Новый мета-анализ: хирургия против консервативного лечения при остром разрыве ахиллова сухожилия
Предпосылки исследования
Острый разрыв ахиллова сухожилия в настоящее время является наиболее распространенной формой разрыва ахиллова сухожилия, и его лечение можно классифицировать как консервативное или хирургическое. Традиционно считается, что консервативное лечение острого разрыва ахиллова сухожилия имеет более высокий процент повторных разрывов при относительно небольшом количестве других осложнений; было опубликовано два мета-анализа хирургического и консервативного лечения острого разрыва ахиллова сухожилия, оба из которых имеют схожие взгляды, с похожими долгосрочными послеоперационными результатами между консервативным и хирургическим лечением острого разрыва ахиллова сухожилия, различающимися только в плане частоты повторных разрывов и осложнений, таких как инфекция.
В последнее время были опубликованы более поздние рандомизированные контролируемые исследования по острому разрыву ахиллова сухожилия, и данные из недавно опубликованной статьи были реорганизованы и проанализированы Alexabdra et al. из США, а результаты опубликованы в JBJS USA, 2012.12.5, Issue 94.
Стратегия поиска литературы: ‘ахиллово сухожилие’ [MeSH или TW], ‘разрыв или надрыв’ [MeSH или TW], ‘случайный’ [MeSH или TW], 615 релевантных записей. литературы, из которых 596 не соответствовали критериям включения, с 19 оставшимися статьями, 9 из которых были исключены из-за несоответствия тем или неполной информации, и 10 оставшихся статей, отвечающих критериям включения исследования.
Результаты исследования.
Частота повторных разрывов: все 10 статей сообщили о частоте повторных разрывов при консервативном и хирургическом лечении, и мета-анализ показал разницу абсолютного риска в 5,5% между группами консервативного и хирургического лечения, с меньшей частотой повторных разрывов в хирургической группе (p=0,002), а дифференциальный анализ межгрупповой неоднородности показал, что ранние реабилитационные упражнения, выполненные после операции, были более значимым фактором неоднородности, и изменение дифференциального фактора на основе Поправка на анализ данных показала, что если в группе консервативного лечения выполнялись ранние функциональные упражнения, то существенной разницы в частоте повторных рецидивов между группами хирургического и консервативного лечения не было (1,7%, p=0,45); тогда как если в группе консервативного лечения ранние функциональные упражнения не выполнялись, то наблюдалась существенная разница в частоте повторных рецидивов между группами хирургического и консервативного лечения, причем хирургическая группа смогла значительно снизить частоту повторных рецидивов (снижение на 8,8%, p=0,01).
Другие осложнения: В девяти работах сообщалось о других осложнениях, кроме рецидива, таких как поверхностная или глубокая инфекция, некроз кожи или сухожилия, рубцовые спайки, повреждение малоберцового нерва, снижение подвижности голеностопного сустава, удлинение ахиллова сухожилия, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии и т.д. Мета-анализ исследований показал, что эти осложнения встречались реже в группе консервативного лечения (снижение на 15,8%, p=0,016).
Время возвращения на работу после операции: В четырех работах сообщалось о времени возвращения на работу после операции. Анализ данных показал более быстрое возвращение к работе в группе с хирургическим лечением, чем в группе с консервативным лечением.
Подвижность голеностопного сустава: в 3 работах сообщалось о восстановлении подвижности голеностопного сустава после операции на здоровой и пораженной конечностях, и не было обнаружено существенных различий между группами для сравнения.
Диаметр гастрокнемиуса теленка: в 3 работах сообщалось о сравнении диаметра гастрокнемиуса между здоровой и пораженной конечностью после операции; при анализе данных не было обнаружено существенных различий между группами.
Сила ахиллова сухожилия: в 6 работах сообщалось о восстановлении силы мышц, существенных различий между группами не обнаружено.
Функциональный прогноз: в 4 работах сообщалось о послеоперационном функциональном восстановлении, при анализе данных не было обнаружено существенных различий между группами.
Анализ результатов.
Результаты исследования показали, что если консервативно пролеченные пациенты получали формальные функциональные упражнения для ранней реабилитации, не было существенной разницы между частотой послеоперационного повторного разрыва ахиллова сухожилия и хирургическим лечением; в то время как если пациенты не получали упражнения для ранней реабилитации, частота повторного разрыва была на 8,8% выше, чем в хирургической группе; частота осложнений была на 15,8% выше в группе хирургического лечения, чем в группе консервативного лечения, а послеоперационное возвращение к работе было на 19,16 дней быстрее, чем в консервативной группе. Исследователи пришли к выводу, что, учитывая противоречивость литературных данных о критериях времени послеоперационного возвращения к работе, это преимущество не может быть использовано в качестве теоретического обоснования превосходства хирургии над консервативным лечением и должно быть уточнено в более рандомизированных исследованиях на более позднем этапе; в то же время не было обнаружено существенных различий между группами в отношении подвижности голеностопного сустава, диаметра икроножного гастрокнемиуса, прочности ахиллова сухожилия и функционального прогноза.
Выводы исследования.
Консервативное лечение разрыва ахиллова сухожилия должно рассматриваться в первую очередь во всех центрах лечения травм, где имеются стандартизированные ранние функциональные упражнения; если центр лечения травм не предлагает эффективных ранних реабилитационных мер, рекомендуется хирургическое лечение разрыва ахиллова сухожилия пациента, чтобы избежать чрезмерной частоты повторных разрывов после консервативного лечения.
Данный мета-анализ отличается от предыдущих тем, что он поднимает роль упражнений ранней послеоперационной реабилитации до относительно высокого уровня для пациентов в группе консервативного лечения, и делает вывод, что стандартизированный ранний функциональный разрыв позволяет достичь шансов на повторный разрыв, аналогичных шансам группы хирургического лечения. В настоящее время на ортопедическом совете Clove Park имеются задокументированные сообщения от товарищей врачей, имеющих непосредственный опыт консервативного лечения острых разрывов ахиллова сухожилия. В этом посте идет увлекательное обсуждение консервативного и хирургического лечения, и все желающие могут принять в нем участие.
Но факт остается фактом: до сих пор большинство хирургов-ортопедов в Китае останавливаются на хирургическом лечении разрыва ахиллова сухожилия. Выводы недавно опубликованного мета-анализа по консервативному и хирургическому лечению острого ахиллова сухожилия также заключаются в том, что хирургическое лечение более выгодно в травматологических центрах, где недоступны ранние стандартизированные стратегии реабилитации при консервативном лечении, но это не должно быть основанием для решения врачей предпочесть хирургическое лечение. Врачи должны выбирать хирургические или нехирургические стратегии только на основании своего знакомства со стратегиями консервативного лечения и послеоперационной реабилитации переломов, принимая во внимание фактические потребности состояния пациента. В настоящее время стратегии консервативного лечения упоминаются редко, и переводчику очень хотелось бы верить, что нынешняя чрезмерно плохая медицинская среда в Китае заставила врачей избегать консервативного лечения, но нет также причины, по которой большинство хирургов-ортопедов недостаточно осведомлены о консервативном лечении.
Несмотря на трудности нынешней медицинской дилеммы, впереди нас ждет трудный путь, и я надеюсь, что мы все сможем работать вместе.