Атеросклероз возникает при бифуркации общей сонной артерии на внутреннюю и наружную сонные артерии, когда формируется стеноз атеросклеротической бляшки, что приводит к транзиторной ишемической атаке (ТИА) и инфаркту головного мозга. Каротидная эндартерэктомия (КЭА) используется уже более 50 лет для устранения экстракраниального каротидного стеноза и профилактики ишемического инсульта, и в настоящее время считается методом выбора для профилактики инсульта. С марта 2005 г. по март 2007 г. в нашем отделении сосудистой хирургии было выполнено в общей сложности 16 операций КЭА. Не только не было ни одного случая периоперационного инсульта, но и были достигнуты значительные результаты в улучшении симптомов церебральной ишемии до операции, которые представлены ниже.
1 Данные и методы
1.1 Общие данные Из 16 пациентов, 11 мужчин и 5 женщин, в возрасте 40-81 года, средний возраст 63 года.
1.1.1 Церебральные ишемические симптомы В трех случаях в анамнезе был инфаркт головного мозга и гемиплегия в течение более шести месяцев с частичным выздоровлением; в восьми случаях инфаркта головного мозга не было, но были рецидивирующие типичные ТИА; в пяти случаях не было типичных симптомов ТИА, но были атипичные церебральные ишемические симптомы, такие как длительная головная боль, головокружение, шум в ушах и светобоязнь; ни в одном случае не было вообще никаких неврологических симптомов.
1.1.2 Клиническое обследование Все 16 случаев были четко диагностированы с помощью цветной допплеровской ультрасонографии сонных артерий в начале, затем была проведена предоперационная цифровая субтракционная ангиография (DSA) в одном случае, компьютерная томографическая ангиография головы и шеи (CTA) в восьми случаях и магнитно-резонансная ангиография головы и шеи (MRA) в семи случаях, все ангиограммы включали исследование внутричерепной петли Виллиса. В десяти случаях поражение сонных артерий было односторонним, а в шести случаях — двусторонним; для хирургического лечения выбиралась более тяжелая сторона стеноза. Степень каротидного стеноза варьировалась от 50% до 95%. КЭА была выполнена на левой сонной артерии в 7 случаях и на правой в 9 случаях. На рис. 1 и рис. 2 показаны результаты КТА и МРА артериографии в двух случаях стеноза внутренней сонной артерии, соответственно.
1.1.3 Сопутствующие заболевания Одиннадцать пациентов страдали гипертонией, четверо — ишемической болезнью сердца и двое — сахарным диабетом.
1.2 Методы лечения
1.2.1 Хирургическая анестезия Всем 16 пациентам сначала была проведена анестезия шейного сплетения. После обнажения одной стороны сонной артерии в бодрствующем состоянии пациенту была проведена системная гепаринизация (0,8-1,0 мг/кг) и общая, внутренняя и наружная сонные артерии были зажаты артериальными блокирующими щипцами в свободной от бляшек зоне на 15 минут. При появлении любого из вышеперечисленных симптомов каждый зажим, блокирующий сонную артерию, немедленно снимается, проводится интубация трахеи, а интраоперационное кровоснабжение головы поддерживается с помощью трубки для отвода сонной артерии.
1.2.2 Хирургическая операция Интраоперационная диверсия не использовалась у 13 пациентов, а интраоперационная диверсия была установлена в 3 случаях. Бляшка и интима отслаивались полностью, начиная от общей сонной артерии, рассекались проксимально и отслаивались по направлению к входу наружной сонной артерии и дистальной внутренней сонной артерии. При достижении нитевидной интимы производится ее рассечение. Затем необходимо зафиксировать эндотелиальную культю внутренней сонной артерии с помощью проволоки 6/0 Prolene, чтобы предотвратить послеоперационное образование живого клапана, который может привести к тяжелой окклюзии внутренней сонной артерии и тромбозу, или даже инсульту. Обломки промываются интралюмбально гепариновым физраствором, а для закрытия артериального разреза рутинно берется 5-сантиметровый отрезок заплаты из подкожной вены (Patch), чтобы предотвратить создание искусственного стеноза артерии. Сонная артерия блокировалась на 18-28 минут, в среднем на 21 минуту.
1.2.3 Послеоперационное ведение Антикоагуляция гепарином была начата внутривенно через 2 часа после операции, через 5 дней была заменена на варфарин и принималась перорально в течение 3 месяцев, а INR контролировался для поддержания его в пределах 2,0 — 3,0. После операции для предотвращения отека головного мозга и усиления защиты мозга регулярно использовали маннитол и дексаметазон.
2 Результаты
2.1 Послеоперационные результаты Во всех 16 случаях в этой группе была проведена односторонняя дебридмент сонной бляшки и интимы, причем в 6 случаях двустороннего поражения операция проводилась на стороне с более выраженным стенозом. В группе не было периоперационных инсультов и смертей; у трех пациентов с предыдущими инсультами через 2 дня после операции наблюдалось значительное улучшение сознания и функции конечностей; у восьми пациентов с симптомами ТИА наблюдалось 100% облегчение симптомов, а у шести пациентов (75,0%) — полное исчезновение симптомов; у пяти пациентов с атипичными неврологическими симптомами в трех случаях наблюдалось полное исчезновение симптомов, а в двух случаях — значительное облегчение симптомов. В частности, дооперационные симптомы головной боли, шума в ушах и светобоязни были наиболее значительно облегчены после операции, в то время как симптомы головокружения и вертиго улучшились немного меньше. Послеоперационная транскраниальная допплерография показала значительное увеличение мозгового кровотока по сравнению с дооперационным периодом.
2.2 Послеоперационные осложнения Четыре случая (25,0%) повреждения подъязычного нерва и один случай (6,3%) повреждения возвратного гортанного нерва разрешились спонтанно после 1-3 месяцев консервативного лечения.
2.3 Последующее наблюдение Все случаи наблюдались в течение 2-26 месяцев. 1 случай умер от сердечного приступа через 18 месяцев после операции из-за болезни сердца, и за период наблюдения не было выявлено рестеноза внутренней сонной артерии при ультразвуковом исследовании. 16 случаев показали значительное улучшение качества жизни после операции, и не было отмечено значительных черепно-неврологических симптомов.
3 Обсуждение
Атеросклеротическая цереброваскулярная болезнь — распространенное заболевание, которое серьезно угрожает жизни людей среднего и пожилого возраста. Атеросклеротические бляшки в сонной артерии вызывают сужение или даже окклюзию сонной артерии и снижают мозговой кровоток, что может привести к ряду поражений, таких как ТИА, тромбоз и инфаркт головного мозга. После смещения тромба каротидной бляшки может внезапно произойти церебральная эмболия. Зарубежная церебральная ангиография у пациентов с цереброваскулярной недостаточностью показывает, что 40%-50% поражений приходится на экстракраниальные сосуды (1).
В 1951 году Фиш опубликовал статью, в которой предложил использовать хирургию экстракраниальных артерий для купирования транзиторных ишемических атак (ТИА) и профилактики инсультов, а в 1953 году ДеБейки впервые провел КЭА у пациента с полной окклюзией внутренней сонной артерии и успешно восстановил кровоток, что привело к развитию каротидной хирургии (2). Однако впоследствии из-за неудовлетворительных результатов хирургического вмешательства наступил застой. По мере совершенствования хирургических методов и отбора пациентов для проведения процедуры частота осложнений при операции КЭА значительно снизилась, и интерес к КЭА вновь возрос. Рандомизированные исследования показали, что с 1993 по 2003 год 3120 пациентов в 126 больницах в 30 странах были рандомизированы на КЭА или медикаментозное лечение (включая антигипертензивные, антикоагулянтные и липидоснижающие препараты) и затем проспективно наблюдались в течение 5 лет, при этом средний срок наблюдения составил 3,4 года. Риск инсульта или смерти в течение 30 дней после операции составил 3,1%; для пациентов моложе 75 лет, которым была проведена операция, 5-летний риск инсульта составил 6,4%; по сравнению с 11,8% при лекарственной терапии. Это свидетельствует о том, что каротидная эндартерэктомия, несмотря на существующие риски, обладает значительной эффективностью в профилактике инсульта.
С ростом сложности методики, КЭА быстро завоевывает позиции, и сейчас в США ее выполняют почти 100 000 пациентам в год. Хотя в настоящее время широко используется каротидное стентирование, Coggia et al. (5) показали, что смещение эмбола все еще является основным риском этой методики и стоит дорого, КЭА признана эффективным методом лечения экстракраниальной обструктивной ишемии. Процедура эффективна для разблокирования сонной артерии, улучшения кровоснабжения головного мозга, профилактики и лечения инсульта. Эксплуатация проста и экономична. Его следует рассматривать как первый выбор, особенно среди экономически неблагополучных групп населения страны. Ниже приводится предварительное обсуждение проблем, связанных с этой процедурой, в контексте данной группы дел.
Пациентам с ТИА или другими атипичными неврологическими симптомами в возрасте >50 лет мы рекомендуем обычное цветное ультразвуковое исследование сонных артерий для первоначального скрининга на наличие каротидного стеноза и, в случае его подтверждения, дальнейшей артериографии. Этот инвазивный тест связан с определенными осложнениями. В последние годы, с развитием визуализации, КТА и МРА могут использоваться для получения DSA-подобных изображений сосудов для диагностики заболеваний сонных и черепных сосудов, что не только снижает вероятность осложнений во время обследования, но и дает более реалистичное представление о структуре тканей в месте каротидного стеноза. В нашей группе из 16 случаев была выполнена одна артериограмма DSA, восемь исследований КТА сонных артерий и семь исследований МРА. Сонная бляшка была четко визуализирована и точно локализована, а степень стеноза была определена точно так же, как и интраоперационно. Все ангиограммы включали внутричерепную петлю Виллиса, которая была одним из основных оснований для оценки необходимости интраоперационного шунтирования.
В настоящее время показаниями к операции являются: >70% стеноз одной внутренней сонной артерии или >50% стеноз с симптомами ТИА. Если в прошлом был инсульт и симптомы гемипареза полностью не проходят, операция противопоказана некоторыми учеными, которые считают, что произошел необратимый некроз тканей мозга и что операция нецелесообразна. Однако в наших случаях мы обнаружили, что у трех пациентов с предыдущим инсультом, один из которых также перенес три последовательных тяжелых инсульта в течение двух лет, не было никакого облегчения симптомов гемиплегии при консервативном лечении, но восстановление гемиплегии после операции КЭА значительно улучшилось по сравнению с предыдущим консервативным лечением, а в одном случае неврологические симптомы даже полностью исчезли. Поэтому мы считаем, что предыдущая история инсульта не является абсолютным противопоказанием к операции, и что если просвет сонной артерии присутствует, а не окклюзирован на 100%, все равно есть показания к операции, которая может быть полезной для улучшения регенерации нервной ткани. Есть также некоторые пациенты, у которых нет типичной истории ТИА и каротидный стеноз составляет всего около 50%, но у которых длительное время наблюдаются атипичные симптомы со стороны черепных нервов, такие как хроническая тяжелая мигрень, светобоязнь и обмороки при пробуждении, которые не улучшаются при длительном консервативном лечении. Поэтому мы считаем, что показания к КЭА должны быть соответствующим образом смягчены для опытных хирургов.
3.3 Нужно ли устанавливать шунт интраоперационно Некоторые ученые выступают за рутинное использование шунта, в то время как большинство не рекомендуют этот шаг из-за повышенного риска церебральной эмболии. Выбор в пользу использования шунта обычно должен основываться на следующих моментах: (i) степень предоперационного контралатерального каротидного стеноза; (ii) тяжесть предоперационных симптомов; и (iii) интраоперационный ЭЭГ-мониторинг или транскраниальный допплеровский мониторинг сосудов. Мы добавили к этому следующие основания для суждения: (i) обычно во время проведения пульсограммы включается исследование петли Уиллиса, чтобы понять, является ли она структурно целой и может ли быть сформирован достаточный кровоток с контралатеральной стороны; (ii) обычно сначала проводится анестезия сонного сплетения и выполняется тест на пережатие сонной артерии; если пациент может выдержать 15-минутное пережатие, шунт не требуется; (iii) после пережатия внутренней сонной артерии используется датчик для измерения скорости кровотока. У 13 из 16 пациентов шунт не использовался интраоперационно, и ни у одного из них не было неврологических симптомов после операции. Мы считаем, что мастерство и мягкость являются основными факторами снижения послеоперационных инсультов во время операции КЭА.
3.4 Как снизить частоту интраоперационных и послеоперационных инсультов Причины интраоперационных и послеоперационных инсультов связаны с длительной интраоперационной блокадой сонной артерии, смещением сонной бляшки и тромбозом сонной артерии. Наши профилактические меры заключаются в минимизации продолжительности интраоперационной блокады или использовании шунта, тщательном удалении обломков из трабекул и открытии потока в порядке общей сонной артерии, затем наружной сонной артерии и, наконец, внутренней сонной артерии, если присутствуют мелкие частицы крови, они также будут вымываться в наружную сонную артерию. Сразу после открытия потока внутривенно вводят 250 мл 20% маннитола для снижения внутричерепного давления и поддерживают его по крайней мере до 72 ч после операции, чередуя с дексаметазоном или гипертонической глюкозой при необходимости, контролируя при этом гипертензию для предотвращения избыточной церебральной перфузии. Послеоперационные антикоагуляционные меры, такие как небольшие дозы гепарина или антитромбоцитарные препараты, давали удовлетворительные результаты. Всем пациентам этой группы для предотвращения стеноза после каротидного шва были установлены аутологичные заплаты из подкожной вены. Благодаря небольшому количеству случаев в этой группе и тщательному предоперационному обследованию случаев, серьезных осложнений не возникало.
Судя по нашим результатам, КЭА должна быть очень безопасной и надежной процедурой, и хотя она считается профилактической процедурой, по результатам нашего анализа случаев она также эффективна в лечении симптомов постинсультного гемипареза, а также улучшает различные симптомы церебральной ишемии.