Полимиозит и дерматомиозит PM/DM — это аутоиммунные воспалительные миопатии, группа заболеваний соединительной ткани с хроническим, неопухолевым воспалительным поражением поперечнополосатой мускулатуры или с характерными изменениями кожи. Основными клиническими проявлениями являются симметричная мышечная слабость конечностей, повышение уровня мышечных ферментов в сыворотке крови при лабораторных исследованиях, особенно креатинкиназы, миогенное повреждение при электромиографии и гистопатология, свидетельствующая о различной степени воспаления и некроза мышц.
I. Эпидемиология
Полимиозит и дерматомиозит являются глобальными заболеваниями, уровень заболеваемости которыми варьируется от 0,5 до 8 случаев на 100 000 человек. Полимиозит и дерматомиозит могут возникнуть в любом возрасте и примерно в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.
II. Этиология
Этиология заболевания до сих пор неизвестна, но в настоящее время считается, что это группа аутоиммунных заболеваний, индуцированных иммуноопосредованными, инфекционными и неинфекционными факторами окружающей среды у определенных генетически восприимчивых лиц.
1. генетические факторы: было установлено, что HLA-BDR3, DR6 и DRW52 чаще встречаются у пациентов с полимиозитом, чем в контрольной популяции, поэтому восприимчивость пациентов может быть основана на HLA, при этом поражения миозитом возникают у восприимчивых людей в ответ на определенные факторы.
2. инфекционные факторы: полимиозит/дерматомиозит может быть хроническим воспалительным процессом, возникающим в результате аутоиммунной реакции, вызванной после некоторых вирусных инфекций. В число вовлеченных вирусов входят вирус гриппа, коксакивирус, полиовирус и ретровирусы. Кроме того, некоторые бактериальные и паразитарные инфекции также связаны с развитием миозита.
Иммунологические факторы: аутоантитела, включая антинуклеарные, анти-Jo-1, анти-RNP и анти-PM-Scl антитела, могут быть обнаружены в сыворотке крови большинства пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом. Кроме того, в стенках сосудов мышц и кожи пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом наблюдаются отложения иммуноглобулинов и комплемента, что позволяет предположить участие иммунных факторов в развитии полимиозита/дерматомиозита.
Патогенез
Полимиозит/дерматомиозит вызывается сочетанием генетических и экологических факторов, которые приводят к изменению антигенной природы поперечнополосатой мышечной ткани или нарушениям в собственной иммунной функции организма, что приводит к повреждению мышечной ткани. В развитии заболевания играют роль как нарушения клеточного, так и гуморального иммунитета:.
1. аномальный клеточный иммунитет: в биопсии мышц пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом наблюдаются инфильтраты воспалительных клеток, в основном лимфоцитов и макрофагов. При полимиозите большое количество Т-лимфоцитов и макрофагов наблюдается в миоцитах и субэндотелии; при дерматомиозите большое количество В-лимфоцитов инфильтрирует подкожные сосуды. Вышеизложенное свидетельствует о том, что клеточный иммунитет играет важную роль в этом заболевании.
2. нарушения в гуморальном иммунитете: в сыворотке крови пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом присутствуют различные аутоантитела, в сыворотке крови пациентов повышены иммуноглобулины, а в эндомизии и фасциях можно увидеть отложения иммуноглобулинов. Эти явления позволяют предположить, что гуморальный иммунитет также играет важную роль в этом заболевании.
Патология
Основными патологическими изменениями при полимиозите/дерматомиозите являются инфильтрация Т- и В-лимфоцитами, неравномерная толщина мышечных волокон, дегенерация и/или некроз очагово распределенных мышечных волокон, перерождение миоцитов, фиброз и атрофия мышц. Кожные поражения представляют собой преимущественно периваскулярное воспаление с инфильтрацией воспалительными клетками как в коже, так и в подкожной клетчатке. Ранними патологическими изменениями при классическом миозите являются набухание мышечных волокон, потеря поперечных линий, гиалинизация саркоплазмы, усиленное зарождение клеток мембраны миофибрилл и инфильтрация воспалительных клеток (лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток). На поздних стадиях заболевания происходит отслоение и разрушение мышечных волокон, которые в свою очередь становятся стекловидными, зернистыми или вакуолизированными, некротическими, либо структура мышцы полностью исчезает и замещается фиброзной тканью. Наиболее яркой патологической особенностью мышц при дерматомиозите является инфильтрация воспалительных клеток, включая лимфоциты, вокруг кровеносных сосудов между мышечными пучками, а также повреждение и атрофия мышечных волокон, сосредоточенных вокруг пучков, что можно увидеть на поперечном срезе мышцы как значительное уменьшение диаметра мышечных волокон по краю пучков.
V. Клинические проявления
Заболевание имеет коварное начало и в основном развивается медленно, с системными проявлениями в виде умеренной или низкой температуры, недомогания, вялости и потери веса.
1. миозит: миопатия является одним из наиболее важных клинических проявлений заболевания. у типичных пациентов наблюдается симметричная мышечная слабость, которая постепенно усиливается в проксимальных мышцах верхних и нижних конечностей.
2. Поражения кожи: Поражения кожи могут появляться до, после или одновременно с поражением мышц, и поражение кожи часто является первым симптомом у пациентов с дерматомиозитом. Кожные высыпания включают.
(1) Признак Готтрона: проявляется в виде пурпурной папулы с уплощенной верхней поверхностью и некоторым шелушением на разгибательной стороне пястно-фаланговых, проксимальных фаланговых и локтевых суставов, со временем развивается атрофия кожи и гипопигментация.
(2) Erythema militans: темная пурпурно-красная отечная сыпь, появляющаяся на верхних веках и вокруг орбит с обеих сторон, характерная сыпь дерматомиозита.
(3) Кожный гетерохроматоз: диффузная темно-фиолетовая макулярная сыпь, появляющаяся на открытых участках, таких как задняя поверхность плеч, передняя часть шеи и V-зона передней части груди. На коже может наблюдаться локальная атрофия с расширением капилляров, гиперпигментация или гипопигментация.
(4) Руки механика: кожа на боковых и пальмарных поверхностях рук пациента выглядит кератотической, потрескавшейся и десквамированной, что напоминает руки, подвергшиеся длительной работе с маслом.
(5) Кальцификация: у нескольких пациентов могут быть подкожные кальцифицированные пятна или кальцифицированные бляшки на плечах, локтях, бедрах, коленях и позвоночнике, а на коже кальцифицированной поверхности могут появляться язвы и синусы.
(6) Другие: у пациентов с дерматомиозитом также может развиться дегенерация ногтей, изъязвление кончиков пальцев и феномен Рейно.
У некоторых пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом может развиться артралгия или артрит, причем чаще всего в процесс вовлекаются проксимальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговые суставы и суставы запястья.
4. Легочные изменения: Легочные поражения у пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом в основном проявляются в виде интерстициальных поражений легких, аспирационной пневмонии и плеврита. У пациентов может наблюдаться кашель, мокрота и одышка.
5. Изменения в сердечно-сосудистой системе: у некоторых пациентов может наблюдаться учащенное сердцебиение, дискомфорт в прекордиальной области и одышка. На ЭКГ и эхокардиограмме можно увидеть изменения ST-T, аритмии, пролапс митрального клапана и перикардиальный выпот.
6. Изменения пищеварения: У пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом может наблюдаться дисфагия и пищеводный рефлюкс из-за поражения мышц пищевода и глотки, а у некоторых пациентов могут развиться пептические язвы.
7. Почечные изменения: болезнь редко поражает почки. В единичных случаях может возникнуть очаговый пролиферативный гломерулонефрит, но у большинства пациентов функция почек нормальная.
8. другое: у 10-30% пациентов развиваются злокачественные опухоли, такие как рак желудка, рак легких и рак молочной железы. Кроме того, миозит может значительно ослабнуть после удаления опухоли.
VI. Лабораторные тесты и вспомогательные обследования.
1.Лабораторные исследования.
(1) Мышечные ферменты в сыворотке крови: профиль мышечных ферментов в сыворотке крови является наиболее часто используемым тестом при этом заболевании, который прост и надежен, включая креатинкиназу (CK), лактатдегидрогеназу (LDH), аланин-аминотрансферазу (ALT) и аспартат-аминотрансферазу (AST) и т.д. Уровень активности мышечных ферментов связан с тяжестью заболевания и может быть использован в качестве основы для диагностики заболевания и оценки эффективности лечения. Креатинкиназа является наиболее чувствительным из этих ферментов.
(2) Аутоантитела: около 20-30% пациентов с этим заболеванием положительны на антинуклеарные антитела, причем наиболее распространенным является пятнистый тип. В последние годы была выявлена группа антител, специфичных для миозита, включая 1) антитела против аминил тРНК синтетазы (антитела анти-Jo-1, EJ, PL-12, PL-7): среди них антитела анти-Jo-1 являются специфичными для миозита, с частотой положительных результатов около 20-50%. Анти-Jo-1 антитела специфичны для миозита, частота положительных результатов составляет от 20 до 50%. Эти антитела проявляются при интерстициальном фиброзе легких, часто сопровождаются такими симптомами, как полиартрит, феномен Рейно и рука механика, и называются антисинтетазным синдромом или анти-Jo-1 синдромом. 2) Анти-SRP (signal-recognitionparticle) антитела: SRP — это рибонуклеопротеиновый комплекс. Антитело анти-SRP является аутоантителом против цитоплазматического белка, но антиген отличается. Пациенты с положительными анти-SRP антителами чаще всего мужчины и характеризуются острым началом, тяжелым миозитом, тяжелым повреждением миокарда, плохой реакцией на глюкокортикоиды и плохим прогнозом. Хотя это антитело более специфично для полимиозита, частота позитивности низкая (4%). 3) Анти-Mi-2 антитело: Это специфичное антитело для дерматомиозита, с частотой позитивности около 21%. У 95% людей с положительным результатом на это антитело можно увидеть сыпь, но интерстициальные поражения легких встречаются редко, и прогноз лучше.
2. Электромиография.
Это один из инструментов диагностики заболевания. 90% случаев полимиозита/дерматомиозита показывают изменения миогенного повреждения на электромиографии
Примерно у 2/3 пациентов наблюдаются патологические изменения, характерные для миозита, в то время как у другой 1/3 пациентов при биопсии мышц обнаруживаются атипичные изменения или даже нормальные. Основными патологическими изменениями при полимиозите/дерматомиозите являются воспалительная клеточная инфильтрация, дегенерация и/или некроз миофибрилл, регенерация миоцитов, фиброз и миастения. Кожные поражения в основном представляют собой периваскулярное воспаление с воспалительными клеточными инфильтратами как в коже, так и в подкожной клетчатке. Кроме того, изменения в мышцах часто носят очаговый характер, а неравномерная толщина мышечных волокон является еще одной патологической особенностью заболевания.
VII. Диагностика
Полимиозит/дерматомиозит до сих пор диагностируется с использованием диагностических критериев, предложенных Боханом и Питером в 1975 году. Они следующие.
1. симметричная, прогрессирующая слабость проксимальных мышц.
2. биопсия мышцы показывает некротические, регенеративные и воспалительные изменения в мышце, которые могут сопровождаться атрофией мышечной фасции.
3. повышенный уровень мышечных ферментов в сыворотке крови.
4. Электромиография показывает следующие миогенные повреждения
5. изменения кожи: включая признак Готтрона, пурпурную эритему, сыпь на открытых участках и т.д.
Диагноз полимиозита может быть подтвержден наличием от 1 до 4 признаков.
VIII. Дифференциальный диагноз
Типичный пациент с полимиозитом/дерматомиозитом имеет признаки симметричной слабости проксимальных мышц, повышенные мышечные ферменты, электромиографию, указывающую на миогенное повреждение, и биопсию мышц, поэтому диагноз не вызывает затруднений.
Заболевания, которые необходимо дифференцировать от полимиозита/дерматомиозита.
1. ревматическая полимиалгия.
Ревматическая полимиалгия в основном встречается у пожилых людей старше 50 лет, проявляется в виде боли в проксимальных группах мышц, таких как лопаточный пояс и тазовый пояс, или в области туловища, и может сопровождаться утренней скованностью и болью в суставах. Лабораторные анализы могут показать быстрое оседание крови и повышенный уровень С-реактивного белка. В отличие от полимиозита/дерматомиозита, мышечный ферментный профиль и электромиография пациента в норме, а биопсия мышц показывает нормальные мышечные волокна.
2. Системная красная волчанка.
SLE встречается в основном у молодых женщин и характеризуется лихорадкой, сыпью, артритом и нарушением функции почек. Лабораторные тесты могут показать различные аутоантитела, особенно анти-Sm антитела и анти-dsDNA антитела, которые важны для диагностики. Сыпь при СКВ обычно представляет собой симметричную, бабочкообразную эритему на лице, которая заметно отличается от сыпи при дерматомиозите. Кроме того, профиль мышечных ферментов, электромиография и биопсия мышц у пациентов с SLE в большинстве случаев не имеют значительных отклонений.
3. Миастения гравис.
Миастения гравис — это хроническое заболевание, вызванное нарушением передачи сигнала в нервно-мышечном соединении. В основном оно характеризуется сильной усталостью пораженных скелетных мышц, усугубляющейся при активности и частично восстанавливающейся после отдыха, и эффективно лечится антихолинэстеразными препаратами. Чаще всего заболевание связано с поражением экстраокулярных мышц, что проявляется птозом, диплопией и косоглазием. Серологическое обследование выявляет повышенное содержание антител к ацетилхолиновым рецепторам, в то время как миоэнзиматический профиль, электромиография и биопсия мышц не имеют существенных отклонений.
4. другие: гипокалиемия, гипомагниемия, гипертиреоз, некоторые бактериальные и вирусные инфекции, токсические реакции на некоторые лекарства также могут вызывать симптомы, похожие на миозит.
IX. Лечение
1. общее лечение: во время активной фазы заболевания пациенты должны отдыхать в постели, а в период восстановления можно заниматься соответствующей деятельностью, но следует избегать чрезмерного переутомления.
2.Медицина
X. Прогноз
При правильном применении глюкокортикоидов и иммунодепрессантов прогноз полимиозита/дерматомиозита значительно улучшился, 5-летняя выживаемость составляет более 80%. Наиболее распространенными причинами смерти при этом заболевании являются поражение сердечно-легочной системы и вторичные инфекции.