Стадирование рака молочной железы и варианты хирургического лечения Рак молочной железы — это заболевание, которое серьезно влияет на продолжительность и качество жизни женщин, и его распространенность растет с каждым годом. Заболеваемость раком молочной железы в Китае в последние годы также быстро растет, что делает профилактику и лечение рака молочной железы первостепенной задачей. Хирургическое лечение рака молочной железы занимает важное место, и ниже приводится обзор вариантов хирургического лечения различных стадий рака молочной железы. Радикальная, расширенная и модифицированная радикальная операция была впервые проведена Холстедом в 1894 году и включала удаление молочной железы, большой и малой грудных мышц и очищение подмышечных лимфатических узлов. Теория Холстеда заключалась в том, что опухолевые клетки регулярно метастазируют из молочной железы в лимфатические узлы, поэтому радикальная операция на молочной железе была первым выбором хирургического лечения рака молочной железы в то время, и ее доминирование сохранялось в течение 75 лет, и хирургия груди вступила в фазу максимально переносимого лечения. В дальнейшем, несмотря на продолжающиеся исследования в области адъювантного лечения рака молочной железы, тенденция к расширенному хирургическому лечению сохранялась. В 1952 году Кэри и Кирлин впервые сообщили о расширенной радикальной операции при раке молочной железы, при которой в дополнение к радикальной операции проводилось удаление внутренних лимфатических узлов молочной железы. Развитие теории Фишера имело решающее значение для развития хирургии молочной железы. Фишер утверждал, что рак молочной железы является системным заболеванием, что метастазирование опухолевых клеток не является упорядоченным, что распространение кровотока играет очень важную роль в процессе метастазирования опухоли и что изменения в местно-региональном лечении в меньшей степени влияют на выживаемость. в 1963 году Аучинклосс на основе радикальной хирургии Большая и малая грудные мышцы были сохранены, и это модифицированная радикальная операция при раке груди, которая используется и по сей день. Удаление большой и малой грудных мышц оказывает большее влияние на качество жизни пациента, а увеличение объема операции не приводит к значительному улучшению выживаемости. Однако некоторым из этих пациентов можно провести предоперационное лечение неоадъювантной химиотерапией для уменьшения размеров опухоли и впоследствии выполнить модифицированную радикальную операцию, что также обеспечивает высокую выживаемость. Для пациентов с менее обширной инвазией в грудную мышцу можно удалить только пораженный мышечный пучок и провести дополнительную радиотерапию грудной стенки после операции в качестве альтернативы радикальной операции. Внутренние грудные лимфатические узлы являются наиболее распространенным местом дренирования экстрааксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы, однако рецидивы во внутренних грудных лимфатических узлах встречаются редко, и большинство авторов не рекомендуют ни иссечение внутренних грудных лимфатических узлов, ни радиотерапию в качестве рутинного лечения. Роместаинг сообщил, что не было статистической разницы в общей выживаемости между пациентами, получавшими и не получавшими лучевую терапию внутренних грудных лимфатических узлов. Поэтому применение расширенной радикальной операции, включающей иссечение лимфатических узлов во внутренней области молочной железы, еще более ограничено. Модифицированная радикальная операция показана подавляющему большинству пациенток с раком молочной железы, опухоли которых не затрагивают грудную мышцу. Поскольку эта процедура проста в освоении, травма для пациента остается в пределах допустимого, и она соответствует национальным условиям в Китае, в настоящее время она является более популярной процедурой в Китае. Однако модифицированная радикальная операция уже не соответствует направлению развития хирургии молочной железы за рубежом и постепенно заменяется операцией по сохранению молочной железы и биопсией подмышечных сентинельных лимфатических узлов. С широким распространением маммографии для скрининга рака молочной железы выявляется все больше ранних стадий рака молочной железы, а с развитием теории Фишера и радиотерапии появилась объективная основа для консервативного лечения молочной железы. Как важный компонент лечения, сохраняющего грудь, операция по сохранению груди стала стандартной процедурой хирургического лечения рака молочной железы. Консервативное лечение груди обычно подходит для пациенток с I и II клинической стадией рака молочной железы с максимальным диаметром опухоли не более 3 см, с достаточным объемом груди и способностью сохранить косметические результаты после операции. Пациентки с предшествующей радиотерапией на пораженную молочную железу или грудную стенку, беременные пациентки, пациентки с диффузными злокачественными кальцификатами на маммограмме, пациентки с обширными поражениями, когда отрицательные границы не могут быть достигнуты путем увеличения одного разреза, пациентки с положительными границами после увеличения опухоли и отрицательные границы не могут быть гарантированы после повторного иссечения, пациентки с активным заболеванием соединительной ткани, пациентки с опухолями более 5 см в диаметре (но рекомендуется, чтобы это измерялось как доля молочной железы). Операция по сохранению молочной железы противопоказана тем, у кого диаметр опухоли 3-5 см и есть желание сохранить грудь, а также тем, у кого опухоль больше 5 см и опухоль, уменьшившаяся до менее 3 см после неоадъювантной химиотерапии. Доказано, что молодые пациентки в возрасте до 35 лет подвержены относительно высокому риску рецидива и повторного возникновения рака молочной железы, поэтому при выборе консервативной операции на молочной железе хирург должен полностью информировать пациентку о возможных рисках. Края при консервативной хирургии молочной железы имеют решающее значение. Большинство североамериканских радиологов считают достаточным отрицательный край (опухоль не выходит за пределы окрашенной поверхности резецированного образца), в то время как хирурги и европейские радиологи предпочитают расстояние между краями 2-5 мм. Если по краю обнаружен инвазивный компонент, повышается риск рецидива в ипсилатеральной молочной железе, и пациентке следует провести повторное обследование на предмет увеличения. Большее краевое расстояние, необходимое для внутрипротоковой карциномы, может отражать тенденцию внутрипротоковой карциномы к прерывистому распространению. Наличие лобулярной карциномы на краю не является показанием для повторного расширения. Наиболее важным преимуществом неоадъювантной химиотерапии является то, что она позволяет пациенткам с изначально большими опухолями, требующими мастэктомии, перейти к консервативной хирургии молочной железы. Исследование NSABP B18 показало, что после 4 циклов неоадъювантной химиотерапии 36% пациенток достигли полной клинической ремиссии и на 8% чаще подвергались операции по сохранению молочной железы; через 9 лет наблюдения частота ипсилатеральных рецидивов молочной железы была немного выше у тех, кто подвергся операции по сохранению молочной железы после неоадъювантной химиотерапии, чем у тех, кто подвергся мастэктомии. Однако разница не была статистически значимой. Поэтому консервативная операция на молочной железе после неоадъювантной химиотерапии также является разумным вариантом лечения. Однако соответствующие критерии отбора для проведения консервативной операции на молочной железе после неоадъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы являются ключом к снижению ипсилатерального рецидива молочной железы, и общепринято, что консервативная операция на молочной железе после неоадъювантной также должна следовать этим критериям. 3. кожесохраняющая мастэктомия, мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса и операция по реконструкции молочной железы Поскольку кожесохраняющая операция доступна не всем больным раком молочной железы, в течение значительного периода времени большинство пациенток, которым не подходило кожесохраняющее лечение, подвергались обычной мастэктомии. С расширением применения онкопластических методов в хирургическом лечении рака молочной железы появились мастэктомия с щадящей кожей (SSM) и мастэктомия с щадящим комплексом сосков и ареол (NSM). SSM может привести к значительному улучшению косметического результата после немедленной реконструкции молочной железы, а данные показывают, что мастэктомия с щадящей кожей не увеличивает риск местного рецидива по сравнению с обычной мастэктомией. риск. Некоторые исследования показали, что, хотя доля инвазии опухоли в сосково-ареолярный комплекс низка и местный рецидив все же возникает у небольшой части пациенток при краткосрочном наблюдении, данных о долгосрочном наблюдении не хватает; в то же время отмечается высокая частота некроза сосково-ареолярного комплекса после сохранения сосково-ареолярного комплекса и отсутствие хороших исследований, сообщающих данные о качестве жизни, такие как ощущение соска и удовлетворенность внешним видом груди, поэтому данную процедуру следует проводить с осторожностью. Показаниями к SSM и NSM являются обширная карцинома DIN 1, 2 и 3 степени, мультифокальная, мультицентрическая карцинома без радиотерапии молочной железы в анамнезе, а показания к NSM должны также включать отсутствие клинического поражения соска и отрицательную интраоперационную криопатологию постареолярной ткани. злокачественные кальцификаты, исходящие из сосково-ареолярного комплекса, и положительные края сосково-ареолярного комплекса. В зависимости от сроков реконструкции, реконструкцию груди можно разделить на реконструкцию I этапа и реконструкцию II этапа. Реконструкция груди I этапа может быть выполнена одновременно с SSM и NSM. Сроки реконструкции груди зависят от многих факторов, и оптимальные сроки можно определить только при полном учете преимуществ и недостатков обеих реконструктивных процедур, а также многочисленных факторов самой пациентки. В зависимости от материала, используемого для реконструкции, реконструкцию груди можно разделить на реконструкцию аутологичными тканями и реконструкцию имплантами. Имплантаты могут быть установлены либо под большой грудной мышцей, либо в подкожно-жировой клетчатке. Обычно используются такие имплантаты, как солевые капсулы, силиконовые имплантаты и гибриды солевых капсул с силиконовыми оболочками. Наиболее часто используемые аутологичные тканевые лоскуты включают расширенный лоскут мышцы latissimus dorsi, лоскут поперечной прямой мышцы живота (TRAM), свободный лоскут поперечной прямой мышцы живота (F-TRAM), свободный TRAM с сохраненными мышечными пучками (MS-FTRAM), лоскут перфоратора сосудов нижней брюшной стенки (DIEP) и лоскут перфоратора верхней ягодичной артерии (SGAP). (SGAP) и т.д. Для пациенток, которым требуется адъювантная радиотерапия, необходимо, чтобы хирург и радиотерапевт координировали время реконструкции груди пациентки до операции, чтобы сбалансировать хирургические, радиотерапевтические и косметические результаты. Как малоинвазивный метод биопсии для точного стадирования подмышечной впадины, биопсия подмышечного лимфатического узла (БПЛУ) представляет собой наивысший уровень развития в хирургическом лечении рака молочной железы, с доказательной базой уровня I/II, подтверждающей, что СЛУ-отрицательные пациентки освобождаются от иссечения подмышечных лимфатических узлов (ПЛУ), что СЛУ может точно определить состояние подмышечных лимфатических узлов, что осложнения СЛУ вместо ПЛУ являются и низкая частота рецидивов в подмышечной впадине при использовании SLNB вместо ALND у SLN-отрицательных пациентов. Кроме того, была подтверждена безопасность облучения при SLNB, и практика SLNB становится все более стандартизированной. SLNB является стандартом лечения раннего инвазивного рака молочной железы.