Цель: изучить возможность применения системы оценки критических заболеваний для прогнозирования прогноза критически больных пациентов в отделении неотложной медицинской помощи.
Методы: были отобраны 103 тяжелобольных пациента, находившихся в отделении неотложной медицинской помощи с октября 2005 года по август 2006 года. Для расчета прогноза и предсказания смерти на момент поступления в отделение неотложной помощи и в худшие 24 часа применялись балльные системы Acute Physiology and Chronicity Score II (APACHEII), Acute Physiology and Chronicity Score III (APACHEIII), Simplified Acute Physiology Score II (SAPSII) и Probability of Mortality Model (MPM). Система подсчета баллов MPM использовалась для подсчета баллов и прогнозирования смертности на момент поступления в отделение неотложной помощи и при наихудшем значении за 24 часа, а также для анализа того, были ли статистически значимыми различия в прогнозе на момент поступления в отделение неотложной помощи и при наихудшем значении за 24 часа.
Результаты: не было существенной разницы в прогнозе различных скоринговых систем на момент поступления и при наихудшем значении за 24 часа (p>0,05). Баллы и прогнозируемая смертность по различным системам подсчета баллов значительно отличались между группами выживания и смерти, и чем выше был балл при поступлении, тем тяжелее состояние и выше смертность.
Заключение: Все скоринговые системы могут быть использованы для прогнозирования прогноза критически больных пациентов в неотложной медицине. Выбор параметров, оцениваемых при поступлении, не оказал существенного влияния на прогнозирование прогноза, но система оценки APACHEII при поступлении все же была предпочтительнее.
Ключевые слова: критическое заболевание; острая физиология и оценка хронической болезни II; острая физиология и оценка хронической болезни III; упрощенная оценка острой физиологии II; модель вероятности смерти
LIU Hong-jie, ZHAO Zi-ying. отделение неотложной помощи, Хайдяньская больница Пекина, Пекин 100080Абстракт: Цель: изучить возможность Методы: все 103 пациента, которые были госпитализированы в отделение скорой помощи от 10 до 10 лет назад. Все 103 пациента, госпитализированные в отделение скорой помощи с 10.2005 по 8.2006, были оценены и рассчитана их прогнозируемая смертность с помощью APACHEII, APACHEIII, SAPSII, MPMo, MPM и MPA. MPMo.
С тех пор как в 1981 году Кнаус предложил систему оценки критических состояний, ученые в стране и за рубежом представили четвертое поколение систем оценки после более чем 20 лет интенсивных исследований, но наиболее часто используемыми системами оценки остаются второе и третье поколения, особенно система оценки APACHE, которая по-прежнему является наиболее широко используемой и авторитетной системой оценки. Однако вопрос о времени выбора параметров для систем оценки критических состояний до сих пор остается предметом дискуссий. В данной работе были отобраны 103 случая критически больных пациентов в неотложной медицине с октября 2005 по август 2006 года, выбраны параметры на момент поступления в отделение неотложной помощи и наихудшее значение в 24 часа, соответственно, и применены системы оценки APACHEII, APACHEIII, SAPSII, MPMo и MPM24 для анализа и сравнения различий и точности двух методов оценки в прогнозировании прогноза критически больных пациентов в неотложной медицине. Цель — способствовать использованию скоринга критических состояний в отделении неотложной помощи.
Материалы и методы
Были отобраны все тяжелобольные пациенты в возрасте >14 лет, поступившие в отделение неотложной помощи в период с октября 2005 года по август 2006 года, исключая тех, кто умер в течение 24 часов, тех, кто покинул больницу спонтанно или отказался от лечения, пациентов в возрасте < span=""">14 лет и пациентов после шунтирования коронарной артерии, и наблюдались с момента поступления в отделение неотложной помощи до момента выписки, или отслеживались до выписки, если пациент был госпитализирован в течение периода наблюдения.
Методы
Отдельные данные собирались в момент поступления в отделение реанимации и на 24-часовой наихудший показатель, фиксируя для каждого пациента общее состояние, основной диагноз и необходимые параметры.
Риск смерти и необходимые переменные были записаны для каждой балльной системы. Программа «Hundred Cities Clinical Medicine Scoring Software 2005» использовалась для оценки каждого пациента при поступлении и при наихудшем значении за 24 часа и для расчета риска смерти.
Для сравнения различий между оценками выживших и умерших пациентов применялся t-тест, а для прогнозирования разницы между риском смерти и фактической смертностью использовался u-тест.
Применение 2 теста для сравнения точности четырех оценок в оценке состояния критически больных пациентов в неотложной помощи и в прогнозировании прогноза и смертности.
Была получена статистическая значимость.
Результаты
Всего было включено 103 пациента, в том числе 44 мужчины и 59 женщин, средний возраст которых составил 67,4±20,5 лет, причем самому старшему было 96 лет, а самому младшему — 18 лет. Из всех зарегистрированных случаев 13 были тяжелыми инфекциями, 5 — прогрессирующими опухолями, 14 — сердечно-сосудистыми заболеваниями, 33 — респираторными, 7 — пищеварительными, 6 — цереброваскулярными, 14 — отравлениями, 6 — болезнями обмена веществ, 1 — асфиксией и 1 — утоплением.
Пациенты были разделены на группу выживания (n=70) и группу смерти (n=33) в соответствии с прогнозом, при этом фактическая смертность составила 32%. Наихудшие показатели на момент поступления и через 24 часа после поступления были использованы для расчета баллов и показателей заболеваемости и смертности для двух групп пациентов с использованием балльных систем APACHEII, APACHEIII и SAPS II (см. таблицы 1 и 2), соответственно, и было проведено сравнение «два на два». Это указывает на отсутствие значительной связи между прогнозируемым прогнозом и временной точкой, в которой были взяты значения. Прогнозируемый уровень смертности по SAPSII на момент поступления (32%) совпал с фактическим уровнем заболеваемости и смертности (32%). , the
Таблица 1. Сравнение оценок по каждой системе оценок в двух временных точках забора материала
24ч наихудшее значение при поступлении 24ч наихудшее значение при поступлении 24ч наихудшее значение при поступлении
Полная группа 19,26±7,88 20,08±8,65 62,02±26,70 64,11±28,50 41,63±17,90 42,87±
Группа выживания 16,88±6,57 17,12±6,80★ 53,58±2296 53,36±24,45★ 37,52±14,73 37,93±14,80★
Группа смерти 24.68±8.15 26.61±8.96▲ 80.35±25.76 84.81±27.52▲▲▲ 51.03±15.44 54.13±16.46▲▲▲▲▲
Примечание: ▲ Сравнение между группами выживания и смерти, ▲P < 0,05,< span="">▲▲P < 0,01< span="">; ★ Сравнение между худшим значением при поступлении и через 24 часа, ★
Таблица 2. Сравнение показателей заболеваемости и смертности между балльными системами в двух взятых временных периодах
Фактический коэффициент смертности
При поступлении (%) Худшее значение за 24 часа При поступлении (%) Худшее значение за 24 часа (%) (%)
Полная группа 27,72±25,14☆★ 39,45±25,39☆★ 32±25,14☆★ 35±31,45☆★ 26,01±21☆★ 29,01±21☆★ 32 32 Группа выживания 31,9±21,4 32,5±21,4★ 25,3±22,1 27,4±23,6★ 24,06±16,31 26,06±
Группа смерти 49,2±58,7 53,8±27,7▲ 47±25,8 52±27,4▲ 39,14±25,01 39,14±
Примечание: Сравнение между группами выживших и умерших, ▲P < 0,01< span="">; сравнение между худшей группой при поступлении и 24-часовой группой, ★P > 0,05, сравнение между ожидаемой и фактической смертностью, ☆
Состав заболеваемости и смертности по балльной системе в разных диапазонах баллов, сравнение ожидаемой смертности с фактической (см. таблицы 3, 4)
Не было обнаружено существенных различий между фактическими и ожидаемыми значениями смертности (p>0,05). Из таблицы видно, что чем выше балл APACHEII, тем хуже прогноз и выше смертность, и что смертность была значительно выше при баллах APACHEII >20.
Количество случаев Количество смертей Ожидаемая смертность Фактическая смертность
Оценка (случаи) (случаи) (%) (%)
Всего 103 33 27,72 32★
Таблица 3. Соотношение между ожидаемой и фактической смертностью в зависимости от диапазона баллов по шкале APACHEII при поступлении
Примечание: Сравнение ожидаемой смертности с фактической смертностью ★
Используя сегмент оценки APACHEIII при поступлении в качестве диапазона оценки 30 баллов, было 7 случаев с 10-29 баллами и 0 смертей; 62 случая с 30-59 баллами и 6 смертей, 9,7% смертности; 21 случай с 60-89 баллами и 16 смертей, 76,2 смертности; и 13 случаев с >90 баллами и 11 смертей, 84,6% смертности. Предполагается, что с увеличением балла значительно возрастает и уровень смертности.
При разделении баллов SAPS II при поступлении (см. таблицу 4) ожидаемая смертность увеличивалась по мере увеличения баллов, но существенной разницы в фактической смертности не было. (P>0.05)
Таблица 4. Связь между диапазонами баллов по шкале SAPS II при поступлении и фактической смертностью
Количество случаев Количество смертей Ожидаемая смертность Фактическая смертность
Оценка (случаи) (случаи) (%) (%)
Итого 103 33 32 32☆
Примечание: ☆ Сравнение ожидаемого и фактического коэффициентов смертности
Поскольку балльная система MPM не имеет оценки и может только рассчитать риск смерти пациента, данное исследование показывает, что показатель MPMII0 (26,01%) при поступлении значительно ниже, чем фактическая смертность (32%), хотя и не отличается значительно от фактической смертности (32%), по сравнению с другими балльными системами.
. Обсуждение
Не существует крупномасштабной клинической валидации того, является ли это наилучшим методом оценки параметров трех систем подсчета баллов, за исключением MPM0, который часто принимается за наихудшее значение через 24 часа после поступления в отделение интенсивной терапии, и Кнаус, предлагая систему подсчета баллов APACHE, утверждал, что определение состояния и прогноза будет более точным, если параметры будут приниматься такими, как если бы пациент не подвергался терапевтическим вмешательствам во время поступления[1]. Поскольку врачам скорой помощи трудно наблюдать наихудшее значение критического состояния в течение 24 часов, в настоящее время не существует специальной системы оценки состояния критически больных пациентов в неотложной медицине. Если вышеупомянутая система оценки будет адаптирована с точки зрения времени взятия значений, система оценки критического состояния также может быть применена к критически больным пациентам в неотложной медицине. Это облегчит обслуживание отделений неотложной помощи и отделений интенсивной терапии. В данной работе худшие значения на момент поступления в отделение неотложной помощи и через 24 часа были использованы для балльной оценки и расчета заболеваемости и смертности соответственно, чтобы выяснить, есть ли статистически значимая разница между двумя методами балльной оценки в оценке тяжести состояния и прогнозировании заболеваемости и смертности.
Поскольку в балльной системе MPMII нет оценки для прогнозирования тяжести заболевания пациента, в данной работе для оценки тяжести заболевания пациента применялись APACHEII, APACHEIII и SAPSII, и не было статистически значимой разницы между оценками трех балльных систем на момент поступления и наихудшим значением через 24 часа после поступления. Все они могут быть использованы для оценки тяжести заболевания пациентов в неотложной медицине при поступлении. Поскольку APACHEIII является только балльной оценкой и не может напрямую рассчитать ожидаемый уровень смертности, три балльные системы APACHEII, SAPSII и MPMII были использованы для расчета ожидаемого уровня смертности при поступлении и при наихудшем значении за 24 часа, и при сравнении с фактической смертностью не было обнаружено существенных различий. (26,01%) был несколько ниже фактической смертности по сравнению с другими балльными системами, что несколько отличается от данных, представленных Yang Trail [2], и причина этого может быть связана с типом заболевания и условиями лечения пациентов, включенных в исследование.
В таблице 3 показано, что на каждый 1O-балльный рост оценки по APACHE II при поступлении, заболеваемость и смертность соответственно увеличивались. При оценке APACHEII ниже 10 баллов заболеваемость и смертность были равны 0, а при оценке APACHEI1 >20 баллов заболеваемость и смертность значительно возрастали. Ожидаемая смертность при оценке APACHEII 0-10 баллов в группе низких баллов (15,9%) была выше фактической заболеваемости и смертности (0%), а ожидаемая смертность в группе высоких баллов была выше. Предсказанный риск смерти по APACHEI1 (27,72%) был немного ниже фактической смертности (32%), но разница не была значительной (p>0,05), что говорит о том, что клиницистам следует обратить внимание на соответствующую корректировку предсказанных значений при оценке состояния и прогноза пациентов при реальном применении данной балльной системы, и что предполагаемый риск смерти для пациентов в более высоких балльных диапазонах должен быть соответствующим образом скорректирован. Предполагаемый риск смерти должен быть повышен.
Показатель APACHEIII положительно коррелирует с уровнем смертности, при этом отсекающий балл для показателя APACHEIIIA составляет 6О баллов, а каждые 3О баллов являются диапазоном оценки. Смертность при оценке по шкале APACHEIII << span=""">60 составляет 0-9,7%, а при оценке по шкале APACHEIII >60 — >70%, что соответствует национальным и международным отчетам[4][5]. Это говорит о том, что система подсчета баллов APACHEIII также может быть использована для оценки острого критического заболевания и может быть использована для классификации тяжести заболевания пациента по 60-балльной шкале.
Он был разработан в 1984 году французом Le. Gah, TR и другими для упрощения части подсчета баллов APS в APACHE, и первым предложил SAPSI, который позже был обновлен и дополнен SAPS II в 1993 году. Утверждается, что SAPS II менее точен, чем APACHEII и MPM0 в прогнозировании риска смерти пациентов, и что SAPS II может использоваться для определения тяжести состояния пациента, но не для точного прогнозирования его прогноза [6], однако данное исследование показывает, что применение SAPS II для прогнозирования смертности близко к фактической смертности, что согласуется с исследованием Liang Jianye [7].
MPM0, 24 могут прогнозировать смертность на момент поступления в отделение интенсивной терапии и через 24 часа, соответственно, а MPM0 — единственная система, которая оценивает внутрибольничную смертность сразу после поступления. В данной работе показано, что нет существенной разницы между прогнозом MPM0 смертности при неотложной реанимации и фактической смертностью, что согласуется с другими литературными данными[2], но прогноз несколько ниже по сравнению с другими системами оценки. Хотя MPM0 легко и быстро рассчитывается и максимально исключает влияние различных факторов лечения, наиболее значимыми физиологическими переменными в этой балльной системе являются кома или глубокое трупное окоченение и острая почечная недостаточность, которые в 4,4 раза чаще становятся причиной внутрибольничной смерти, чем пациенты без комы или острой почечной недостаточности. Все это может повлиять на точность прогноза.
В целом, четыре системы оценки для прогнозирования заболеваемости и смертности путем выбора параметров на момент поступления применимы к критически больным пациентам в неотложной медицине, при этом APACHEII является предпочтительной, но прогноз лучше, если четыре системы оценки объединены.