные при ПМ/ДМ, не специфичны для диагностики миозита. ②Анти-Jo-1 антитело: маркерное антитело для диагностики ПМ/ДМ, с частотой положительных результатов 25% и до 60% у пациентов с комбинированными интерстициальными поражениями легких. Пациенты с анти-Jo-1 положительным ПМ часто клинически проявляются синдромом антисинтетазных антител: мышечная слабость, лихорадка, интерстициальная пневмония, артрит, признак Рейно, «рука механика». (4) Электромиография Почти у всех пациентов могут наблюдаться ЭМГ-аномалии миогенного характера, т.е. волны фибрилляции, положительные острые волны, провокация введения и высокочастотные разряды во время расслабления мышц; короткие низковольтные полифазные моторные потенциалы низкой длительности во время слабого сокращения и фазы интерференции во время максимального сокращения. (5) Биопсия мышц Возьмите проксимальные мышцы поврежденной конечности, такие как дельтовидная и четырехглавая мышцы, мышцы с давящей болью и умеренной слабостью предпочтительнее отправить на исследование, при этом следует избегать проведения ЭМГ. Миозит часто имеет очаговое распространение, и для улучшения положительных результатов, при необходимости, необходимо взять несколько участков. Патологические изменения в мышцах: ① Инфильтрация воспалительных клеток (в основном лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток) в интерстиции мышечных волокон и вокруг кровеносных сосудов. (ii) Дегенерация и некроз миофибрилл и регенерация, проявляющаяся миофибриллами переменного размера, фиброзным некрозом, регенерированные миофибриллы базофильные, с большими вакуолизированными ядрами и выраженными нуклеолами. (iii) Миофибриллярная атрофия характеризуется наиболее выраженной вокруг миофасцикул. Патологические изменения кожи неспецифичны. 3. Диагностические критерии ПМ и ДМ Диагностические критерии, предложенные Bohan и Peter (1975): (1) симметричная слабость проксимальных мышц с дисфагией или без нее и слабость дыхательных мышц; (2) повышенный уровень ферментов в сыворотке крови, особенно CK; (3) аномальная ЭМГ; (4) аномальная биопсия мышц; (5) характерные поражения кожи. Диагноз ПМ может быть подтвержден наличием (1), (2), (3) и (4) выше; наличие трех из (1)-(4) выше может быть ПМ; наличие только двух — подозрение на ПМ; наличие (5), плюс еще трех или четырех может подтвердить диагноз ДМ; (5), плюс еще двух может быть ДМ; (5), плюс еще одного — подозрение на ДМ. 4. Заболевание необходимо дифференцировать от следующих заболеваний (1) Двигательный нерв Исходное заболевание: миастения гравис, начинающаяся с дистальных отделов конечностей, прогрессирующая атрофия мышц, отсутствие миалгии и нейрогенного повреждения на ЭМГ. (2) Миастения гравис: генерализованная диффузная мышечная слабость с выраженной потерей мышечной силы после постепенной продолжительной или повторяющейся физической нагрузки, нормальные сывороточные мышечные ферменты и биопсия мышц, положительные сывороточные антитела против ацетилхолиновых рецепторов (AchR), неостигминовый тест помогает в диагностике. (3) Миотоническая дистрофия: мышечная слабость, начинающаяся в дистальных отделах конечностей, отсутствие миалгии и генетический семейный анамнез. (4) Ревматическая полимиалгия: возраст начала заболевания часто старше 50 лет. Проявляется болью, слабостью и ригидностью в проксимальных мышцах шеи, лопаточного пояса и тазового пояса, осадок крови может быть повышен, миоферменты, электромиография и биопсия мышц в норме, глюкокортикоидная терапия имеет значительную эффективность. (5) Инфекционная миопатия: миопатия, связанная с вирусными, бактериальными и паразитарными инфекциями, проявляющаяся в виде миалгии и мышечной слабости после инфекции. (6) Миопатия вследствие эндокринных нарушений: например, периодический паралич вследствие гипертиреоза, со слабостью в обеих нижних конечностях, симметричный, с миалгией, усиливающейся при активности, гипокалиемия во время приступов, мышечные симптомы облегчаются приемом добавок калия; миопатия вследствие гипотиреоза, проявляющаяся в основном мышечной слабостью, а также прогрессирующей атрофией мышц, обычно жевательных мышц, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, четырехглавой мышцы и мышц рук, с мышечным сокращением, за которым следуют После сжатия кулака вялость длительная, а расслабление медленное. (7) Метаболическая миопатия: ПМ также следует дифференцировать от таких миопатий, как митохондриальная болезнь, нарушения пуринового обмена, нарушения липидного обмена и нарушения углеводного обмена. (8) Другие: Следует также отличать миопатию от миопатии, вызванной лекарствами, например, миопатия, вызванная длительным приемом гормонов в высоких дозах, с миалгией, начинающейся с нижних конечностей, и нормальными мышечными ферментами; миастения гравис, вызванная длительным приемом пеницилламина; этанол, хлорохин (гидроксихлорохин), кокаин, колхицин и т.д. могут вызвать токсическую миопатию. План и принципы лечения】 1. Общее лечение В острой стадии необходим постельный режим, пассивные упражнения для конечностей, чтобы предотвратить атрофию мышц, соответствующие упражнения после купирования симптомов, высококалорийная, высокобелковая диета и избегание инфекции. 2. Медикаментозное лечение (1) Глюкокортикоиды: препарат выбора при этом заболевании, обычная доза — преднизон 1,5-2 мг/кг/день, принимаемый перорально один раз утром, или в разделенных дозах в тяжелых случаях. Дозу следует снижать, когда мышечная сила значительно восстановится и нормализуется уровень миоэнзимов. Дозу следует снижать медленно (обычно около 1 года) до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут, а затем продолжать применять препарат более 2 лет. Затем доза постепенно снижается в зависимости от симптомов и уровня миозима. Следует отметить, что во время приема гормонов необходимо тщательно следить за инфекцией и при необходимости добавлять антиинфекционные препараты. (2) Иммунодепрессанты: Иммунодепрессанты должны быть незамедлительно добавлены пациентам с рецидивом или тяжелой формой заболевания. Комбинация гормонов и иммунодепрессантов позволяет повысить эффективность, снизить дозировку гормонов и вовремя избежать побочных реакций. (1) Метотрексат (MTX): обычная доза составляет 10-15 мг/неделю, перорально или с 20 мл физраствора, медленно вводимого внутривенно. При отсутствии побочных реакций доза может быть увеличена в зависимости от состояния, но максимальная доза не должна превышать 30 мг/неделю, после стабилизации состояния дозу следует постепенно снижать, и лечение должно продолжаться от нескольких месяцев до более чем одного года. Неблагоприятные эффекты MTX включают повышение уровня ферментов печени, подавление костного мозга, гемоцитопению и стоматит. Во время приема препарата следует регулярно проверять анализы крови и функцию печени и почек. Неблагоприятные эффекты включают подавление костного мозга, гемоцитопению и повышение уровня печеночных ферментов. Анализы крови следует проводить каждые 1-2 недели в начале курса лечения, а затем каждые 1-3 месяца для проведения обычного анализа крови и определения функции печени. Циклофосфамид (CYC): Те, кто не переносит MTX или не удовлетворен им, могут перейти на CYC 50-100 мг/день перорально. В тяжелых случаях можно вводить 0,8-1 г плюс 100 мл физраствора внутривенно. Побочные реакции в основном включают подавление костного мозга, гемоцитопению, геморрагический цистит, токсичность яичников, индукцию злокачественных опухолей и т.д. В период приема препарата следует контролировать показатели крови и функцию печени. 3. пациенты с комбинированными злокачественными опухолями, если опухоль удалена, симптомы миелита могут естественным образом разрешиться. Прогноз】 При ранней диагностике и разумном лечении заболевание может быть удовлетворительно разрешено в течение длительного времени. Это особенно актуально для детей. Взрослые пациенты могут умереть от тяжелой прогрессирующей мышечной слабости, дисфагии, недоедания и дыхательной недостаточности вследствие аспирационной пневмонии или рецидивирующих инфекций легких. Больные полимиозитом, осложненным сердечной или легочной патологией, часто тяжело больны и плохо поддаются лечению. Дети обычно умирают от васкулита кишечника. Прогноз пациентов с миозитом в сочетании со злокачественной опухолью обычно зависит от прогноза злокачественной опухоли.