Шейный спондилез позвоночной артерии является наиболее спорным типом в последние годы, и нет единых критериев диагностики, хотя этиология и патология ЦСА сложны и разнообразны, что в конечном итоге приводит к ряду симптомов из-за недостаточного кровоснабжения вертебробазилярной артерии. В основном это вторичные патологические изменения, такие как остеофиты и боковая грыжа диска, вызванные дегенеративными изменениями в шейных крючковидных суставах позвонков, которые раздражают и сдавливают позвоночную артерию, что приводит к недостаточному кровоснабжению мозга.
О типологии спондилеза позвоночной артерии шейного отдела имеется мало сообщений, и в настоящее время нет единой типологии. Профессор Ян Кэцинь и др. разделили его на три типа: ① спондилез позвоночной артерии шейного отдела; ② тип позвоночной артерии нервного корешка; ③ тип позвоночной артерии симпатического отдела.
1. Симптомы и признаки.
Клинические симптомы шейного спондилеза типа позвоночной артерии возникают из самых разных источников со сложными проявлениями и могут наблюдаться во внутреннем ухе, стволе мозга, мозжечке, мезенцефалоне, затылочной доле мозга, височной доле и спинном мозге. Могут наблюдаться боли в затылочной области и приступы головокружения, тошноты, шума в ушах и глухоты, одновременно может возникнуть внезапный коллапс, причем эти симптомы возникают при любой гиперэкстензии или повороте головы. Когда голова находится в нейтральном положении, симптомы сразу исчезают или значительно улучшаются. После тромбоза позвоночной артерии может возникнуть латеральный медуллярный синдром, проявляющийся атаксией, затрудненным глотанием, аномальной чувствительностью на пораженной стороне, параличом мягкого неба и синдромом Хорнера, а также болью в контралатеральной конечности и нарушением восприятия температуры. Также может наблюдаться спутанность зрения и в некоторых случаях неврологические симптомы со стороны задней черепной ямки, такие как охриплость, заикание и дисфагия, а в некоторых случаях окулогирические симптомы, такие как диплопия. Также могут наблюдаться потеря памяти, забывчивость, плохой сон и мечтательность, панические атаки.
Берк считает, что поворот головы и шеи в противоположную сторону может увеличить сужение или обструкцию позвоночной артерии между C1 и 2 и вызвать симптомы. Первоначальный диагноз ставится, если общие симптомы провоцируются или усугубляются при движении шеи, или если имеется заболевание шеи и плечевого пояса или затылочной области с симптомами поражения нервных корешков, или если имеются другие признаки поражения ствола мозга и характерен положительный тест на перекрут позвоночной артерии при осмотре. Некоторые ученые также считают, что пальпация верхнего шейного позвонка или других шейных позвонков в задней части шеи со смещением, опуханием капсулы соответствующего сустава и болью при надавливании также может быть одним из диагностических критериев.
2. дополнительные обследования.
2.1 Рентгенологическое исследование на пленке.
На ортопантомограммах можно увидеть дегенеративные изменения в суставе искривленного позвонка, например, цистицеркоз, а также размытое и суженное суставное пространство. На боковых видах могут наблюдаться изменения физиологической кривизны шейного отдела позвоночника, такие как выпрямление кривизны, ретрофлексия, гиперфлексия и т.д., сужение межпозвонкового отверстия и лакун, т.е. гиперпластические и гипертрофированные искривленные отростки, выступающие на тело вышележащего позвонка, остеофиты и склероз в поперечном отверстии и межсуставной борозде, сужение межсуставного пространства и т.д. Другие ученые отмечают, что заболевание провоцируется дегенерацией шейного отдела и смещением вследствие нестабильности, при этом наибольшее диагностическое значение имеют рентгенологические изменения смещения в шейных отделах 3, 4 и 4, 5.
2.2 КТ-проявления.
На КТ-сканах видны остеофиты крючковидного отростка позвонка, развивающиеся переднелатерально и выступающие в костный поперечный канал, с дегенеративным стенозом и деформацией поперечного канала двусторонне.КТ-ангиография позвоночной артерии (КТА) была впервые использована во внутричерепном позвоночнике, но развитие КТА было ограничено медленной скоростью обычных КТ-сканов и неразличимостью йодсодержащих контрастных веществ для сканирования с усилением сосудов, и задержало развитие усиленной ядерно-магнитной ангиографии (МРА).
2.3 Транскраниальная цветная допплерография (ТКД).
TCD — это ультразвуковой спектральный допплеровский метод определения гемодинамики и различных параметров потока в крупных артериях основания черепа, преимуществами которого являются неинвазивность, малые размеры, низкая стоимость, воспроизводимость и динамичность. Он может быть использован как основа для простого стадирования шейного спондилеза, а также может исключить само заболевание VA для дифференциальной диагностики шейного спондилеза. Многие авторы пришли к выводу, что пиковая систолическая скорость потока, средняя скорость потока и конечная диастолическая скорость потока значительно медленнее у пациентов с ССА во время эпизодов. Некоторые авторы также обнаружили, что ТКД в состоянии повернутой головы в группе ЦСА показала изменения в недостаточном снабжении ВБА, что говорит о необходимости тестирования у пациентов с ЦСА с другим положением головы и о важности теста с повернутой шеей для диагностики ишемии ВБА и характеристики микрохирургического лечения.
2.4 Вертебральная артериография.
Как обычная, так и цифровая субтракционная ангиография (DSA) являются не только надежным тестом на это заболевание. Он также может служить надежной основой для планирования хирургического вмешательства. В частности, последний вариант является более точным и понятным. Он был популяризирован и теперь является обычным тестом. В последние годы технология ДСА развивалась в сочетании с автоматизированными методами компьютерного анализа, что значительно повысило точность исследования, а также способствовало развитию интервенционных методов лечения. По сравнению с обычной ангиографией этот метод имеет такие преимущества, как лучшая контрастность, немедленная визуализация, безопасность и удобство, а также меньшее количество осложнений. С развитием ДСА и интервенционной радиологии этот метод стал важной частью клинической диагностики и лечения КСА. ДСА обладает высокой точностью и четкостью и может точно определить место и протяженность стеноза и перекрута позвоночной артерии, уточнить взаимосвязь с окружающими тканями, определить причину стеноза и перекрута позвоночной артерии и обеспечить надежную основу для планирования хирургического вмешательства. Диагноз может быть улучшен, если его также сравнить с результатами теста на поворот шеи. Поворот шеи является важным инструментом в диагностике ССА. Поворот шеи может вызвать или усугубить стеноз позвоночной артерии и, как правило, вероятность положительного результата выше при повороте на пораженную сторону.
2.5 Магнитный резонанс (МР).
Его преимущества в том, что он может непосредственно показать вовлечение позвоночной артерии: сжатие, смещение, извилистость, обструкцию, деформацию или атеросклероз позвоночной артерии, без контраста, неинвазивное и неинвазивное исследование, и без ионизирующего излучения, безопасный и надежный, простой в эксплуатации, и может быть выполнен в любом направлении видеодинамического наблюдения позвоночной артерии, избегая перекрытия и артефактных помех, четкая визуализация, и короткое время. Недостатками являются дороговизна, непростая локализация, более длительное исследование, техническая сложность, некоторые тонкие поражения могут быть пропущены и недоступны для использования в первичных отделениях. МРТ в аксиальной позиции может показать истончение канала позвоночной артерии, двустороннюю асимметрию и определить, что компрессия исходит из поперечного отверстия или форамина. Корональные виды могут показать, является ли вовлечение позвоночной артерии костным или опухолевым, а также непосредственно показать компрессию самой позвоночной артерии, что облегчает предоперационную локализацию вовлеченного сегмента. В отличие от ДСА и КТА, МРА не требует введения йодсодержащего контраста, не вызывает аллергии и не является радиоактивным, позволяет одновременно проводить МРТ черепа и шейного отдела для получения дополнительной информации, а также может использоваться для реконструкции изображений сосудов под любым углом после однократного получения, и поэтому может заменить вертебральную артериографию в качестве метода исследования. МРА позволяет четко визуализировать всю позвоночную артерию и может показать такие изменения, как компрессия, стеноз, извитость и аномалии позвоночной артерии у пациентов с ССА, что имеет большое значение в диагностике ССА из-за гиперплазии и дегенерации мягких тканей. В литературе сообщается о чувствительности 97% и специфичности 98,9% для диагностики вертебробазилярной артерии (ВБА). Однако некоторые авторы считают, что МРА — это все-таки реконструированное изображение сосуда и что некоторые неизбежные факторы, такие как выбор параметров визуализации, артефакты движения, ограничения самого метода реконструкции с максимальной плотностью (MIP) и влияние направления движения сосуда, могут повлиять на качество изображений и даже на результаты анализа, но в тяжелых обструктивных случаях МРА в сочетании с цветным доплеровским ультразвуком может использоваться вместо вертебральной артериографии. МРА имеет более высокую положительную диагностическую частоту, чем ДСА, при таких проявлениях, как извилистая деформация позвоночной артерии при шейной нестабильности, и легко диагностируется диффузный, длинносегментный стеноз и окклюзия, с низкой диагностической частотой при локализованных микроучастках стеноза или неокклюзионных поражениях.
2.6 Цветная допплеровская визуализация потока (CDFI).
CDFI — это неинвазивный метод диагностики, который не только отображает спектр потока, как TCD, но и динамически отображает морфологию сосуда позвоночной артерии, выравнивание и внутренний просвет в двух измерениях и измеряет внутренний диаметр позвоночной артерии. Цветовой допплер может отображать цветовое заполнение потока в позвоночной артерии и ширину пучка потока, и на основе наведения цветового допплера, импульсного фиксированного точечного отбора проб каждого отображаемого сегмента позвоночной артерии и получения допплеровского спектра. Положительные результаты УЗИ КСА: (i) 2D изображения: стеноз позвоночной артерии с внутренним диаметром <3 мм и извитость позвоночной артерии, выраженная в позвоночном сегменте; (ii) спектральная допплерография: увеличение PI и RI в позвоночной артерии (PI >1,50 и RI >0,74 в шейном сегменте). (ii) Спектральная допплерография: увеличение PI и RI позвоночной артерии (PI>1,50 и RI>0,74 в шейном сегменте, PI>1,30 и RI>0,72 в позвоночном сегменте), снижение скорости потока, в основном в позвоночном сегменте, с PSV<35 см/с, Vm<20 см/с и EDV<10 см/с, и аномальная спектральная морфология позвоночной артерии, когда позвоночная артерия значительно недополучает питание. У пациентов с односторонним стенозом позвоночной артерии, по мере усугубления стеноза, контралатеральная (здоровая) позвоночная артерия может постепенно расширяться по внутреннему диаметру, увеличивать скорость потока и уменьшать PI и RI для увеличения кровоснабжения черепа. CDFI также может выявить наличие или отсутствие изменений позвоночной артерии и наличие или отсутствие различных типов образования атеросклеротических бляшек в позвоночной артерии у пациентов с ССА. Однако ультразвуковая допплерография имеет ограниченную частоту обнаружения при ССА, особенно у тех, у кого спазм позвоночной артерии разрешился, и положительных результатов может не быть. 3. Ключевые моменты в диагностике шейного спондилеза позвоночной артерии. (1) предыдущие эпизоды внезапного коллапса с шейным головокружением; (2) положительный вращательный тест шеи; (3) рентгенограммы, показывающие сегментарную нестабильность или остеофиты крючковидного отростка позвонка; (4) симпатические симптомы в большинстве случаев; (5) недостаточное кровоснабжение позвоночной базилярной артерии вследствие сдавления сегмента I и III позвоночной артерии, за исключением офтальмогенного и отогенного головокружения и сегмента III позвоночной артерии.