Шейная спондилотическая вертебральная артерия (ЦСА) Шейный спондилез является наиболее спорным типом в последние годы, и нет единых критериев для диагностики, хотя этиология и патология ЦСА сложны и разнообразны, что в конечном итоге приводит к ряду симптомов из-за недостаточного кровоснабжения вертебробазилярной артерии. В основном это вторичные патологические изменения, такие как остеофиты и боковая грыжа диска, вызванные дегенеративными изменениями в шейных крючковидных суставах позвонков, которые стимулируют и сдавливают позвоночную артерию, что приводит к недостаточному кровоснабжению мозга. Чжан Цян, отделение ортопедии, Пекинская больница «Дитан» Существует мало сообщений о типологии шейного спондилеза позвоночной артерии, и в настоящее время нет единой типологии. Профессор Ян Кэцинь и др. разделили его на три типа: ① шейный спондилез позвоночной артерии; ② тип позвоночной артерии — нервный корешок; ③ тип позвоночной артерии — симпатический. 1. Симптомы и признаки Клинические симптомы шейного спондилеза позвоночной артерии широко распространены и сложны, их можно обнаружить во внутреннем ухе, стволе мозга, мозжечке, мезенцефалоне, затылочной доле мозга, височной доле и спинном мозге. Могут наблюдаться боли в затылочной области и приступы головокружения, тошноты, шума в ушах и глухоты, одновременно может возникнуть внезапный коллапс, причем эти симптомы возникают при любой гиперэкстензии или повороте головы. Когда голова находится в нейтральном положении, симптомы сразу исчезают или значительно улучшаются. После тромбоза позвоночной артерии может возникнуть латеральный медуллярный синдром, проявляющийся атаксией, затрудненным глотанием, аномальной чувствительностью на пораженной стороне, параличом мягкого неба и синдромом Хорнера, а также болью в контралатеральной конечности и нарушением восприятия температуры. Также может наблюдаться спутанность зрения и в некоторых случаях неврологические симптомы со стороны задней черепной ямки, такие как охриплость, заикание и дисфагия, а в некоторых случаях окулогирические симптомы, такие как диплопия. Также могут наблюдаться потеря памяти, забывчивость, плохой сон и мечтательность, панические атаки. Берк предполагает, что поворот головы и шеи в противоположную сторону может увеличить стеноз или обструкцию позвоночной артерии между C1 и 2 и вызвать симптомы. Первоначальный диагноз ставится, если общие симптомы провоцируются или усугубляются при движении шеи, или если имеется заболевание шеи и плечевого пояса или затылочной области с симптомами поражения нервных корешков, или если имеются другие признаки поражения ствола мозга и характерен положительный тест на перекрут позвоночной артерии при осмотре. Некоторые ученые также считают, что пальпация задней шейной области со смещением верхнего шейного позвонка или других шейных позвонков, припухлость капсулы соответствующего сустава и боль при надавливании также могут быть одним из диагностических критериев. 2. Вспомогательное обследование 2.1 Рентгенографическое обследование На ортопантомограммах можно увидеть дегенеративные изменения в суставе искривленного позвонка, например, цистицеркоз, а также размытое и суженное суставное пространство. На боковых видах могут наблюдаться изменения физиологической кривизны шейного отдела позвоночника, такие как выпрямление кривизны, ретрофлексия, гиперфлексия и т.д., сужение межпозвонкового отверстия и лакун, т.е. гиперпластические и гипертрофированные искривленные отростки, выступающие на тело вышележащего позвонка, остеофиты и склероз в поперечном отверстии и межсуставной борозде, сужение межсуставного пространства и т.д. Другие ученые отмечают, что причиной заболевания является дегенерация шейного отдела позвоночника и смещение вследствие нестабильности, при этом наибольшее диагностическое значение имеют рентгенологические изменения смещения в шейных отделах 3, 4 и 4, 5. Развитие КТА было ограничено медленной скоростью обычной компьютерной томографии и несовместимостью йодсодержащих контрастных веществ для усиленного сканирования сосудов, и было задержано развитием усиленной магнитной ангиографии (МРА). Разработка MRA была отложена. 2.3 Транскраниальная цветная допплерография (ТЦД) ТЦД — это метод ультразвуковой спектральной допплерографии для определения гемодинамики и параметров потока в крупных артериях у основания черепа, который является неинвазивным, небольшим по размеру, дешевым, воспроизводимым и динамичным. Он также может быть использован в качестве основы для простой классификации шейного спондилеза и для исключения заболеваний самого ВА при дифференциальной диагностике шейного спондилеза. Многие авторы предположили, что пиковая систолическая скорость потока, средняя скорость потока и конечная диастолическая скорость потока значительно замедляются у пациентов с ССА во время эпизодов. Некоторые авторы также обнаружили, что ТКД в состоянии повернутой головы в группе ЦСА показала изменения в недостаточном снабжении ВБА, что говорит о необходимости тестирования у пациентов с ЦСА с другим положением головы и о важности теста с повернутой шеей для диагностики ишемии ВБА и характеристики микрохирургического лечения. 2.4 Вертебральная артериография, включая как обычную, так и цифровую субтракционную ангиографию (DSA), является не только надежным тестом для выявления этого состояния. Он также может служить надежной основой для планирования хирургического вмешательства. В частности, последний вариант является более точным и понятным. Он был популяризирован и теперь является обычным тестом. В последние годы технология ДСА развивалась в сочетании с автоматизированными методами компьютерного анализа, что значительно повысило точность исследования, а также способствовало развитию интервенционных методов лечения. По сравнению с обычной ангиографией этот метод имеет такие преимущества, как лучшая контрастность, немедленная визуализация, безопасность и удобство, а также меньшее количество осложнений. С развитием ДСА и интервенционной радиологии этот метод стал важной частью клинической диагностики и лечения КСА. ДСА обладает высокой точностью и четкостью и может точно определить место и протяженность стеноза и перекрута позвоночной артерии, уточнить взаимосвязь с окружающими тканями, определить причину стеноза и перекрута позвоночной артерии и обеспечить надежную основу для планирования хирургического вмешательства. Диагноз может быть улучшен, если его также сравнить с результатами теста на поворот шеи. Поворот шеи является важным инструментом в диагностике ССА. Поворот шеи может вызвать или усугубить стеноз позвоночной артерии и, как правило, вероятность положительного результата выше при повороте на пораженную сторону. 2.5 Преимущество магнитного резонанса (МР) заключается в том, что он напрямую показывает вовлечение позвоночной артерии: компрессию, смещение, извитость, обструкцию, мальформацию или атеросклероз, без контраста, неинвазивно, не содержит ионизирующего излучения, безопасен и надежен, прост в эксплуатации, позволяет динамически наблюдать позвоночную артерию в любом направлении, избегая перекрытия и артефактов, четкое изображение и короткое время. Недостатками являются дороговизна, непростая локализация, более длительное исследование, техническая сложность, некоторые тонкие поражения могут быть пропущены и недоступны для использования в первичных отделениях. МРТ в аксиальной позиции может показать истончение канала позвоночной артерии, двустороннюю асимметрию и определить, что компрессия исходит из поперечного отверстия или форамина. Корональные виды могут показать, является ли вовлечение позвоночной артерии костным или опухолевым, а также непосредственно показать компрессию самой позвоночной артерии, что облегчает предоперационную локализацию вовлеченного сегмента. В отличие от ДСА и КТА, МРА не требует введения йодсодержащего контраста, не вызывает аллергии и не является радиоактивным, позволяет одновременно проводить МРТ черепа и шейного отдела для получения дополнительной информации, а также может использоваться для реконструкции изображений сосудов под любым углом после однократного получения, и поэтому может заменить вертебральную артериографию в качестве метода исследования. МРА позволяет четко визуализировать всю позвоночную артерию и может показать такие изменения, как компрессия, стеноз, извитость и аномалии позвоночной артерии у пациентов с ССА, что имеет большое значение в диагностике ССА из-за гиперплазии и дегенерации мягких тканей. В литературе сообщается о чувствительности 97% и специфичности 98,9% для диагностики вертебробазилярной артерии (ВБА). Однако некоторые авторы считают, что МРА — это все-таки реконструированное изображение сосуда и что некоторые неизбежные факторы, такие как выбор параметров визуализации, артефакты движения, ограничения самого метода реконструкции с максимальной плотностью (MIP) и влияние направления движения сосуда, могут повлиять на качество изображений и даже на результаты анализа, но в тяжелых обструктивных случаях МРА в сочетании с цветным доплеровским ультразвуком может использоваться вместо вертебральной артериографии. МРА имеет более высокую положительную диагностическую частоту, чем ДСА, при таких проявлениях, как извилистая деформация позвоночной артерии при шейной нестабильности, и легко диагностируется диффузный, длинносегментный стеноз и окклюзия, с низкой диагностической частотой при локализованных микроучастках стеноза или неокклюзионных поражениях. 2.6 Цветная допплеровская визуализация потока (ЦДФИ) ЦДФИ — это неинвазивный метод диагностики, который не только отображает спектр потока, как ТКД, но и динамически отображает морфологию, ход и внутренний просвет позвоночной артерии в двух измерениях, и измеряет внутренний диаметр позвоночной артерии, цветной допплер может отображать цветное заполнение потока позвоночной артерии и ширину пучка потока, и в соответствии с указаниями цветного допплера, каждый отображаемый сегмент позвоночной артерии Положительные результаты КСА на УЗИ: (i) 2D изображения: стеноз позвоночной артерии, внутренний диаметр <3 мм, извитость позвоночной артерии, очевидная в позвоночном сегменте; (ii) спектральная допплерография: позвоночная артерия PI (2) Спектральная допплерография: увеличение PI и RI позвоночной артерии (PI>1,50 и RI>0,74 в шейном сегменте, PI>1,30 и RI>0,72 в позвоночном сегменте), снижение скорости потока в позвоночной артерии, в основном в позвоночном сегменте, PSV<35 см/с, Vm<20 см/с и EDV<10 см/с, и аномальный спектральный рисунок позвоночной артерии; (3) Цветная допплерография: цветные пучки потока в позвоночной артерии. (iii) цветная допплерография: истончение, снижение скорости потока и искривление цветового пучка позвоночной артерии. У пациентов с односторонним стенозом позвоночной артерии, по мере усугубления стеноза, контралатеральная (здоровая) позвоночная артерия может постепенно расширяться по внутреннему диаметру, увеличивать скорость потока и уменьшать PI и RI для увеличения кровоснабжения черепа. CDFI также может выявить наличие или отсутствие изменений позвоночной артерии и наличие или отсутствие различных типов образования атеросклеротических бляшек в позвоночной артерии у пациентов с ССА. Однако ультразвуковая допплерография имеет ограниченную частоту обнаружения при КСА, особенно у тех, у кого спазм позвоночной артерии разрешился и может не дать положительного результата. 3. Диагностические точки для шейного спондилеза позвоночной артерии: ① предшествующие эпизоды внезапного коллапса с шейным головокружением; ② положительный вращательный шейный тест; ③ рентгенограммы, показывающие сегментарную нестабильность или остеофиты крючковидного сустава позвонка; ④ часто присутствуют симпатические симптомы; ⑤ в дополнение к офтальмогенному и отогенному головокружению и неадекватному кровоснабжению базилярной артерии из-за сдавления сегмента I позвоночной артерии и сегмента III позвоночной артерии.