Полимиозит и дерматомиозит PM/DM — это аутоиммунные воспалительные миопатии, группа заболеваний соединительной ткани с хроническим, неопухолевым воспалительным поражением поперечнополосатой мускулатуры или с характерными изменениями кожи. Основными клиническими проявлениями являются симметричная мышечная слабость конечностей, повышенный уровень миокиназы в сыворотке крови при лабораторных исследованиях, особенно креатинкиназы, миогенное повреждение при электромиографии и гистопатология, свидетельствующая о различной степени воспаления и некроза мышц.
[Эпидемиология].
Полимиозит и дерматомиозит являются глобальными заболеваниями, уровень заболеваемости которых варьируется и, как правило, составляет от 0,5 до 8 случаев на 100 000 человек. Полимиозит и дерматомиозит могут возникнуть в любом возрасте и примерно в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.
[Этиология].
Этиология заболевания до сих пор неизвестна, но в настоящее время считается, что это группа аутоиммунных заболеваний, индуцированных иммуноопосредованными, инфекционными и неинфекционными факторами окружающей среды у определенных генетически восприимчивых лиц.
(i) Генетические факторы: было установлено, что HLA-BDR3, DR6 и DRW52 чаще встречаются у пациентов с полимиозитом, чем в контрольной популяции, поэтому восприимчивость пациентов может быть основана на HLA, при этом поражения миозитом возникают у восприимчивых людей в ответ на определенные факторы.
(ii) Инфекционные факторы: полимиозит/дерматомиозит может быть хроническим воспалительным процессом, возникающим в результате аутоиммунной реакции, вызванной после заражения определенными вирусами. В число вовлеченных вирусов входят вирус гриппа, коксакивирус, полиовирус и ретровирусы. Кроме того, некоторые бактериальные и паразитарные инфекции также связаны с развитием миозита.
(iii) Иммунологические факторы: аутоантитела, включая антинуклеарные, анти-Jo-1, анти-RNP и анти-PM-Scl антитела, могут быть обнаружены в сыворотке крови большинства пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом. Кроме того, в стенках сосудов мышц и кожи пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом наблюдаются отложения иммуноглобулинов и комплемента, что позволяет предположить участие иммунных факторов в развитии полимиозита/дерматомиозита.
[Патогенез].
Полимиозит/дерматомиозит вызывается сочетанием генетических и экологических факторов, которые приводят к изменению антигенных свойств поперечнополосатой мышечной ткани или нарушениям в собственной иммунной функции организма, что приводит к повреждению мышечной ткани. В развитии заболевания играют роль как нарушения клеточного, так и гуморального иммунитета.
(i) Нарушения в клеточном иммунитете: в биопсии мышц пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом наблюдаются инфильтраты воспалительных клеток, в основном лимфоцитов и макрофагов. При полимиозите большое количество Т-лимфоцитов и макрофагов наблюдается в миоцитах и субэндотелии; при дерматомиозите большое количество В-лимфоцитов инфильтрирует подкожные сосуды. Это говорит о том, что клеточный иммунитет играет важную роль в развитии заболевания.
(ii) Нарушения в гуморальном иммунитете: в сыворотке крови пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом присутствуют различные аутоантитела, а в сыворотке крови пациентов повышены иммуноглобулины. Эти явления позволяют предположить, что гуморальный иммунитет также играет важную роль в этом заболевании.
[Патология].
Основными патологическими изменениями при полимиозите/дерматомиозите являются инфильтрация Т- и В-лимфоцитами, неравномерная толщина мышечных волокон, дегенерация и/или некроз очагово распределенных мышечных волокон, перерождение миоцитов, фиброз и атрофия мышц. Кожные поражения представляют собой преимущественно периваскулярное воспаление с инфильтрацией воспалительными клетками как в коже, так и в подкожной клетчатке. Ранними патологическими изменениями при классическом миозите являются набухание мышечных волокон, потеря поперечных линий, гиалинизация саркоплазмы, усиленное зарождение клеток мембраны миофибрилл и инфильтрация воспалительных клеток (лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток). На поздних стадиях заболевания происходит отслоение и разрушение мышечных волокон, которые в свою очередь становятся стекловидными, зернистыми или вакуолизированными, некротическими, либо структура мышцы полностью исчезает и замещается фиброзной тканью. Наиболее яркой патологической особенностью мышц у пациентов с дерматомиозитом является инфильтрация воспалительных клеток, включая лимфоциты, вокруг кровеносных сосудов между мышечными пучками, а также повреждение и атрофия мышечных волокон, сосредоточенных вокруг пучков, с заметным уменьшением диаметра мышечных волокон по краю пучков в поперечном сечении.
[клиническая презентация].
Заболевание коварно и в основном развивается медленно. Системные проявления включают умеренную или низкую лихорадку, недомогание, вялость и потерю веса.
(i) Миозит: Миопатия является одним из важных клинических проявлений заболевания. У типичных пациентов наблюдается прогрессивно нарастающая мышечная слабость в проксимальных мышцах верхних и нижних конечностей в симметричной манере. Мышечная слабость в основном начинается с тазового пояса и групп мышц нижних конечностей, например, трудности при ходьбе по лестнице, трудности при вставании после приседания, медленная походка и неустойчивость при покачивании. При поражении верхних конечностей наблюдается потеря силы захвата, трудности с поднятием рук и трудности с расчесыванием волос. Если в процесс вовлечены шейные мышцы, пациент не может поднять голову с подушки в положении лежа, а в тяжелых случаях не может перевернуться, и голова не удерживается в вертикальном положении в положении сидя или стоя. Если в процесс вовлечены мышцы глотки и пищевода, пациент может испытывать охриплость, невнятную речь и затрудненное глотание. Измерение мышечной силы помогает определить степень и масштаб повреждения мышц и может быть важным клиническим показателем прогрессирования заболевания и эффективности лечения. Мышечная сила обычно классифицируется на 6 уровней. Уровень 0: полный паралич; уровень 1: сокращение мышц возможно, но не может произвести движение; уровень 2: конечность может двигаться в плоскости, но не может быть поднята под действием силы тяжести; уровень 3: конечность может быть поднята вне плоскости, но не может сопротивляться; уровень 4: конечность может сопротивляться, но сила мышц слабая; уровень 5: нормальная сила мышц.
(ii) Кожные поражения: Кожные поражения могут появляться до, после или одновременно с мышечными поражениями, и кожные поражения часто являются первым симптомом у пациентов с дерматомиозитом. Сыпь включает: 1. Признак Готтрона: пурпурно-красная макулопапулезная сыпь, появляющаяся на разгибательной стороне пястно-фаланговых, проксимальных фаланг и локтевых суставов, уплощенная на верхней поверхности и частично чешуйчатая, со временем происходит атрофия и гипопигментация кожи. 2. Erythema militans: темная пурпурно-красная отечная сыпь, появляющаяся на верхних веках и вокруг орбит с обеих сторон, характерная сыпь дерматомиозита. 3. Кожный гетерохроматоз: сыпь на задней поверхности плеч, передней части шеи и V-образной области передней части груди. Кожа может быть локально атрофичной с расширением капилляров, гиперпигментацией или гипопигментацией. 4. Руки механика: Кожа на боковых и пальмарных поверхностях рук кератотическая, потрескавшаяся и шелушащаяся, напоминает руки человека, который долгое время работал с маслом. 5. Кальцификация: У небольшого числа пациентов могут быть подкожные кальцифицированные пятна или кальцифицированные бляшки на плечах, локтях, бедрах, коленях и позвоночнике. На коже кальцифицированной поверхности могут появляться язвы и синусы.6. Другое: У пациентов с дерматомиозитом также могут развиваться дегенерация ногтей, язвы на кончиках пальцев и феномен Рейно.
（ У некоторых пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом может развиться артралгия или артрит, причем чаще всего в процесс вовлекаются проксимальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговые суставы и суставы запястья.
(iv) Легочные изменения: У пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом наблюдаются интерстициальные поражения легких, аспирационная пневмония и плеврит. У пациентов может наблюдаться кашель, мокрота и одышка.
(v) Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: у некоторых пациентов может наблюдаться учащенное сердцебиение, дискомфорт в прекордиальной области и одышка. На ЭКГ и эхокардиограмме могут наблюдаться изменения ST-T, аритмии, пролапс митрального клапана и перикардиальный выпот.
(vi) Изменения пищеварения: У пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом может наблюдаться дисфагия и пищеводный рефлюкс из-за поражения мышц пищевода и глотки, а у некоторых пациентов могут развиться пептические язвы.
(vii) Почечные изменения: Почки при этом заболевании вовлекаются редко. В единичных случаях может возникать очаговый пролиферативный гломерулонефрит, но у большинства пациентов функция почек нормальная.
(viii) Прочее: у 10-30% пациентов развиваются злокачественные опухоли, такие как рак желудка, легких и молочной железы. Кроме того, миозит может значительно ослабнуть после удаления опухоли.
[Лабораторные анализы и вспомогательные исследования].
(i) Лабораторные исследования
1
Мышечные ферменты в сыворотке крови: профиль мышечных ферментов в сыворотке крови является наиболее часто используемым тестом при этом заболевании, который является простым и надежным, включая креатинкиназу (CK), лактатдегидрогеназу (LDH), аланин-аминотрансферазу (ALT) и аспартат-аминотрансферазу (AST). Креатинкиназа является наиболее чувствительным из этих ферментов.
2
Аутоантитела: Около 20-30% пациентов с этим заболеванием положительны на антинуклеарные антитела, причем наиболее распространенным является пятнистый тип. В последние годы была выявлена группа антител, специфичных для миозита, включая 1) антитела против аминил тРНК синтетазы (антитела анти-Jo-1, EJ, PL-12, PL-7): из них антитела анти-Jo-1 специфичны для миозита, с показателем позитивности около 20-50%. Эти положительные антитела подчеркиваются интерстициальным фиброзом легких, часто сопровождаются такими симптомами, как полиартрит, феномен Рейно и рука механика, и называются синдромом анти-синтетазы или синдромом анти-Jo-1. 2) Анти-SRP (сигнал-распознавание
Антитела анти-SRP такие же, как антитела анти-синтетазы, но антигены разные. Пациенты с положительными анти-SRP антителами чаще встречаются у мужчин и характеризуются острым началом миокардита, тяжелым повреждением миокарда, плохой реакцией на глюкокортикоиды и плохим прогнозом. Хотя это антитело более специфично для полимиозита, частота позитивности низкая (4%).3) Анти-Mi-2 антитело: Это специфическое антитело для дерматомиозита, с частотой позитивности около 21%. 95% людей с положительным результатом на это антитело могут видеть кожную сыпь, но интерстициальные поражения легких встречаются редко, и прогноз лучше.
(ii) Электромиография: Это один из диагностических инструментов заболевания. 90% полимиозитов/дерматомиозитов показывают изменения миогенного повреждения на ЭМГ, характеризующиеся 1) низкоамплитудными, короткими полифазными волнами; 2) усиленной инсерционной (электродной) провокацией, проявляющейся положительными острыми волнами, спонтанными волнами фибрилляции; 3) спонтанными, дезорганизованными, высокочастотными разрядами.
(iii) Биопсия кожи и мышц: примерно у 2/3 пациентов обнаруживаются патологические изменения, характерные для миозита, у остальных 1/3 — атипичные изменения или даже нормальные биопсии мышц. Основными патологическими изменениями при полимиозите/дерматомиозите являются воспалительная клеточная инфильтрация, дегенерация и/или некроз миофибрилл, регенерация миоцитов, фиброз и миастения; характерными изменениями являются инфильтрация Т- и В-лимфоцитами. Кожные поражения в основном представляют собой периваскулярное воспаление с инфильтрацией воспалительными клетками как в коже, так и в подкожной клетчатке. Кроме того, изменения в мышцах часто носят очаговый характер, а неравномерная толщина мышечных волокон является еще одной патологической особенностью заболевания.
[Диагностика].
Полимиозит/дерматомиозит до сих пор диагностируется с использованием диагностических критериев, предложенных Боханом и Питером в 1975 году. Они следующие.
1. симметричная, прогрессирующая слабость проксимальных мышц.
2. биопсия мышцы показывает некротические, регенеративные и воспалительные изменения в мышце, которые могут сопровождаться атрофией мышечной фасции.
3. повышенный уровень мышечных ферментов в сыворотке крови.
4. Электромиография показывает следующие миогенные повреждения: 1) низкоамплитудные, короткие по продолжительности, полифазные волны потенциалов двигательных единиц; 2) повышенная фибрилляция, положительные острые волны и вставочная активность; 3) спонтанные высокочастотные разряды.
5. Изменения кожи: включают признак Готтрона, положительную пурпурную эритему и сыпь на открытых участках.
Диагноз полимиозита может быть подтвержден при наличии от 1 до 4 признаков, а диагноз дерматомиозита может быть поставлен при наличии 3 из 1-4 признаков и сыпи.
[Дифференциальный диагноз].
У типичного пациента с полимиозитом/дерматомиозитом имеются признаки симметричной слабости проксимальных мышц, повышенные мышечные ферменты, ЭМГ, указывающая на миогенное повреждение, и биопсия мышц, поэтому диагноз не вызывает затруднений, но пациентов с нетипичными симптомами необходимо дифференцировать от других заболеваний.
Заболевания, которые необходимо дифференцировать от полимиозита/дерматомиозита.
(i) Ревматическая полимиалгия.
Ревматическая полимиалгия чаще всего встречается у пожилых людей старше 50 лет и в основном характеризуется болью в проксимальных группах мышц, таких как лопаточный и тазовый пояса или в области туловища, и может сопровождаться утренней скованностью и болью в суставах. Лабораторные анализы могут показать быстрое оседание крови и повышенный уровень С-реактивного белка. В отличие от полимиозита/дерматомиозита, мышечный ферментный профиль и электромиография пациента в норме, а биопсия мышц показывает нормальные мышечные волокна.
(ii) Системная красная волчанка.
SLE чаще всего встречается у молодых женщин и характеризуется лихорадкой, сыпью, артритом и нарушением функции почек. Лабораторные анализы могут показать различные аутоантитела, особенно анти-Sm антитела и анти-dsDNA антитела, которые важны для диагностики. Сыпь при СКВ обычно представляет собой симметричную эритему в форме бабочки на лице, которая заметно отличается от сыпи при дерматомиозите. Кроме того, мышечный ферментный профиль, электромиография и биопсия мышц у пациентов с SLE в большинстве случаев не вызывают замечаний.
(iii) Миастения гравис.
Миастения гравис — это хроническое заболевание, вызванное нарушением передачи сигнала в нервно-мышечном соединении. В основном оно характеризуется сильной усталостью пораженных скелетных мышц, усиливающейся при активности и частично восстанавливающейся после отдыха, и эффективно лечится антихолинэстеразными препаратами. Чаще всего заболевание связано с поражением экстраокулярных мышц, что проявляется птозом, диплопией и косоглазием. Серологическое обследование выявляет повышенное содержание антител к ацетилхолиновым рецепторам, в то время как миоэнзиматический профиль, электромиография и биопсия мышц не имеют существенных отклонений.
(iv) Другие: Гипокалиемия, гипомагниемия, гипертиреоз, некоторые бактериальные и вирусные инфекции и токсические реакции на некоторые лекарства также могут вызывать симптомы, подобные миозиту.
[Лечение].
(i) Общее лечение: Во время активной фазы заболевания пациенты должны отдыхать в постели, а в период восстановления можно заниматься соответствующей деятельностью, но следует избегать чрезмерного переутомления.
(ii) лечение наркомании.
1 Глюкокортикоиды: Глюкокортикоиды являются препаратами выбора для лечения полимиозита/дерматомиозита, чаще всего используется преднизон. Начальная доза преднизона составляет 1~1,5 мг/кг/день, которая может быть постепенно снижена в зависимости от улучшения состояния больного и улучшения профиля мышечных ферментов. преднизон следует снижать медленно, обычно не более 10 мг в месяц. кроме того, продолжительность лечения должна быть длительной, часто более 1 года. Иммунодепрессанты следует добавлять в тяжелых случаях или у тех, кто плохо реагирует на глюкокортикоидную терапию.
2 Иммунодепрессанты: терапия иммунодепрессантами может быть рассмотрена, когда: (1) глюкокортикоидная терапия не дает положительного ответа; (2) имеются противопоказания к гормонам; (3) глюкокортикоидная терапия эффективна, но возникают серьезные побочные эффекты или возникает рецидив после снижения дозы препарата. Комбинация иммунодепрессантов и глюкокортикоидов может обеспечить быстрое облегчение клинических симптомов, уменьшить количество используемых гормонов и снизить количество осложнений. Обычно применяемые иммуносупрессивные средства включают метотрексат, циклофосфамид и азатиоприн.
3 Другие методы лечения: Некоторых пациентов лечили противомалярийными препаратами, циклоспорином А, иммуноглобулином внутривенным шоком, плазмообменом и т.д., все они достигли определенной эффективности.
[Прогноз].
При правильном применении глюкокортикоидов и иммуносупрессивных средств прогноз полимиозита/дерматомиозита значительно улучшился, 5-летняя выживаемость составляет более 80%. Наиболее распространенными причинами смерти при этом заболевании являются поражение сердечно-легочной системы и вторичные инфекции.