Аннотация】Цель: представить лечение грыжи поясничного диска с помощью низкотемпературной плазменной абляции пульпозного ядра и изучить клиническое применение низкотемпературной плазмы. Методы: Сто шестьдесят пациентов в возрасте от 16 до 82 лет с грыжей поясничного диска, диагностированной с помощью МРТ, и клиническими проявлениями прошли лечение с помощью чрескожной плазменной абляции пульпозного ядра, их эффективность наблюдалась и анализировалась с помощью визуальной аналоговой оценки (VAS) и оценки по шкале Макнаба. Результаты: все пациенты в группе наблюдались от 3 месяцев до 18 месяцев, в среднем 10 месяцев. 160 пациентов продемонстрировали различную степень улучшения симптомов, общий показатель эффективности составил 86,25%. Средний предоперационный показатель VAS составил (6,11 ± 0,32), а средний послеоперационный показатель VAS от 3 месяцев до 18 месяцев — (1,71 ± 0,52). Согласно модифицированным критериям эффективности Макнаба, результаты лечения были отличными в 105 случаях, хорошими в 15 случаях, приемлемыми в 18 случаях и плохими в 22 случаях, с эффективностью 86,25%. Серьезных осложнений не наблюдалось ни в одном из случаев. Заключение: Под строгим контролем показаний плазменная абляция пульпозного ядра является эффективной малоинвазивной интервенционной процедурой для лечения грыжи поясничного диска благодаря простоте операции, безопасности, минимальной травматичности и отличной эффективности в последнее время. Грыжа поясничного диска — это заболевание, при котором пульпозное ядро выступает из расщелины, а корешки спинномозговых нервов раздражаются или сдавливаются вследствие дегенеративных изменений в фиброзном кольце межпозвоночного диска человека или травматического повреждения, что приводит к появлению различных симптомов и признаков. Грыжа поясничного диска — распространенное заболевание, с которым сегодня сталкивается все более молодой возраст. Традиционным методом лечения является удаление диска, которое представляет собой открытую процедуру. Удаление диска — это высокоинвазивная процедура, часто сопровождающаяся рядом осложнений, таких как повреждение дурального мешка, повреждение нервного корешка или дисцит, повреждение сосудов, утечка спинномозговой жидкости, послеоперационные боли в спине, высокий риск и высокая стоимость. В последние годы декомпрессия диска считается надежным и безопасным методом лечения грыжи диска, а низкотемпературная плазменная абляция пульпозного ядра является одним из видов декомпрессии диска. 10 лет назад эта техника была применена для проведения нуклеопластики при грыже шейного диска, и были получены удовлетворительные результаты. Эта процедура больше подходит для пациентов с дискогенными, спинальными или нейрогенными грыжами дисков поясничного отдела, у которых консервативное лечение дало плохие результаты, нет явных показаний к операции или они не хотят подвергаться хирургическому вмешательству. В общей сложности 160 пациентов в возрасте от 16 до 82 лет с грыжей поясничного диска, прошедших криоабляцию пульпозного ядра с апреля 2010 по август 2011 года, находились под наблюдением и контролем, и первоначальные клинические результаты были удовлетворительными. Объект и метод 1, постельные данные, эта группа из 160 пациентов, 101 мужчина, 59 женщин; возраст от 16 до 82 лет, в среднем 45 лет; продолжительность заболевания от 3 месяцев до 10 лет, в среднем 36 месяцев. В данное клиническое исследование были включены те, кто не достиг хороших результатов после трех месяцев консервативного лечения. 2. инструменты: ArthroCare 2002, рентгеновский аппарат C-arm, пункционная игла. 3. этапы операции, хирургический подход и пункционный подход: (1) пациент располагается на рентгеновском аппарате C-arm или КТ в положении наклона вперед, в нашей больнице это рентгеновский аппарат C-arm, где пораженная сторона пациента находится сверху, а здоровая — снизу; (2) больное позвоночное пространство пациента находится под рентгеноскопией рентгеновского аппарата C-arm и отмечается точка входа (8-10 см выше пораженной стороны остистого отростка поясничного отдела позвоночника, параллельно диску — точка входа; если L5-S1 — точка входа; если L5-S1 — точка входа. межпозвонковый диск является самой высокой точкой подвздошного гребня, игла вводится на расстоянии 6-8 см от средней линии), и полотенце подвергается обычной дезинфекции. Кончик пункционной иглы располагается в центре верхней и нижней части тела позвонка, а глубина достигает средней и задней 1/3 диска (латеральная позиция), при этом центр немного смещен в пораженную сторону (передне-заднее положение); если направление пункции L5-S1 находится под углом от 45° до 60° к корональной плоскости и от 35° до 45° к сагиттальной плоскости, пункционную иглу наклоняют в сторону крестцово-копчиковой области. После успешной пункции стержень пункционной иглы извлекается, и рентгеновский аппарат С-арма направляет размещение специального наконечника для криоаблации, прикрепленного к основной раме для абляции шейного отдела позвоночника. Определите точное положение наконечника (приблизительно 3 мм от заднего края диска), установите уровень энергии на 3 и нажмите кнопку термокоагуляции на 0,5-1 секунду, немедленно остановитесь, если есть значительное раздражение, и повторно установите наконечник. Если значительного раздражения нет, продолжайте нажимать кнопку абляции в течение 10-15 секунд, медленно вращая наконечник с равномерной скоростью 360° для низкотемпературной плазменной вапоризации и абляции, при вапоризации и термокоагуляции — против часовой стрелки. Затем кончик ножа вытягивается на 3 мм вместе с иглой троакара и втягивается в центр диска для повторной абляции, как описано выше. Во время и по окончании процедуры пациента спрашивают о вегетативной чувствительности, и при необходимости может быть проведена повторная абляция диска. Пункционная игла удаляется после выкручивания кончика, поле очищается и дезинфицируется, накладывается повязка. 4. Послеоперационные меры предосторожности и уход Пациент должен носить поясничный корсет в течение четырех недель и регулярно принимать антибиотики в течение одного дня (дексаметазон 50 мг/день в течение трех дней, если боль сильная). Позаботьтесь о себе, сидите как можно меньше в течение 1 недели, больше отдыхайте в постели, постепенно увеличивайте количество активности. Если симптомы повторяются, назначьте нестероидные препараты для снятия воспаления, обезболивания и местную физиотерапию. Если симптомы не улучшаются после 6 месяцев наблюдения, а КТ или МРТ не выявляют значительной ретракции диска, можно рассмотреть возможность повторной криопластики или обычной открытой операции. Эффективность и оценка 1. Критерии оценки эффективности ① До операции, через 3 дня после операции и через 3 месяца после операции соответственно с использованием визуальной аналоговой оценки боли (VAS): 0 означает отсутствие боли, 10 означает сильную боль; от 1 до 3 — слабая боль, от 4 до 6 — умеренная боль, от 7 до 10 — сильная боль. ② Оценка эффективности проводилась по модифицированной шкале Макнаба через 3 дня и 3 месяца после операции, соответственно, с улучшением клинических симптомов в качестве основного критерия. Отлично: боль исчезла, дисфункция деятельности отсутствует, возобновлена нормальная работа и деятельность; Хорошо: боль исчезла, можно выполнять легкую работу; Хорошо: симптомы улучшились, сохраняется боль, нет возможности работать; Плохо: проявление компрессии нерва, требуется хирургическое лечение. Результаты регистрировались на послеоперационном и контрольном визитах, рассчитывалась частота хороших исходов. Статистические методы Данные обрабатывались в соответствии со статистическими критериями; среднее ± стандартное отклонение, с использованием статистической программы корреляции, и проверялись парным t-тестом для контроля до и после, при этом P < 0,05 считалось значимым. 2. оценка боли по VAS через три дня после лечения составила (2,40 ± 0,87), а средняя оценка боли по VAS при послеоперационном наблюдении от 3 месяцев до 18 месяцев составила (1,71 ± 0,52), по сравнению с (6,11 ± 0,32) до лечения, что было значительно ниже после операции по сравнению с дооперационным периодом. 108 случаев были оценены как отличные, 22 случая как хорошие, 20 случаев как приемлемые и 10 случаев как плохие по шкале Макнаба через три дня после операции. Показатель отличной оценки составил 81,25%, а эффективной - 93,75%. При послеоперационном наблюдении от 3 месяцев до 18 месяцев эффект лечения был отличным в 105 случаях, хорошим - в 15 случаях, приемлемым - в 18 случаях и плохим - в 22 случаях, а эффективность составила 86,25%. Поясничный межпозвоночный диск состоит из хрящевых концевых пластинок, фиброзных колец и пульпозного ядра, основными компонентами пульпозного ядра являются коллаген и протеогликаны, а питательные вещества клеток межпозвоночного диска зависят от периферии фиброзных колец и сосудистого снабжения внутри тела позвонка. При дегенерации диска давление в нем может достигать 24,07 кпа, что серьезно влияет на кровоснабжение от фиброзного кольца к центральной части диска, вызывая прекращение поступления питательных веществ к клеткам и матриксу диска, затем дегидратацию и фрагментацию пульпозного ядра, а также дегидратацию и фрагментацию тканей, что приводит к образованию трещины, которая становится каналом для выпячивания пульпозного ядра. Пульпозное ядро выпячивается назад и сдавливает спинной мозг и нервы. Сдавление нервных корешков грыжей диска и последующая воспалительная реакция, такая как отек и экссудация нервных корешков, являются основными причинами клинических симптомов, таких как онемение и боль в пояснице и ногах. Поэтому ключевым моментом в лечении грыжи поясничного диска является снятие компрессии, удаление вызывающей боль среды вокруг нервных корешков или улучшение местной микроциркуляции. 2. Обоснование теплой плазменной абляции ядра пульпы Низкотемпературная плазменная радиочастотная абляция ядра пульпы представляет собой сочетание абляции тканей и радиочастотной термокоагуляции, посредством абляции и выпаривания ткани ядра пульпы межпозвоночного диска, тем самым уменьшая давление внутри диска и обеспечивая облегчение боли. Основной принцип заключается в том, что радиочастота с частотой 100 кГц заставляет ионы (калия, натрия и т.д.) в ткани образовывать плазму и ускоряет ее. Ускоренная плазма разрушает пептидные связи в ткани пульпозного ядра с образованием элементарных молекул и низкомолекулярных газов (кислород, водород, углекислый газ), которые выходят через каналы проколов, тем самым ослабляя давление на твердую мозговую оболочку и нервные корешки в терапевтических целях. Именно поэтому радиочастотный метод также известен как плазменный нож. Плазменный наконечник направляется через пункционную иглу в целевую ткань пульпозного ядра диска, что позволяет добиться декомпрессии пульпозного ядра и небольшого снижения давления, что значительно уменьшает раздражение поражения на нервные корешки или нервные окончания, обеспечивая тем самым значительное облегчение. Кроме того, удаляется часть интрамедуллярной ткани и ремоделируется внутридисковое ядро пульпозного диска; в то же время радиочастотная термокоагуляция вызывает сокращение и затвердевание коллагена ядра пульпозного диска. По сравнению с другими видами декомпрессивных процедур, криоплазменная абляция пульпозного ядра проста (пункция проводится под местной анестезией с помощью рентгеновского аппарата или КТ), менее инвазивна (диаметр отверстия для пункции составляет всего 1 мм), безопасна (инструмент создает температуру только 40°C во время работы и около 70°C при нагревании, с диапазоном температур от 40°C до 70°C, с минимальным проникновением тепла в ткани. Он оказывает воздействие только на окружающие ткани в пределах 2 мм); низкотемпературная плазменная абляция nucleus pulposus прерывает только молекулярную структуру ткани и изменяет только биохимическое состояние диска, а не прямую термическую дегенерацию диска. В исследованиях на трупах было установлено, что миелоаблация декомпрессирует пульпозное ядро, но не вызывает некроза, а коагуляция паров ткани ограничивается пульпозным ядром, оставляя незатронутыми кольцевой фиброз, концевую пластинку и тело позвонка, что позволяет достичь объемного удаления диска без значительного термического или структурного повреждения окружающих тканей. На стабильность позвоночника это не влияет. 3. доказательства Низкотемпературная плазменная абляция пульпозного ядра является менее инвазивной, более полной абляцией и более эффективной, чем другие минимально инвазивные процедуры. Температура ниже и, при правильном выполнении, не вызывает термического повреждения других окружающих тканей. Предпочтительно консервативное лечение в течение 3 месяцев после первого проявления. В случае рецидива это лечение является методом выбора. Хорошими показаниями являются следующие: (i) боль в пояснице, причем наиболее важна боль в ноге, и положительный тест на поднятие прямой ноги; (ii) признаки повреждения нервного корешка, такие как аномальная поверхностная чувствительность, снижение мышечной силы и аномальные рефлексы; (iii) грыжа или ограниченное выпячивание диска, подтвержденное КТ или МРТ, и клинические симптомы и признаки, соответствующие диагнозу, поставленному с помощью визуализации. При наличии вышеуказанных условий консервативное лечение в течение 2-3 месяцев неэффективно. Противопоказания: (1) пациенты с геморрагической конституцией с тяжелыми сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями, беременные женщины и пациенты с психическими расстройствами; (2) пациенты с кальцификацией или оссификацией грыжи диска; (3) пациенты со значительным сужением межпозвонкового дискового пространства или позвоночного канала или соскальзыванием тела позвонка; (4) пациенты со значительным пролапсом диска или свободным входом в позвоночный канал; (5) пациенты с историей операции (на том же уровне) или химического миелолиза; (5) пациенты с тяжелым анкилозирующим спондилитом или ревматоидным артритом; (6) инфекция межпозвонкового диска (vii) с компрессионной дегенерацией спинного мозга и признаками конусовидной фасцикуляции. (viii) уменьшение высоты диска на 2/3 или тяжелая дегенерация или вакуоль. В целом, крио-плазменная абляция пульпозного ядра является безопасной и минимально инвазивной процедурой. Сообщалось лишь о нескольких случаях послеоперационного бактериального дисцита и дурального фиброза. Процедура может быть продолжена с небольшим втягиванием иглы и изменением направления и угла подхода, если во время пункции возникает преходящая иррадиирующая боль в нижней конечности, или если доступ к игле действительно затруднен, можно рассмотреть возможность выбора контралатерального пространства того же сегмента для пункции и абляции. Несколько человек сообщили об интраоперационном переломе наконечника, но частота переломов невелика. Считается, что это связано со следующими факторами: (1) диаметр шейного наконечника тонкий, около 1 мм, что недостаточно прочный; (2) это связано с неправильным маршрутом пункции во время операции, что снижает прочность повторных проколов; (3) пациент часто глотает во время операции, что оказывает сдавливающее действие на наконечник; (4) наконечник используется несколько раз, и другие факторы. 6. Меры предосторожности ① Случаи тяжелой дегенерации диска, как показала МРТ, должны быть исключены. Хотя высота диска остается нормальной, эффект абляции не очень удовлетворительный. Это может быть связано с тем, что у таких пациентов в диске меньше воды и дегенерация серьезная, что снижает эффект абляции низкотемпературной плазмы. В дополнение к предоперационным инструкциям, для завершения процедуры необходимо хорошее общение с пациентом и интраоперационное сотрудничество между оператором и пациентом. (3) Твердые анатомические знания и стандартизированная работа оператора являются ключом к повышению эффективности и снижению осложнений. Криогенная плазменно-ядерная абляция проводится под местной анестезией и является быстрой, безопасной и эффективной. По сравнению с другими малоинвазивными процедурами, эта процедура имеет небольшое отверстие для прокола, и канал для прокола практически бескровен, по сравнению с чрескожной пункцией и аспирацией, канал значительно меньше, а разрез и аспирация являются высокоинвазивными, требующими недельного постельного режима после процедуры. Эта процедура проводится при низкой местной температуре (приблизительно от 40°C до 70°C), с незначительным термическим повреждением и минимальной болью, в то время как лазер имеет высокую местную температуру (приблизительно от 300°C до 600°C), со значительным термическим повреждением и болью. Вся процедура низкотемпературной плазменно-ядерной абляции занимает всего около 5-10 минут, и после нее не бывает таких осложнений, как повреждение спинного мозга, нервов и кровеносных сосудов.