Таким образом, удается избежать таких распространенных осложнений, как анальное недержание, анальная стриктура и анальная деформация. Однократный процент излечения составляет более 92%, а среднее время заживления — 22 дня [11,13]. Для пациентов с фистулой Крона и СПИД-ассоциированной фистулой для ограничения симптомов и защиты анальной функции можно использовать длительное дренирование и подвешивание. Для закрытия внутреннего отверстия используется ректальный слизистый лоскут/перианальный лоскут. Выдавливание ректального слизистого лоскута является одним из распространенных методов лечения осложненных свищей [14]: После анестезии исследуют ход свища и внутреннее отверстие. Примерно на 0,5 см ниже внутреннего отверстия выкраивается полулунный или трапециевидный язычный слизистый лоскут, который должен включать слизистую, подслизистую и часть циркулярного мышечного слоя, причем основание должно быть в два раза шире вершины, чтобы обеспечить кровоснабжение и отсутствие натяжения. Нижний край слизистого лоскута иссекается, а оставшийся слизистый лоскут оттягивается вниз и прерывистыми швами подшивается к коже анального края, прерывистыми швами восстанавливается внутренний сфинктер. Наружное отверстие было оставлено открытым для дренажа. Uribe et al [15] сообщили о 60 случаях анальной фистулы, пролеченных с помощью пережатия слизистого лоскута прямой кишки с последующим наблюдением 43,8 мес. Частота рецидивов составила 7,1%, 12,5% — легкое анальное недержание и 9% — тяжелое анальное недержание. Вторая процедура не привела к усилению нарушения анальной функции. В исследовании van der Hagen et al [17] частота долгосрочных рецидивов при мастикации слизистого лоскута прямой кишки составила 63%. Основное отличие заключается в том, что перианальный лоскут представляет собой лоскут перианальной кожи, включая подкожный жир и часть внутреннего сфинктера анального канала, и лоскут подтягивается с помощью ненатяжных швов для закрытия внутреннего отверстия. Jun et al [18] пролечили 40 случаев высоких анальных свищей с помощью мастикации перианальным лоскутом, при этом процент выздоровления составил 95%, что совпадает с данными Hossack et al [19], время заживления составило 2-3 недели, анального недержания не было [20]. Циммерман и другие [21] сообщили о 78% излечения при наложении перианального лоскута при анальных свищах, при этом у 30% пациентов наблюдалась анальная гипоспадия. Этот метод подходит для высоких транссфинктерных и супрасфинктерных свищей с внутренними отверстиями у зубчатой линии, а также для переднелатеральных свищей у женщин, с показателем успешности 70%-75% для свищей при болезни Крона с хорошо контролируемым воспалением кишечника, и повторной операцией у пациентов, которые не справляются [22,23]. Hossack et al [19] пришли к выводу, что закрытие внутреннего отверстия перианальным лоскутом значительно повысило качество жизни пациентов и улучшило симптомы анального недержания. Мастикация слизистой оболочки прямой кишки и мастикация промежностным лоскутом при сложных анальных свищах позволяет удалить инфекцию, закрыть внутреннее отверстие без повреждения наружного сфинктера, имеет низкий риск недержания, является минимально инвазивной, позволяет избежать деформации «замок-глаз» и может быть повторена [24]. Ключом к успешной операции является обеспечение кровоснабжения слизистого лоскута или лоскута, а недостаточное кровоснабжение является основной причиной неудач. По сравнению с этими двумя способами, наложение промежностного лоскута имеет больше преимуществ: (1) не вызывает дефектов слизистой, подслизистой или мышечной оболочки прямой кишки, что позволяет избежать образования инфицированного мертвого пространства и повреждения лоскута; (2) хорошая растяжимость, позволяет избежать наложения натяжных швов; (3) более высокий процент успеха и простота операции [25]. 2. Закрытие фибриновым клеем/заглушки анального свища Самым большим преимуществом закрытия фибриновым клеем по сравнению с традиционной хирургической операцией на свище является отсутствие повреждения сфинктера и влияния на анальную функцию. После того, как воспаление свища спадет и грануляции вокруг ремней заполнятся, ремни снимаются, канал царапается, измеряется длина свища, и внутреннее отверстие закрывается рассасывающимися швами 3-0. Тонкую трубку для введения фибринового клея вводят в наружное отверстие на измеренную длину, вводят фибриновый клей, втягивая его во время введения, до закрытия наружного отверстия [14].Sentovich первоначально сообщил о 85% излечения фибринового клея при лечении анальной фистулы [26], но их долгосрочное исследование показало, что процент излечения снизился до 69% [27]. Zmora et al [28] лечили 60 анальных свищей этим методом с последующим наблюдением в течение 6 месяцев, и процент излечения составил 53%, что соответствует показателям излечения 55% и 50%, о которых сообщали Witte et al [29] и de Parades et al [30]. Несмотря на эффективность фибринового клея при лечении анального свища, долгосрочная эффективность со временем снижается до 16% [31,32]. Основными причинами неудачи лечения анальных свищей фибриновым клеем являются отслоение фибринового клея и рецидив свища из-за неполного удаления воспалительной ткани [33]. Анальная фистульная пробка (AFP) — это рассасывающийся биоматериал, извлеченный из подслизистой оболочки тонкой кишки свиньи, схожий по структуре с человеческим внеклеточным матриксом, который стимулирует и действует как строительный каркас, помогающий восстанавливать и реконструировать поврежденную ткань. Метод заключался в следующем [34]: внутренние и внешние отверстия свища, ход протоков и ответвлений осматривались и дренировались в течение 8 недель, чтобы свищ и его ответвления адекватно дренировались и воспаление спало. После анестезии пациента свищ промывали перекисью водорода, выскабливали и иссекали наружное отверстие. АФП вводили через внутреннее отверстие до надежной фиксации, затем АФП прерывисто подшивали к анальному сфинктеру и закрывали внутреннее отверстие. Избыток АФП обрезается вокруг наружного отверстия, и АФП оставляется открытым для дренирования без фиксации к наружному отверстию. Ключом к успешной АФП является эффективный контроль воспаления свища, так как воспалительная ткань может стать барьером для АФП как строительного леса, стимулирующего восстановление и реконструкцию поврежденных тканей, что приводит к неудаче лечения. Шванднер и другие [34] провели лечение 60 транссфинктерных фистул с помощью АФП с 62% процентом восстановления, что соответствует другим отчетам [35], и без риска анального недержания. Джонсон и другие [36] сравнили эффективность АФП с эффективностью фибринового клея и показали, что АФП имеет высокий процент излечения. Из 25 случаев осложненных анальных свищей 10 были в группе фибринового клея и 15 — в группе АФП, а срок наблюдения составил 13,8 недель. Процент излечения составил 20% в группе фибринового клея и 86,7% в группе АФП. Однако последние исследования показали, что долгосрочный процент излечения АФП колеблется от 15% до 40% [37-39]. Стоимость АФП высока, и ее эффективность необходимо изучить в долгосрочной перспективе, а также необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, способствуют ли послеоперационные диетические факторы неудаче лечения [40]. Перевязка межсфинктерного свищевого хода (LIFT) была впервые предложена Rojanasakul в Таиланде [41] и отличается от метода, описанного Matos et al [42]. Метод Матоса включает иссечение свища между сфинктерами, ушивание отверстия внутреннего анального сфинктера, иссечение свища и восстановление свища. По сравнению с традиционной фистулотомией или рассечением и подвешиванием, при LIFT не происходит рассечения анального сфинктера, и послеоперационная функция ануса не нарушается. Метод заключается в следующем. Перед операцией пациента подготавливают вместе с кишечником и после анестезии укладывают в лежачее положение. Свищ выделяется между мышцами сфинктера, свищ рассекается швами с каждой стороны около мышц внутреннего и наружного сфинктера, свищ многократно проверяется перекисью водорода до полного лигирования. Фистула от отрезанного конца до наружного отверстия была соскоблена шпателем, а наружное отверстие оставлено открытым для дренажа. После операции назначается противовоспалительное лечение антибиотиками, такими как ципрофлоксацин и метронидазол, и пациенту необходимо быстро очищать рану после дефекации [43]. Основная причина, по которой анальные свищи не заживают спонтанно, заключается в том, что фекальные остатки попадают в свищ из внутреннего отверстия и вызывают инфекцию. LIFT основан на закрытии внутреннего отверстия и удалении инфицированных анальных желез и в основном показан для транссфинктерных и супрасфинктерных свищей и может быть распространен почти на все свищи, но не для пациентов с ранними, неполными свищами [43]. Rojanasakul и другие [41] пролечили 18 транссфинктерных свищей с помощью LIFT с частотой излечения 94,4% и средним временем заживления 4 недели без анального недержания, но они были оптимистичны в отношении долгосрочных рецидивов. Shanwani et al [44] сообщили о 45 случаях сложных анальных свищей, пролеченных с помощью LIFT, с частотой излечения 82,2% без анального недержания и частотой рецидивов 17,7% через 3-8 месяцев после операции. Aboulian et al [46] недавно сообщили о 25 случаях транссфинктерных фистул, пролеченных с помощью LIFT, с 68% процентом излечения и отсутствием анального недержания; в одном из восьми неудачных случаев LIFT был проведен повторно. Результаты исследования показали, что LIFT имеет значительные преимущества перед другими хирургическими методами лечения сложных анальных свищей [41,44-46]: (1) полное сохранение анального сфинктера; (2) уменьшение повреждения тканей и времени заживления; (3) небольшая инвазия; (4) простая операция и низкая стоимость; (5) отсутствие препятствий для вторичного хирургического лечения после рецидива. Как новый метод, долгосрочная клиническая эффективность и послеоперационная функция анального сфинктера требуют дальнейшего изучения. 4. Заключение Риск анального недержания вследствие дренажных лигатур низок, но частота рецидивов высока, а жировая клетчатка отсутствует. Риск анального недержания вследствие использования ректальных слизистых лоскутов, перианальных лоскутов, фибринового клея и АФП для анального свища низкий, но частота рецидивов относительно высокая, а техника работы оператора требовательна. LIFT является хорошим решением этих проблем, но его долгосрочная клиническая эффективность еще не изучена. Ни один метод не может вылечить сложный анальный свищ, поэтому необходим комплексный подход для лечения свища или уменьшения симптомов при сохранении функции анального сфинктера, чтобы достичь наилучших результатов в устранении сложного анального свища и сохранении анальной функции.