Волчанка — это аутоиммунное заболевание, которое может поражать все системы организма. Пациенты с волчанкой часто говорят о волчанке, но это опасное для жизни заболевание с очень низким показателем пятилетней выживаемости, если не проводить активное лечение. Я сражаюсь бок о бок с моими «волчаночными» друзьями уже почти 30 лет, и я получил большое количество благодарственных писем от моих «волчаночных» друзей (самая большая доля писем от пациентов).
Опыт 1 Волчанка — это хроническое заболевание, которое является относительно опасным и сложным и должно лечиться в обычной больнице
Волчанка может поражать любой орган тела, особенно почки, центральную нервную систему и кровеносную систему, и ее легко неправильно диагностировать и неправильно лечить. Многие небольшие клиники или «чудотворцы» часто вводят пациентов в заблуждение, называя их «исконными», «традиционной китайской медициной» и «искоренением». «Секретная формула» используется вместо всех лекарств, назначаемых обычными больницами, что стоит больших денег, но дает незначительный эффект, а также затягивает оптимальный период лечения, что в конечном итоге приводит к смерти пациента. К сведению, волчанка — это сложное и постоянно меняющееся заболевание, которое часто сопровождается неожиданными проблемами и требует многопрофильного лечения, особенно у ревматологов. Не следует легкомысленно прекращать прием многих лекарств, в том числе гормонов и гидроксихлорохина.
Опыт 2: поддержание у пациентов с волчанкой радостного настроения может способствовать успеху лечения.
По моим наблюдениям, больные волчанкой часто очень хороши собой, часто успешны в карьере и учебе. Они часто имеют типичные для волчанки черты характера, такие как сентиментальность, требование совершенства и любовь доводить все до крайности. Эти черты личности в большей или меньшей степени связаны с началом заболевания. Поэтому, когда у вас волчанка, вам нужно сойти с проторенной дорожки, не быть требовательным и поддерживать хорошее настроение. Прослушивание ностальгической музыки или христианских гимнов заставит пациента чувствовать себя очень спокойно и расслабленно.
Урок 3: Выберите правильное лекарство в соответствии с тяжестью клинической картины пациента
В целом, гормоны, гидроксихлорохин и/или метотрексат и/или талидомид достаточны для тех, у кого нет поражения органов, а только артрит, сыпь, лихорадка и недомогание, часто в умеренных дозах пероральных гормонов [0, 5мг/(кг, день)]. В случае вовлечения одного или нескольких важных органов дозы гормонов для перорального приема часто выше, требуя более 1 мг/(кг, д) преднизона, возможно, краткосрочная шоковая терапия гормонами и иммуноглобулинами, а также комбинация иммуносупрессивной терапии, включая циклофосфамид, микофенолат, циклоспорин, такролимус, азатиоприн или лефлуномид, причем основными препаратами, используемыми в период индукции ремиссии, являются, в первую очередь циклофосфамид или микофенолат, циклоспорин, такролимус или лефлуномид во второй линии и ритуксимаб (мелфалан) в третьей линии. Поддерживающая терапия первой линии в основном включает азатиоприн или микофенолат. Из всех вышеперечисленных препаратов гормоны и гидроксихлорохин должны составлять основу лечения всех пациентов с волчанкой и, как правило, не должны отменяться легко, за исключением случаев возникновения серьезных необратимых побочных эффектов.
Опыт 4. Искусство выбора иммуносупрессивных препаратов
1. наиболее часто используемыми иммуносупрессивными препаратами для лечения волчанки являются циклофосфамид и микофенолат, причем схема корректируется только после 6 месяцев индукционной терапии (если нет значительного ухудшения в 3 месяца) и может быть заменена друг на друга при неэффективности лечения. Микофенолат следует предпочесть для более молодых пациентов с последующими требованиями к фертильности, легкой печеночной и почечной недостаточностью и скромными финансовыми возможностями. Его основными преимуществами являются сходная с циклофосфамидным шоком эффективность, но меньшая печеночная и почечная токсичность, миелосупрессия, аменорея, алопеция и тяжелая инфекция, а также обратимость почечной васкуляризации. Хотя микофенолат не вызывает аменорею у пациентов и может поддерживать фертильность, он является тератогенным для плода, поэтому его прием прекращают как минимум за 6 недель до зачатия (это самый короткий срок прекращения приема среди всех продаваемых иммунодепрессантов). Важно отметить, что доза, используемая для микофенолата в отечественной популяции, не должна быть такой высокой, как за рубежом, и должна быть ограничена 2 граммами в день. Ударные дозы циклофосфамида следует выбирать для пожилых пациентов, которые имели детей, не нуждаются в деторождении и находятся в плохом финансовом положении. Предпочтительна схема EULAR, включающая ударные дозы циклофосфамида в низких дозах (0,4-0,6 г каждые 2 недели), так как она имеет сходную эффективность со схемой NIH, включающей ударные дозы циклофосфамида в высоких дозах (0,8-1,0 г один раз в месяц), а возникновение инфекций, аменореи и желудочно-кишечных реакций меньше. Однако, независимо от схемы лечения, перед очередным шоком рекомендуется сдать анализы функции печени, крови и мочи для раннего выявления возможных побочных эффектов, таких как гепатотоксичность, подавление костного мозга, геморрагический цистит и муковисцидоз. При тяжелой волчанке (острый волчаночный нефрит, волчаночная энцефалопатия и т.д.) для быстрого контроля заболевания циклофосфамид можно вводить внутривенно по 0,2 г через день или 0,4~0,6 г раз в неделю параллельно с гормональным шоком под тщательным контролем побочных эффектов. Если вышеуказанная схема неэффективна в течение 7-10 недель, лечение следует изменить. Для профилактики опухолей и муковисцидоза, которые могут возникнуть при длительном применении циклофосфамида, общая продолжительность применения циклофосфамида в основном ограничивается шестью месяцами или общей дозой 12 г или менее, с последующим переходом на другие препараты или, по крайней мере, более длительными интервалами лечения. Все большее беспокойство вызывает токсичность циклофосфамида, вызывающего аменорею, причем больше всего страдают женщины в возрасте около 30 лет (кумулятивная доза 8 г считается рискованной), увеличиваясь на 1 г за каждый год возраста и уменьшаясь на 1 г за каждые 2 года возраста. Для обеспечения защиты функции яичников можно использовать псевдоменопаузальную терапию, применяя лейпролид 3, 75 мг (вдвое меньше при весе <50 кг) подкожно или внутримышечно, один раз в 4 недели в течение 3-6 месяцев, начиная за 2 недели до циклофосфамида (не применять одновременно с циклофосфамидом, так как это может вызвать повреждение яичников). Лефлуномид также может применяться у больных волчанкой с суставными симптомами и нефритом: он реже вызывает нарушения менструального цикла и желудочно-кишечные реакции, чем циклофосфамид, но все же наблюдается некоторое поражение печени, снижение лейкоцитов, повышение артериального давления и потеря веса. 3. при волчаночном нефрите V типа или волчанке с преимущественно сниженным содержанием тромбоцитов можно использовать циклоспорин А или такролимус. Самым большим преимуществом циклоспорина А и такролимуса является низкая миелосупрессия и низкая вероятность тератогенности плода во время беременности. Циклоспорин А является менее мощным препаратом, но имеет несколько большую вероятность вызвать гипертонию, гиперплазию десен, гиперурикемию и повреждение почек, в то время как такролимус является более мощным препаратом и также имеет риск вызвать повреждение почек и повышение уровня глюкозы в крови, но имеет меньше других побочных эффектов. Эти два препарата не применяются, если функция почек не в норме или при тромботической сосудистой патологии (утолщенный эндотелий и повышенное кровяное давление) при почечной патологии. Во время применения рекомендуется тщательно контролировать уровень препарата в крови. 4. Азатиоприн может использоваться для поддержания и консолидации волчанки с репродуктивными потребностями и выраженными интерстициальными поражениями почек. Самым большим преимуществом азатиоприна является его низкая тератогенность для плода и низкая индукция опухолей, однако существует риск поражения печени и тяжелой миелосупрессии, которого можно эффективно избежать путем предварительного выявления функциональных полиморфизмов гена меркаптопуринметилтрансферазы (TPMT) и подбора дозировки и препарата в соответствии с метаболизмом этого фермента. Урок 5: При тяжелой волчанке для достижения быстрых результатов показана краткосрочная многоцелевая терапия Схемы лечения, сочетающие несколько иммуносупрессивных агентов, делятся на два основных типа. (1) Циклофосфамид центрированный: в сочетании с метотрексатом или микофенолатом или рафеназолом или лефлуномидом или FK506 или циклоспорином А или азатиоприном или мелфаланом. (2) Микофенолат в комбинации с FK506 или циклоспорином А, или полиглюкозидом реагулана, или лефлуномидом, или мелфаланом. Однако микофенолат не сочетается с азатиоприном, поскольку оба блокируют синтез пуринов, а циклоспорин А не сочетается с FK506, поскольку оба являются ингибиторами нейрокальциферола, который является ингибитором ранней активации Т-клеток. Опыт 6: Волчанка в сочетании с тромбоцитопенией должна лечиться по определенной схеме 1. прежде всего, необходимо исключить наличие вторичной тромботической тромбоцитопенической пурпуры, поскольку это заболевание более агрессивное и значительно отличается от лечения других причин снижения тромбоцитов. если у пациента наблюдаются кровотечения, микрососудистая гемолитическая анемия, нервно-психические симптомы, лихорадка и поражение почек, в лабораторных анализах отмечается умеренная или тяжелая анемия, повышенные ретикулоциты, повышенный свободный гемоглобин плазмы, ядросодержащие эритроциты и эритроциты, видимые в пленке крови Если имеется умеренная или тяжелая анемия, повышенное количество ретикулоцитов, повышенное количество свободного гемоглобина в плазме, ядросодержащих эритроцитов и фрагментов эритроцитов, компенсаторная гиперплазия эритроцитов и мегакариоцитов в костном мозге, но при этом нормальный коагуляционный тест, отрицательный тест Кумбса и сильно сниженный ADAMTS13, то следует рассмотреть вторичную тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и предпочесть обмен плазмы и переливание плазмы. 2. ищите комбинированную вирусную инфекцию, особенно цитомегаловирусную: если у пациента лихорадка, высокие трансаминазы, снижение нейтрофилов и повышение атипичных лимфоцитов, необходимо сделать такие анализы, как MCV-PP65 антиген и TORCH-IgM. Если цитомегаловирусная инфекция подтверждена, дозу гормона не увеличивают, а уменьшают, добавляют ганцикловир и иммуноглобулин. 3. Исключите возможные медикаментозные факторы. Многие антибиотики и гепарин могут приводить к снижению тромбоцитов, поэтому их быстро отменяют. 4. После того как будет установлено, что причиной тромбоцитопении является волчанка, следует провести тест на типирование, чтобы отличить Th2/B клетки (гуморальный иммунитет, Th2 клетки, вырабатывающие IL-4, IL-5 и IL-10) или Th1 клетки (клеточный иммунитет, вырабатывающие IFN-γ, TNF-α, IL-2 и IL-3 и т.д.), опосредованные иммунной тромбоцитопенией, или и то, и другое. Если в крови повышены гамма-интерферон и интерлейкин-2, а также повышены CD4+IFN-γ+ двухпозитивные Т-клетки по результатам проточной цитометрии, это говорит о Th1-клеточно-опосредованной иммунной тромбоцитопении, которую можно лечить антитимоцитарным глобулином, микофенолатом, такролимусом или флударабином; если повышены антитела к эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитам или CD5+CD20+CD19+ В1 тип В клеток или повышенная доля IL-4+CD4+ двухпозитивных Т клеток свидетельствуют о Th2/B клеточно-опосредованной иммунной гемоцитопении, которую можно лечить гормонами, иммуноглобулинами, циклофосфамидом или мелфаланом (общая эффективность около 80%) или винкристином (1-2 мг в сутки). Какой бы из перечисленных механизмов ни вызвал тромбоцитопению, после контроля заболевания требуется консолидирующая терапия циклоспорином 3-5 мг/кг, д (эффективна через 2-3 недели). Лечение глюкокортикоидами в сочетании с гаммаглобулином более эффективно, чем глюкокортикоидами или гаммаглобулином по отдельности, и требует меньше времени для восстановления нормального уровня тромбоцитов. Иммуноглобулин может быстро повысить количество тромбоцитов, но не лечит первопричину тромбоцитопении, эффект длится 3-4 недели, и для поддержания эффективности необходимы другие препараты. Также могут быть использованы другие методы, такие как даназол 400-800 мг/день (увеличение через 2-12 недель), гидроксихлорохин, спленэктомия или аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Для больных с угрожающей жизни тяжелой рецидивирующей тромбоцитопенией могут быть использованы факторы роста тромбоцитов. К таким препаратам относятся рекомбинантный человеческий интерлейкин 11 (мегакариоцитоз), рекомбинантный человеческий тромбопоэтин и агонисты рецепторов тромбопоэтина [Ромиплостим и Элтромбопаг]. Урок 7: Беременность при волчанке требует приема лекарств, а не прекращения их приема. Беременность у пациентов с волчанкой должна быть стабильной в течение не менее 6 месяцев при наличии волчанки и клиренсе креатинина 50 мл/мин или более, предпочтительно оцениваться ревматологом и акушером-гинекологом не реже, чем каждые 4 недели. Для профилактики рецидивов всегда следует использовать гидроксихлорохин и/или гормоны в низких дозах. При рецидивах на ранних сроках беременности рекомендуется аборт, тогда как при рецидивах в середине и на поздних сроках беременности доза гормонов может быть увеличена, и можно использовать азатиоприн, такролимус или циклоспорин А, которые менее токсичны для плода. Для предотвращения риска преэклампсии можно добавить аспирин в низких дозах. При установленном антифосфолипидном синдроме также показана профилактическая доза или терапевтическая доза низкомолекулярного гепарина. Урок 8: Антикоагулянты и аналоги АПФ и/или АРБ должны рассматриваться в случае стойкой протеинурии при неактивном заболевании Поскольку многие исследования показали, что постоянная протеинурия может быть связана с внутригломерулярным тромбозом, особенно при наличии нефротического синдрома с альбумином <20 г/л и постоянных антифосфолипидных антител, показаны аспирин и низкомолекулярный гепарин. ACEI и/или ARB могут улучшить гломерулярную функцию и помочь снизить количество белка в моче. Если количество белка в моче за 24 часа превышает 0,5 г, ACEI/ARB могут снизить утечку белка в моче на 30% и значительно замедлить прогрессирование заболевания почек. У некоторых пациентов с трудновыводимым белком в моче применение таких трав, как Radix et Rhizoma, Astragalus или капсулы Flavin, может помочь снизить уровень белка в моче. Опыт 9. Адъювантные препараты при волчанке не следует игнорировать 1. остеопороз: остеопороз может возникнуть во время приема препарата, поэтому следует обратить внимание на следующие моменты: бросить курить; избегать чрезмерного употребления кофеина и алкоголя; увеличить количество продуктов с высоким содержанием кальция; заниматься спортом; избегать падений; регулярно проверять плотность костной ткани, обычно раз в полгода - год, и добавлять препараты против остеопороза, если плотность костной ткани снижается. Первые два - это пероральные препараты, которые нужно принимать натощак с большим количеством воды и в вертикальном положении, чтобы предотвратить эзофагит, вызванный пребыванием в пищеводе, а последний - это внутривенный препарат, который используется только раз в год и больше подходит для пациентов, у которых обычно нет времени на посещение клиники. остеопороза. Кроме того, существует препарат, способствующий формированию костной ткани, фрагмент паратиреоидного гормона, который может быть рассмотрен для тех, у кого тяжелый остеопороз. 2, гиперлипидемия: когда уровень ЛПНП превышает 2, 58 ммоль/л (100 мг/дл)], чтобы остановить атеросклероз, принимают липидопонижающие препараты статины. 3, повышенная потливость: используйте Liu Wei Di Huang Wan при чрезмерной потливости, вызванной гормонами, и Yu Ping Feng San при постоянной потливости. 4. Сыпь: используйте Ксилиотоксин или Такролимус или Эудрагил местно, одновременно принимая гидроксихлорохин + Реактив Стоп + Рехмания (2 таблетки/день) перорально и принимая рог китайской антилопы для хорошего эффекта. 5, фиброз легких: используйте Цзинь Шуй Бао, капсулы Бай Линг, ацетилцистеин или пифидон. 6. с ослабленным иммунитетом: Пациенты с волчанкой, употребляющие гормоны и иммунодепрессанты более шести месяцев, должны проверить свою иммунную функцию, и если у них ослаблен иммунитет, им следует рассмотреть возможность приема плаценты или перорального раствора ядерного сыра, что лучше для предотвращения инфекции.