Шишки на шее встречаются относительно часто, и в целом их можно разделить на три основные категории: воспалительные поражения, врожденные нарушения и опухоли. В свою очередь, опухоли — это преимущественно метастазы в лимфатические узлы, которые могут возникать при злокачественных опухолях головы и шеи, а также груди, брюшной полости, гинекологии и конечностей. Поэтому правильная диагностика образований шеи имеет большое клиническое значение.
Воспалительные поражения шеи
I. Атопические инфекции
Туберкулезный шейный лимфаденит
Это заболевание редко встречается в развитых странах Европы и США, но все еще распространено в Азии, Африке и Китае. Первичная инфекция возникает в пожилом возрасте, в основном у молодых людей, и вызывается микобактериями туберкулеза человеческого типа, попадающими в шейные лимфатические узлы непосредственно или через кровоток, хотя менее 5% пациентов имеют сопутствующий легочный туберкулез.
Большинство пациентов имеют давнюю историю заболевания и приходят к врачу с образованием на шее. Образование может выглядеть как холодный абсцесс и может иметь кожные спайки. Типичное туберкулезное поражение шеи представляет собой узел в виде бусинки на одной стороне шеи, разного размера и активности или с плохо очерченными границами из-за слияния или спайки с окружающими тканями воспаления; такие симптомы, как лихорадка и ночная потливость, могут не проявляться, а рентгеновские снимки грудной клетки могут быть непримечательными.
Лечение: После установления диагноза необходимо регулярное, адекватное и полноценное лечение противотуберкулезными препаратами. Курс лечения должен быть более длительным, чем при туберкулезе, целесообразнее от 1,5 до 2 лет. Если пораженные лимфатические узлы большие или многочисленные, может быть рассмотрена терапевтическая шейная лимфатическая диссекция, или иссечение шейных лимфатических узлов.
Эффективные противотуберкулезные препараты следует давать сразу после биопсии и операции на шейном лимфатическом узле, а время удаления раны следует продлить на 3-6 дней, чтобы избежать длительного выпота из раны и образования свища.
II. Неспецифические инфекции
(i) острый и хронический лимфаденит
В основном вторичные гнойные инфекции полости рта, ротоглотки и парафаринкса. Острое воспаление имеет быстрое начало, проявляющееся покраснением, опуханием, воспалением и болью шейных лимфатических узлов, у некоторых пациентов может наблюдаться лихорадка, повышение лейкоцитов и даже образование абсцесса на шее; хроническое воспаление имеет более длительное течение, при этом увеличенные лимфатические узлы проявляются в виде безболезненных шишек на шее, которые медленно увеличиваются.
Лечение: Острый лимфаденит необходимо лечить эффективными антибактериальными препаратами и, при необходимости, разрезом и дренированием гнойника. Хронический лимфаденит можно отслеживать и наблюдать после удаления первичного поражения.
(ii) Цервикальная интерстициальная инфекция
Чаще всего возникают в ретрофарингеальном, парафарингеальном и подчелюстном пространствах, вторично при инфекции верхних дыхательных путей, тонзиллите и базилярном целлюлите. Симптомами являются локализованная боль и отек, может наблюдаться значительный отек и повышение температуры в мягких тканях шеи. Инфекции стрептококка соломенной зелени и кишечной палочки часто встречаются у людей с заболеваниями, вызванными одонтогенными инфекциями.
Лечение: Активное лечение эффективными антибиотиками и, при необходимости, местное иссечение и дренирование гноя.
(iii) Инфекционный мононуклеоз
Считается, что он вызывается вирусной инфекцией и передается контактным путем. Симптомы включают боль в горле, увеличенные миндалины, увеличенные и твердые шейные лимфатические узлы, легкую желтуху и асептический менингит. Диагноз ставится по результатам адсорбционных тестов при наличии более 10% мононуклеарных клеток в мазках крови.
Лечение: Заболевание самоограничивается и обычно не требует лечения антибиотиками.
Врожденные образования на шее
I. Киста подъязычной кости щитовидной железы
Наиболее распространенная киста средней линии шеи, это заболевание можно обнаружить от слепого отверстия языка до выемки на ножке грудины.
Клиническая картина: 90% кист у детей в возрасте от 4 месяцев до 7 лет расположены по средней линии и безболезненны, перемещаются вверх и вниз при вытягивании языка и глотании. Кисты, расположенные на поверхности корня языка, следует дифференцировать от щитовидной железы корня языка; кисты, расположенные в нижней части шеи, следует дифференцировать от опухолей щитовидной железы.
Лечение; хирургическое иссечение. Главное, что киста должна быть удалена хирургическим путем вместе со средней частью подъязычной кости, иначе в дальнейшем возможен рецидив.
Кисты жаберной щели
Считается, что кисты жаберной щели образуются в эмбриональный период, когда аномально развиваются 1-3 жаберные дуги. Припухлость обнаруживается в верхнем шейном отделе и на передней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 70% кистозных образований и 30% солидных. Примерно у 20% из них наблюдается периодическая отечность, поскольку лимфоидная ткань стенки кисты сообщается с лимфой глотки, при инфицировании верхних дыхательных путей киста также инфицируется и увеличивается в размерах, после стихания воспаления киста может вернуться к своему первоначальному размеру.
Лечение: хирургическое иссечение. При хирургическом вмешательстве следует избегать оставления стенки кисты, чтобы предотвратить местный рецидив после операции.
Лимфангиолейома
Лимфангиолейома возникает из примитивной бурсы эмбрионального периода. Отделившаяся часть лимфоидной ткани теряет контакт с нормальной лимфатической системой, но сохраняет свой первоначальный потенциал к быстрому разрастанию.
Патология может быть широко классифицирована как
1. Простая лимфангиолейома: состоит из тонкостенных лимфатических капилляров с неравномерным просветом, содержащих лимфатическую жидкость.
2. губчатая лимфангиолейомиолипома: состоит из расширенных лимфатических пространств с люминальными пространствами разного размера, содержащими лимфатическую жидкость.
3. кистозная лимфангиэктазия: состоит из кистозных лакун разного размера, которые не связаны друг с другом и содержат лимфатическую жидкость.
Лимфангиолейома чаще всего встречается у младенцев и детей младшего возраста вскоре после рождения, но редко у взрослых, без существенной разницы в заболеваемости между полами. Наиболее распространенные места локализации — околоушная область, задний шейный треугольник, надключичная область, а также щеки, корень языка и дно полости рта, и обычно растут медленно. Образования неравномерно приподняты, мягкие, кистозные на ощупь, с плохо очерченными границами, но без спаек с кожей, без боли при надавливании и с положительным тестом на трансиллюминацию. Большие лимфангиэктазии могут сдавливать трахею и вызывать хрипы, или вовлекать рот или глотку и вызывать нарушения глотания и речи.
Лечение: Хирургическое иссечение является основным методом. Склеротерапия, как правило, считается нецелесообразной. Этому есть две причины: 1) опухоль прилегает к крупным кровеносным сосудам и нервам; 2) склерозирующее вещество утолщает ткань стенки кисты и спайки, что впоследствии увеличит трудности хирургического иссечения. В последние годы в Китае появились сообщения о том, что внутриопухолевое введение Пинъянмицина обладает определенной эффективностью при лимфангиолейомиоме шейки матки.
Радиотерапия может дать определенный эффект, но не должна применяться у молодых пациентов. Рецидивы в течение 1 года после лечения составляют около 10-15%. Частота рецидивов выше при губчатой лимфангиолейоме, чем при кистозной лимфангиолейоме.
Гемангиома
Гемангиомы — это врожденные заболевания, которые развиваются из остатков мезодермальной ткани в эмбриональном периоде. Эндотелиоподобный зародыш проникает в соседние ткани и после канализации соединяется с оставшимися сосудами, образуя гемангиому. Гемангиомы головы и шеи составляют более 50% всех гемангиом и являются наиболее частым местом их развития.
Их можно разделить на четыре клинические категории
1. Капиллярные гемангиомы обычно встречаются на шее. Опухоль состоит из капилляров, ограничена кожей или подкожно, может слегка выступать над поверхностью кожи, дольчатая, имеет четкие границы, ярко-красного или фиолетового цвета, может быть сжата, но редко белеет при сжатии.
2. Кавернозная гемангиома является наиболее распространенной и состоит из вен. Опухоль расположена под кожей, багрово-синюшная, с нечеткими границами, мягкая, при сдавливании белеет, при опущении головы припухает.
3. гемангиома трапециевидной мышцы состоит из артерий и вен и чаще всего встречается на волосистой части головы и ушной раковине у взрослых. Кожа на поверхности опухоли багрово-красная, температура высокая, может быть выраженная пульсация или шум. Местные ткани часто выглядят гиперпластическими и гипертрофированными, также может быть артериальное кровотечение.
4. Микрососудистая гемангиома, также известная как винное пятно, состоит из вен. Опухоль имеет диффузно-пятнистый характер и обычно располагается на голове и шее. Опухоль ярко-красного или пурпурно-красного цвета, равна поверхности кожи, с четкими границами, при надавливании может становиться белесоватой.
Большинство гемангиом инвазируют поверхностные ткани, но если они вторглись в более глубокие ткани, будут соответствующие признаки сдавления, такие как дисфагия, обструкция дыхательных путей, рвота кровью и двигательные сенсорные нарушения в верхних конечностях.
Для обследования показана пункция опухоли. Диагноз может быть подтвержден путем забора крови.
Лечение: Существуют различные методы лечения гемангиомы, каждый из которых эффективен в зависимости от состояния опухоли.
1. Криотерапия. Он подходит для поверхностных гемангиом и не оставляет рубцов.
2. Склеротерапия. Склеротерапия — это введение склерозирующего вещества в кровеносный сосуд с целью вызвать эмболию. Недавно появились сообщения об использовании пиниамицина в качестве склерозирующего вещества в Китае. Если опухоль большая, склеротерапия может быть проведена несколько раз и в нескольких точках, 3~5 точек каждый раз, с введением 0,5~1 мл препарата в каждое место, один раз в неделю, многократно, чтобы избежать побочных эффектов, вызванных чрезмерным количеством препарата.
3.Радиотерапия. Поверхностную капиллярную гемангиому можно лечить с помощью рентгеновской поверхностной лучевой терапии и 32P-перевязки. Лучевая терапия должна применяться с осторожностью у младенцев и детей младшего возраста во избежание нарушений развития.
4. Хирургическое лечение. Более крупные гемангиомы могут быть удалены хирургическим путем поэтапно. Особое внимание следует уделять контролю кровотечения во время операции. Послеоперационные остаточные поражения можно лечить облучением или другими методами.
5.Медицина. В последние годы появились сообщения о применении шоковой терапии высокими дозами кортикостероидов для лечения капиллярной гемангиомы у младенцев и детей, которая обладает определенной эффективностью в отношении капиллярной гемангиомы. Как правило, не следует использовать преднизон 2 мг/кг массы тела, а общая суточная доза не должна превышать 20 мг. один раз в день, каждые 3~8 недель в качестве курса лечения, постепенно снижая дозу, а затем прекращая.
Опухоль
Опухоли неврогенного происхождения
Нейрогенные опухоли включают опухоли нервной оболочки и нейрофибромы, а также хеморецепторные опухоли, первые две из которых происходят из шванновских клеток, а вторая — из параганглиальных клеток.
I. Опухоли нервных оболочек и нейрофибромы
Опухоли оболочки нерва происходят из шванновских клеток оболочки нерва, а нейрофибромы также происходят из шванновских клеток, но клетки имеют веретенообразную форму и некоторые фибробластические компоненты. Опухоли нервных оболочек являются периневральными и в большинстве случаев представляют собой изолированные образования; нейрофибромы обычно не периневральные и могут быть кожными или подкожными образованиями. Эти два типа опухолей в шее чаще всего встречаются в боковой шейной области, чаще всего в блуждающем нерве, но также в глоссофарингеальном нерве, гипоглоссальном нерве, шейном сплетении и плечевом сплетении.
Клинически они проявляются в виде медленно растущих боковых шейных веретенообразных образований, которые безболезненны. При сдавливании шейного ганглия может наблюдаться синдром Хорнера. Опухоли шейного сплетения и плечевого сплетения могут проявляться лучевой болью при пальпации, а также ощущением электрического удара и онемения. Опухоли, происходящие из блуждающего нерва, могут проявляться кашлем и изменением сердечного ритма при пальпации. Опухоль можно перемещать из стороны в сторону, но не вверх и вниз. При более глубоких опухолях следует провести компьютерную томографию, чтобы понять взаимосвязь между опухолью и кровеносными сосудами шеи.
Нейрофибромы становятся злокачественными в 10%-15% случаев и проявляются в виде быстрого роста, боли и аномальных ощущений. Метастазы в регионарные лимфатические узлы обычно не образуются, но метастазы могут попасть в легкие через кровоток.
Лечение: Операция по удалению опухоли. Если нервные волокна окружают опухоль, при хирургическом вмешательстве следует попытаться сохранить компонент нервных волокон и удалить опухоль неповрежденной вдоль оболочки.
Химиосенсорная опухоль
Хеморецепторные опухоли происходят из параганглиев и включают хеморецепторные опухоли в теле сонной артерии и яремной венозной луковице. Опухоль в основном располагается у бифуркации общей сонной артерии, плотно прилежит к стенке артерии, имеет шаровидную форму и однородную, коричневато-серую поверхность среза.
Клиническая картина: Безболезненное образование на шее ниже угла нижней челюсти, на передней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с анамнезом до 5-10 лет и медленным ростом. При больших размерах опухоли могут появиться симптомы сдавления: тошнота, рвота и охриплость из-за сдавления блуждающего нерва; синдром Горнера из-за сдавления шейного симпатического нерва; гемиглоссальная атрофия из-за сдавления гипоглоссального нерва; опущение мягкого неба, дисфагия и потеря вкусовых ощущений в задней 1/3 языка из-за сдавления языкоглоточного нерва.
При подозрении на эту опухоль следует провести каротидную ангиографию и, если есть возможность, трехмерную визуализацию с помощью КТ.
1. отношение между опухолью и сонной артерией.
2. кровоток в опухоли
3. степень распространения опухоли.
4. наличие или отсутствие перекрестной циркуляции и т.д.
Лечение: Аневризмы тела сонной артерии обычно не лечат. Если предполагается, что опухоль не может быть иссечена, достаточно только диагностической биопсии. Поскольку опухоль плотно прилегает к общей сонной артерии, процедура требует разрыва общей сонной артерии. Послеоперационные осложнения многочисленны и серьезны, смертность составляет от 15% до 58%.
Показаниями, требующими проведения лечебной операции, являются
1. быстрый рост опухоли, клиническое подозрение на злокачественность и предполагаемая резектабельность.
2. Гистологическое исследование подтверждает, что это злокачественная опухоль.
3, пациент находится в хорошем физическом состоянии, а опухоль имеет небольшие размеры.
4. Опухоль распространяется на глотку и нёбо и влияет на глотание, речь и дыхание пациента.
Злокачественная лимфома
Злокачественная лимфома — это первичная злокачественная опухоль лимфатической системы, системное заболевание, которое может быть обнаружено в голове и шее, чаще всего в лимфатических узлах шеи, включая болезнь Ходжкина HD, неходжкинскую лимфому NHL.
Клинические проявления
1. местные симптомы. Одиночные или множественные увеличенные лимфатические узлы на шее, которые могут быть дольчатыми или слитыми, средней консистенции, частично подвижные и без боли при надавливании; отек миндалин и носоглотки, вызывающий дисфагию и нарушения дыхания; увеличенные лимфатические узлы средостения могут сопровождаться синдромом сдавления верхней полой вены; увеличенные печень и селезенка, увеличенные лимфатические узлы брюшной полости, вызывающие сдавление и обструкцию желудочно-кишечного тракта и другие симптомы.
2. Системные симптомы. Часто присутствуют слабость, низкая температура, ночная потливость, анемия, истощение и т.д., среди которых потеря веса, лихорадка, потливость и т.д. называются системными симптомами «В» злокачественной лимфомы.
Диагноз
Если возможно, один увеличенный лимфатический узел следует удалить целиком и провести диагностические исследования в плане патологической гистологии и иммуногистохимии.
Лечение
Важно видеть как местные проявления, так и системную злокачественную опухоль, а также сочетать местное и системное лечение для достижения полной ремиссии при первом лечении.
1. Химиотерапия. Системное лечение может сочетаться с программами MOPP, CHOP, COP и другими.
2. Радиотерапия. Местное лечение, направленное на региональные лимфатические узлы с помощью радиотерапии.
Метастатический рак лимфатических узлов шеи
Клинические проявления метастатического рака лимфатических узлов шеи
Лимфатические узлы на шее многочисленны и получают лимфу от головы, шеи, груди и брюшной полости. Большинство раковых опухолей головы и шеи рано или поздно следуют по лимфатическим путям и метастазируют в лимфатические узлы шеи, а перед распространением остаются в барьере, образованном лимфатическими узлами шеи, от нескольких месяцев до нескольких лет.
Семьдесят пять процентов метастатического рака шеи приходится на рак головы и шеи. Приблизительно 2-9% имеют неизвестный первичный очаг рака и называются оккультными раками.
Метастатический рак шейных лимфатических узлов имеет следующие проявления.
1. лимфатические узлы увеличены и имеют среднюю или твердую консистенцию. На ранней стадии они могут быть подвижными, но на поздней стадии они увеличиваются, фиксируются и сливаются, вторгаются в соседние органы и кожу, образуя даже изъязвленные опухоли кожи.
2. большинство метастазов в шее располагаются в зоне лимфатического дренажа первичного очагового органа. Например, большинство метастатических очагов рака носоглотки находятся в глубоких верхних шейных лимфатических узлах, а рак гортани метастазирует в глубокие средние шейные лимфатические узлы.
3. Лимфатические узлы без покраснения, тепла и боли при надавливании чаще всего обнаруживаются пациентами случайно.
Оккультная опухоль
Это распространенное клиническое состояние, при котором увеличенные лимфатические узлы обнаруживаются в шее и патологоанатомически подтверждаются как метастатический рак, но клинических проявлений первичной карциномы нет.
Примерно в 1/3 случаев первичный очаг можно обнаружить при тщательном осмотре. Наиболее распространенными очагами являются: носоглотка, миндалины, корень языка, щитовидная железа, верхние и нижние голосовые складки, дно полости рта, нёбо, пириформная ямка, бронхи, пищевод, молочная железа и желудок.
Со временем, при тщательном наблюдении, около 1/3 первичных поражений могут быть обнаружены вновь. Эти первичные поражения часто возникают в области головы и шеи, с тем же пристрастием, как описано выше. Относительная заболеваемость, согласно расчетам, составляет 25% в ротоглотке и носоглотке, 18% в щитовидной железе, 8% в гортаноглотке, 10% в других областях головы и шеи, 21% в легких и 11% в желудочно-кишечном тракте. Некоторые из них могут оставаться скрытыми до 7 лет.
В остальных 1/3 случаев оккультного рака первичный очаг не обнаруживается до смерти пациента и может быть найден только при вскрытии.
Первичные очаги можно искать на основании расположения метастатических лимфатических узлов на шее и их патологического гистологического типа. Поскольку существует определенная закономерность метастазирования в шейные лимфатические узлы при опухолях головы и шеи, на основании этого можно сделать вывод о расположении первичного очага. Например, для метастатических лимфатических узлов в глубоких верхних отделах шеи патологией является низкодифференцированная сквамозная карцинома. Левый надключичный метастатический лимфатический узел с типом патологии аденокарцинома, затем, вероятно, от первичной карциномы пищеварительной и дыхательной систем
V. Лечение
Радиотерапия
Лучевая терапия в первую очередь выбирается на метастазы из шеи гипофракционированной сквамозной карциномы в дозе 40-60Гр, предпочтительно вместе с первичными очагами, такими как миндалины, носоглотка и
Хирургия
При метастатической сквамозной карциноме шеи рекомендуется радикальная диссекция шейных лимфатических узлов или комбинированная радикальная операция с первичным очагом.
Если опухоль инвазировала внутреннюю сонную артерию или общую сонную артерию, в качестве варианта может рассматриваться атерэктомия общей сонной артерии, но оперативная смертность высока, по данным литературы, она составляет 50%, поэтому этот метод лечения пока не используется.
Опухоли околоушной железы
Опухоли нижнего полюса околоушной железы могут выступать в шею, чаще всего в виде смешанных опухолей околоушной железы.
Опухоли щитовидной железы
Образование, расположенное над верхней грудинной ямкой, около средней линии шеи. Обычно это одиночный узел, безболезненный и перемещающийся вверх и вниз при глотании.
Липома
Липомы шеи — доброкачественные опухоли, одиночные или множественные, чаще встречаются у женщин среднего возраста.
Клинически он проявляется как безболезненное образование в подкожной клетчатке шеи, мягкое по консистенции, с псевдофлюктуирующей чувствительностью и низкой подвижностью. Если опухоль растет диффузно, она может затруднять движение шеи и даже влиять на дыхание.
Лечение: Хирургическое иссечение и лечение с хорошим прогнозом.