Асцит является распространенным клиническим признаком, либо как местное проявление системного заболевания, либо как результат заболевания самой брюшины, и называется асцитом, когда объем свободной жидкости в брюшной полости превышает 200 мл. Причины асцита разнообразны, при этом хронические заболевания печени являются причиной асцита примерно у 80% пациентов в западных странах, на втором месте — злокачественные опухоли, сердечная недостаточность и туберкулез. Помимо заболеваний печени, таких как цирроз, сердечных причин, таких как сердечная недостаточность, и нефрогенных факторов, таких как нефротические синдромы, гинекологические и акушерские заболевания не являются редкостью у пациенток. Поэтому при диагностике этиологии асцита у женщин особенно важно выявить гинекологические заболевания, которые могут приводить к асциту.
1. методы диагностики этиологии асцита
1.1 Сбор анамнеза и физикальное обследование Для каждой пациентки с асцитом первоначальная оценка должна начинаться с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования. Необходимо выяснить историю злоупотребления алкоголем, заболеваний печени, почек, гипотиреоза, острого панкреатита, желчевыводящих путей, иммунологических заболеваний, подверженности туберкулезу и злокачественных новообразований. Варикозное расширение вен брюшной стенки, желтуха, печеночные ладони и паукообразные невусы являются значимыми признаками заболевания печени; кардиогенный асцит в основном является признаком недостаточности правого сердца и включает в себя повышение центрального венозного давления, гепатомегалию и возможное заболевание клапанов; в сочетании с лихорадкой следует опасаться инфекций, таких как туберкулез или спонтанный перитонит; увеличенные лимфатические узлы обычно наблюдаются при злокачественных заболеваниях или хронических инфекциях. Кроме того, особое внимание следует уделить гинекологическому обследованию. Нерегулярные, малоподвижные твердые образования и пальпируемые, не тендерные узлы в ректальной ямке матки предполагают возможность гинекологической злокачественной опухоли. Эти клинические данные являются прочной основой и важной подсказкой для дифференциальной диагностики асцита и помогают быстро и правильно вынести первоначальное суждение о причине асцита.
2.2 Визуализирующие исследования, такие как УЗИ, КТ, МРТ и другие, позволяют не только определить наличие и количество асцита, но и провести поиск первичного поражения асцита и создать основу для диагностики причины асцита. У пациентов с подозрением на туберкулез рентгенография грудной клетки позволяет выявить от 30% до 50% туберкулезных поражений в грудной клетке. У пациентов с подозрением на кардиогенный асцит также может быть полезна рентгенография грудной клетки и эхокардиография. У пациентов с сепсисом асцит, возникший вследствие внутрибрюшной инфекции из-за подозрения на висцеральную перфорацию, может быть исключен с помощью рентгенографии, указывающей на наличие субсептального свободного газа.
2.3 Анализ асцита должен регулярно проводиться у всех пациентов с новым, симптоматическим асцитом как важный первый шаг в определении причины асцита. Лапаротомия — это быстрый и простой способ получения образца асцитической жидкости. Аспирированный асцит может быть использован для анализа количества асцитных клеток, концентрации общего белка/альбумина, культуры, цитологии и иммунологических тестов.
Выделение доброкачественного и злокачественного асцита важно не только для установления причины и оценки прогноза, но и для определения принципов и вариантов лечения. Цитологическое исследование асцита — это быстрый, надежный и экономически эффективный способ подтверждения диагноза злокачественного асцита. Злокачественные клетки выходят в асцит и легко обнаруживаются. Такие факторы, как малое количество или отсутствие клеток, высеваемых при большом количестве асцита, разрушение опухолевых клеток и хорошо дифференцированные опухолевые клетки могут привести к ложноотрицательным результатам, поэтому процент положительных цитологических исследований невысок, всего 40-60%. Кроме того, иногда трудно отличить опухолевые клетки от воспалительных клеток и фагоцитов, при этом частота ложноположительных результатов составляет 8%~38%.
2.4 Перитонеальная пункционная биопсия Перитонеальная пункционная биопсия — это специальный инструмент, разработанный в последние годы в стране и за рубежом для диагностики асцита неизвестного происхождения. В случаях асцита, вызванного подозрением на опухоли брюшины или метастазы в брюшину, биопсия брюшины позволяет достичь диагностического результата в 25%-50%, а чувствительность слепой чрескожной биопсии брюшины для диагностики туберкулеза составляет 65-85% [1].
2.5 Лапароскопия является наилучшим вариантом для пациентов с асцитом, этиология которого не подтверждена клинически ни одним из этих методов, что было подтверждено во многих крупномасштабных исследованиях. Лапароскопия имеет преимущества в диагностике асцита, не сравнимые с другими методами обследования. Во-первых, он позволяет визуализировать брюшную полость, прощупывая органы малого таза, брюшину передней брюшной стенки, 75% перегородки, 2/3 поверхности печени, желчный пузырь, аппендикс, плазматическую поверхность кишечного канала, часть плазматической мембраны двенадцатиперстной кишки и передней стенки желудка, хвост тела поджелудочной железы и большой сальник, выявляя крошечные повреждения диаметром 1-2 мм, которые невозможно обнаружить с помощью УЗИ, КТ или МРТ. Первоначальный диагноз может быть поставлен по характерной лапароскопической картине. Во-вторых, можно проводить патологическое исследование подозрительных тканей под прямым зрением и точно, избегая недостатков слепоты и низкой частоты положительных результатов лапароскопической перитонеальной биопсии, асцита для опухолевых клеток и бактериальной культуры асцита, и улучшая диагностический показатель. Процент подтверждения при лапароскопии достигает 82%~96%. Кроме того, лапароскопия позволяет не только избежать повреждения нормальных органов, но и выполнить перевязку и гемостаз лапароскопически, если в месте поражения обнаружены такие осложнения, как кровотечение, что характеризуется высокой безопасностью, низким уровнем смертности и осложнений. Однако все же существуют определенные ограничения, ведь это инвазивная операция, которая затрудняет обнаружение и взятие биопсии поражений внутри паренхимы и кавернозных органов, она более дорогостоящая и требует от пациента определенной степени сердечно-легочной функции.
2. гинекологические заболевания, вызывающие асцит
2.1 Рак яичников является распространенной причиной у женщин со злокачественным асцитом. Ретроспективное исследование показало, что у 37,7% больных раком яичников был сочетанный асцит, и примерно у 1/4 больных со злокачественным асцитом был рак яичников [2]. Сочетанные образования в области таза, быстрый рост асцита, неравномерные, твердые, малоподвижные образования при гинекологическом осмотре, а также пальпируемые не напряженные узелки в ректальной ямке матки должны насторожить в отношении опухоли яичников.
Вагинальное УЗИ и цветное УЗИ кровотока являются эффективными методами визуализации для выявления и диагностики злокачественных опухолей яичников. Морфологические особенности опухоли и опухолевый кровоток являются наиболее важными прогностическими показателями злокачественности. Образования с толстыми перегородками (>3 мм), неравномерной толщиной стенки, сосочками на стенке, а также содержащие твердые компоненты с высокой скоростью, низкой обструкцией кровотока в перегородках, сосочках или твердых компонентах обычно имеют высокую вероятность злокачественности [3]. Сывороточный СА125 является наиболее широко используемым опухолевым маркером рака яичников. Только у 50% пациенток с I стадией рака яичников уровень СА125 повышен, а у женщин в пременопаузе сывороточный СА125 повышен при эндометриозе, доброкачественных опухолях яичников, воспалительных заболеваниях органов малого таза и во время менструации, что делает специфичность измерения СА125 низкой, а чувствительность к раннему заболеванию низкой [4]. Jacobs и др. отметили, что в постменопаузе у женщин в постменопаузе чувствительность 85% и специфичность 97% для диагностики злокачественной опухоли при использовании комбинации CA125 и УЗИ. Примерно у 70% пациенток с раком яичников диагноз может быть поставлен с помощью цитологии асцита. Характерная лапароскопическая картина: видны белые, розовые или красные узелки разного размера, рассеянные в висцеральной и муральной брюшине. Пациенты со злокачественным асцитом другого тканевого происхождения обычно имеют плохой прогноз, а пациенты с раком яичников с асцитом имеют относительно высокую выживаемость. Лечение асцита, связанного с раком яичников, также отличается от лечения других опухолей и должно быть направлено на циторедуктивную операцию с последующей адъювантной химиотерапией. Однако для пациентов с резистентным или рецидивирующим асцитом при раке яичников паллиативное лечение может быть более подходящим для облегчения симптомов.
2.2 Первичная карцинома брюшины гистологически неотличима от первичной плазмацитомы яичника. Клиническая картина похожа на рак яичников, а УЗИ, КТ-исследования и СА125 не являются специфичными и не могут быть использованы для дифференциации от рака яичников. Лапароскопия обычно выявляет слегка увеличенный или нормального размера яичник с поверхностными опухолевыми имплантатами, интенсивно растущими на поверхности тазовой брюшины и органов, с большим сальником в форме пирога. Гистопатологическое исследование путем биопсии является единственным надежным методом диагностики. Принципы лечения такие же, как и при раке яичников.
2.3 Синдром Мейгса Синдром Мейгса определяется как редкое сочетание доброкачественных опухолей яичников с асцитом и плевральной жидкостью. Тип опухоли может быть фиброзная опухоль, бластоцитома или гранулезоклеточная опухоль, причем наиболее распространены фиброзные опухоли яичников. Фиброиды яичников составляют менее 5% всех опухолей яичников, и только в 1% случаев наблюдается клиническая картина синдрома Мегиса. Разница между синдромом Мейгса и псевдосиндромом Мейгса в значительной степени теоретическая, поскольку лечение этих двух заболеваний идентично. так как оба они идентичны в лечении. Патофизиологические причины образования асцита в обоих случаях остаются неясными.
Некоторые авторы предполагают, что асцит вызывается раздражением поверхности брюшины или прямым сдавливанием окружающих лимфатических или кровеносных сосудов солидной опухолью яичника; другие исследования предполагают, что асцит — это жидкость, выделяемая опухолью яичника, или что он вызывается повышением проницаемости капилляров вследствие высвобождения опухолью медиаторов. Когда пациенту удаляют опухоль, асцит обычно исчезает и прогноз улучшается. В отличие от обоих этих случаев, псевдо-псевдо-синдром Мейгса относится к развитию торакоабдоминальной жидкости, а также увеличенных яичников, вторичных по отношению к системной красной волчанке. При этом синдроме яичники увеличены, но опухоли нет. В отличие от этого, асцит обычно экссудативный и может быть связан с активацией мезотелиальных клеток у пациентов с SLE [5].
2.4 Синдром переходной стимуляции яичников Асцит является важным клиническим проявлением переходной стимуляции яичников — медикаментозного осложнения, которое развивается в результате стимуляции яичников во время репродуктивных методов. Синдром стимуляции переходного периода яичников (OHSS) характеризуется кистозным увеличением яичников и вытеканием жидкости из сосудов в тканевые пространства.
Диагноз легко ставится на основании анамнеза, клинической картины и характерных результатов УЗИ, связанных с репродуктивными технологиями. Обратите внимание, что следует избегать обследований брюшной полости, поскольку они могут привести к разрыву увеличенного яичника. Самое эффективное лечение — это профилактика. Пункция асцитической жидкости под контролем УЗИ полезна только для облегчения симптомов растяжения брюшной полости, улучшения одышки, олигурии и снижения давления эритроцитов. В то же время необходимо уделить внимание замене жидкости, особенно коллоидной добавке. Лишь очень немногие фармакологические вмешательства могут улучшить внесосудистую утечку; однако диуретики не помогают. Современное проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование доноров ооцитов с факторами риска развития OHSS показало, что применение эффективного агониста дофамина значительно снижает образование асцита [6].
2.5 Эндометриоз Эндометриоз — это относительно распространенное гинекологическое заболевание, при котором эндометрий и мезенхима появляются в области вне полости матки. Общие клинические проявления включают тазовую боль, дисменорею, болезненный половой акт и бесплодие. Эндометриоз довольно редко приводит к образованию асцита. Самый ранний случай заболевания был зарегистрирован в 1954 году, и с тех пор было зарегистрировано менее 50 случаев. Большинство пациентов — бесплодные, некавказские, фертильные женщины. Асцит часто бывает массивным и может сочетаться с плевральной жидкостью. Поскольку асцит, связанный с эндометриозом, часто сочетается с тазовыми образованиями, потерей аппетита, истощением и повышением опухолевых маркеров, его часто ошибочно диагностируют как злокачественный асцит яичников.
Хотя Zeppa и др. показали, что цитология асцита может успешно выявлять эндометриоз, большинству пациенток все еще ставят окончательный диагноз на основании хирургической патологии [7]. Патофизиологическая причина эндометриозного асцита остается неясной. Широко распространенная гипотеза о причине асцита заключается в том, что клетки эндометрия, рассеянные в полости брюшины, раздражают брюшину и вызывают асцит. Однако Donnez и др. сообщили, что асцит может возникать в результате разрыва эндометриотических кист [8], а Jeanes и др. более редко сообщали, что асцит образуется из-за эндометриоза, вовлекающего печень [9]. Поэтому окончательным лечением этого типа асцита является удаление яичников и устранение функции яичников. Как препараты прогестинов, так и фармакологическое лечение гонадотропин-рилизинг-гормоном (ГнРГ) не столь надежны, как хирургическая дебулизация, и могут привести к неудаче лечения или рецидиву асцита.
2.6 Туберкулез тазовых органов Туберкулез тазовых органов может вызывать асцит с неспецифической клинической картиной, похожей на злокачественную опухоль. Основными клиническими признаками являются хроническое заболевание, плохое питание и низкий социально-экономический статус с тазовой болью, растяжением живота, потерей веса, лихорадкой и бесплодием. На УЗИ масса яичника обычно имеет небольшие размеры; перегородки внутри массы обычно множественные, слабые и неполные; поражение выстлано сильно затрудненным кровотоком. Это позволяет дифференцировать их от опухолей яичников. Анализ асцита показывает высокое общее количество лейкоцитов (≥500/мм3), преимущественно лимфоцитов, высокую концентрацию белка и низкий градиент прозрачного белка в сыворотке крови, что свидетельствует о туберкулезном асците. Повышение активности аденозиндеаминазы в асците помогает отличить бактериальный или злокачественный асцит. В последнее время надежным методом диагностики считаются тесты полимеразной цепной реакции на микобактерии и аденозиндеаминазу.
Чувствительность асцитических мазков для прямого обнаружения Mycobacterium tuberculosis составляет всего 0-2%, а культуры Mycobacterium tuberculosis положительны только в 10-50% случаев, и, что более важно, культуры микроорганизмов требуют много времени, что делает этот метод непрактичным. С заметным развитием лапароскопической техники, лапароскопическая хирургия стала эффективным диагностическим инструментом, и диагноз 85-90% пациентов с туберкулезным перитонитом может быть поставлен только с помощью лапароскопического исследования и гистопатологической диагностики. Характерной лапароскопической картиной является свободный асцит с множественными мелкими молочно-белыми узелками диаметром 0,5-1 см, широко распространенными в брюшине, плазматической мембране кишечника и большом сальнике, с обширными «скрипичными струнами» фиброзными спайками между брюшиной и кишечной трубкой, сальником и печенью, что затрудняет лапароскопические манипуляции и иногда требует Это затрудняет проведение лапароскопии и иногда требует кесарева сечения. Кроме того, иногда можно визуализировать участки воспалительного кровоизлияния в брюшине.
Одновременная биопсия брюшины и патологическое исследование выявляют гранулемы с гигантскими клетками Лангерганса и центральными некротическими участками, а антацидное окрашивание может быть проведено с диагностической чувствительностью почти 100%. Хотя тазовый туберкулез обычно является вторичным по отношению к предыдущей туберкулезной инфекции, только около 1/2 пациентов с туберкулезным перитонитом имеют положительный туберкулиновый кожный тест, а рентгенография грудной клетки мало помогает в выявлении тазового туберкулеза. После постановки диагноза пациент получает противотуберкулезные препараты, и асцит обычно проходит.
В заключение следует отметить, что женщинам с асцитом необходимо уделять особое внимание гинекологическим заболеваниям, которые могут быть причиной асцита, на основании подробного анамнеза и физикального обследования в сочетании с соответствующими дополнительными исследованиями для диагностики и дифференциальной диагностики. Пункция асцитической жидкости и исследование асцита являются идиосинкразическим методом, но играют ограниченную роль в определении причины. У пациентов с диагностическими трудностями эндоскопия безопасна и эффективна. Лечение асцита основывается на устранении причины образования асцита — этиологии. Большинство асцитов, связанных с гинекологическими заболеваниями, можно облегчить с помощью быстрой диагностики и соответствующего лечения.