Химическая абляционная терапия гепатоцеллюлярной карциномы
(I) Обзор (история и развитие)
Химическая абляция — это введение безводного спирта или 50%-75% уксусной кислоты в опухоль для уничтожения раковых тканей, причем первый метод используется гораздо шире, чем второй. В 1983 году Сугиура и др. в Японии сообщили об инъекции безводного этанола при чрескожной пункции рака печени под ультразвуковым наведением, что стало пионером терапии абляции рака печени под наведением изображения. Этот метод был популяризирован во всем мире. После 20 лет развития хирургическое лечение (резекция печени и трансплантация печени), региональное лечение (лечение через печеночную артерию) и местное лечение (абляция) стали тремя основными способами лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Существует три способа абляции: чрескожная, транслапароскопическая и открытая хирургия, причем чрескожная абляция используется наиболее часто. Преимущества чрескожной абляции в том, что ее можно проводить под местной анестезией или дополнительным внутривенным обезболиванием без госпитализации, она минимально инвазивна и удобна для повторного лечения. Визуальное сопровождение является важным условием и одним из ключевых методов в процессе абляции. Большинство пункций при чрескожной абляции выполняются под ультразвуковым наведением, которое имеет преимущества визуализации в реальном времени, хорошей точности, легкости и гибкости.
(II) Клинические характеристики
Вирус гепатита, афлатоксин и загрязнение питьевой воды — это три основных фактора, связанных с возникновением гепатоцеллюлярной карциномы. Общая патологическая типизация гепатоцеллюлярной карциномы может быть разделена на три типа: гигантская, узловая и диффузная. Ее клинические проявления в основном включают боль и полноту в правой верхней части живота, образование в эпигастральной области, потерю аппетита, слабость и истощение.
Резекция печени по-прежнему является первым выбором для лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Большинство пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой на момент консультации находятся в прогрессирующей стадии или в сочетании с циррозом, и только от 10% до 37% могут перенести резекцию печени. В течение 2 лет после операции от 30% до 50% опухолей рецидивируют, а через 5 лет частота рецидивов может достигать 80%. Хотя трансплантация печени может одновременно лечить сопутствующие заболевания печени в конечной стадии, поиск доноров является сложным и дорогостоящим. Поскольку применение хирургического лечения ограничено, большинство пациентов фактически нуждаются в региональном или местном лечении, из которых различные аблятивные методы лечения в качестве местного лечения могут стать еще одним мощным оружием в дополнение к скальпелю в клинической работе.
(iii) Показания и противопоказания к интервенционной терапии.
Показания.
1. маленькая гепатоцеллюлярная карцинома: маленькая гепатоцеллюлярная карцинома диаметром ≤ 3 см и числом не более 3 является наилучшей мишенью для абляционной терапии.
В этом году применение MP-PEIT позволяет аблатировать опухоли диаметром до 5 см.
2. Лечение рецидивирующей гепатоцеллюлярной карциномы: после лечения пациентов хирургической резекцией и другими способами, функция печени была повреждена в определенной степени, и абляционная терапия полезна для сохранения резерва печени для переносимости повторного лечения в случае рецидива, что облегчает повторное лечение.
3. Показания к расширенной резекции при хирургическом лечении: Если основная опухоль расположена в одной доле печени, а на противоположной стороне имеется лишь несколько субфокусов, в этом случае может быть использована хирургическая резекция основной опухоли и интраоперационная абляция субфокусов.
4. Сочетание с TACE для повышения местной и долгосрочной эффективности: местная эффективность TACE при прогрессирующем раке печени составляет в среднем около 35%, а если добавить абляционную терапию, то можно еще больше уничтожить остаточный рак и сильно сдержать развитие болезни.
5. Как мост к трансплантации печени: Из-за недостаточного количества доноров реципиенту необходимо ждать операции, своевременная абляционная терапия опухоли может сократить время ожидания более чем на 1~2 года.
Противопоказания: Опухоль расположена близко к важным тканям и органам, таким как гепатиты, желчный пузырь, сердце, диафрагма или ткани желудочно-кишечного тракта, или у пациента явное нарушение коагуляции или плохая функция печени, которая достигла уровня Child C.
(D) Послеоперационное ведение и суждение об эффективности
После операции наблюдайте за пациентом не менее 0,5 часа, и те, у кого нет отклонений, могут отправиться домой отдыхать. Если количество пункционных игл за одну процедуру велико, лучше остаться в больнице для ночного наблюдения.
Существует несколько методов определения того, полностью ли инактивирована опухоль через 1 неделю — 1 месяц после абляции: (1) Ультразвуковое исследование. Двухмерное серошкальное УЗИ и цветное допплеровское УЗИ не очень надежны в определении эффективности. В настоящее время разработанная ультрасонография в реальном времени значительно повысила точность ультразвукового суждения. Отсутствие усиления поражения при ультразвуковом исследовании является определенным доказательством того, что опухоль инактивирована. (2) Отсутствие усиления поражения при динамической компьютерной томографии. (3) Если сывороточный АФП повышен до операции, то после лечения в течение некоторого времени значение АФП должно прийти в норму. (4) При необходимости следует провести биопсию опухоли для подтверждения наличия или отсутствия выживших раковых клеток, при этом следует уделить внимание краю опухоли для обеспечения достоверности результатов.
Двумя основными факторами, влияющими на местную эффективность, являются размер опухоли и ее расположение. Если опухоль расположена в верхней части диафрагмы или вблизи таких органов, как желудочно-кишечный тракт и желчный пузырь, трудно добиться наиболее удовлетворительного отображения поражения из-за интерференции газа в легком или газа в пищеварительном тракте.
(V) Принципы и профилактика осложнений интервенционного лечения
Частота осложнений алкогольной абляции составляет около 1,7%~3,2%, а основные осложнения следующие.
Лихорадка: Это наиболее распространенный побочный эффект, частота которого составляет около 44%-65%. Причина может быть связана с реакцией организма на травму и поглощение некроза опухолевой ткани. Обычно она появляется в день лечения или в 1-й день после лечения и длится в течение 2 недель. Как правило, специального лечения не требуется. Те, у кого температура превышает 38℃, могут принимать пероральные жаропонижающие и анальгезирующие препараты, которые в основном могут облегчить состояние. Если возникает стойкая гипертермия, следует обратить внимание на бактериальное воспаление и незамедлительно провести анализ крови и ультразвуковое исследование печени, чтобы определить наличие абсцессов печени и других очагов инфекции.
Повреждение тканей внутрибрюшных органов: При проведении пункции под визуализацией путь иглы для абляции должен проходить в обход важных тканевых структур в брюшной полости, а расположение кончика иглы должно быть подтверждено перед началом абляции.
Кровотечение: У большинства пациентов с первичным раком печени в сочетании с циррозом может наблюдаться дисфункция коагуляции, которую необходимо тщательно оценить и принять соответствующие меры по коррекции перед началом лечения абляции.
Повреждение печени: Чрезмерное или многократное употребление алкоголя может усугубить уже существующее повреждение печени. Применение препаратов для устранения асцита и коррекции гипопротеинемии перед абляцией может эффективно повысить безопасность лечения для пациентов с функцией печени Child C.
Плевральный выпот: В большинстве случаев не имеет осознанных симптомов и требует лечения примерно в 2% случаев, а мерами являются аспирация торакоцентеза или закрытый дренаж.
Инфекция: Пункция и аспирация абсцесса под контролем УЗИ и противоинфекционное лечение. Строгая асептика помогает снизить осложнения инфекции.
Имплантация иглы в тракт: Особое внимание следует уделять полноте абляции опухоли.
Боль: Спирт сильнее раздражает и вызывает боль во время лечения, а некоторые все еще нуждаются в обезболивании после операции. Боль особенно значительна при опухолях, расположенных вблизи печеночной брюшины, и добавление небольшого количества местного анестетика в препарат может облегчить симптомы.
Другие редкие осложнения включают пневмоторакс или гемоторакс, сердечную аритмию, почечную недостаточность и миоглобинурию.
Освоение соответствующих показаний к лечению, соблюдение строгих принципов асептики, точное визуальное сопровождение и стандартизация операций абляции важны для предотвращения осложнений. Процедурный кабинет должен быть постоянно оснащен препаратами для оказания неотложной помощи и такими предметами, как кислород, отсос и дефибриллятор. Хорошая анестезия и обезболивание во время лечения помогают уменьшить сердечно-сосудистые осложнения.
(VI) Типичный случай
Пациентом был 53-летний мужчина с историей гепатита В и цирроза печени более 20 лет. При физикальном обследовании на УЗИ у него было обнаружено окклюзионное поражение печени S4 диаметром 2,1 см. Расширенное КТ-исследование также позволило предположить наличие гепатоцеллюлярной карциномы. Диагноз был поставлен клинически, и под ультразвуковым наведением была проведена многополярная инъекционная абляция безводным спиртом, в общей сложности было введено 25 мл безводного спирта; ультразвуковое исследование было повторено через месяц после операции, которое показало отсутствие усиления на всех трех стадиях поражения, и абляция была признана завершенной (рис. 7-1-5 и рис. 7-1-6).
Пациентом был 50-летний мужчина с историей гепатита В и цирроза печени в течение 15 лет. Через два года после абляции по поводу гепатоцеллюлярной карциномы УЗИ выявило окклюзионное поражение печени S5 диаметром 3,3 см. Ультрасонография показала, что поражение было равномерно гиперэнхансировано в артериальной фазе и гипоэнхансировано в портальной и отсроченной фазах затухания, что соответствовало гепатоцеллюлярной карциноме. Абляция была проведена под ультразвуковым наведением, и было введено в общей сложности 38 мл безводного спирта; ультразвуковое исследование было повторено через месяц после процедуры и показало отсутствие усиления во всех трех фазах поражения, что было расценено как полная абляция (Рисунок 7-1-9).
(VII) Заключение/резюме
Спирт полагается на токсичность самого агента для уничтожения рака, и эффект более определенный. Показатель полной абляции (полной инактивации опухоли) для узлов размером ≤3 см составляет 70%-80%. Частота местных рецидивов составляет 15-20 %. Долгосрочная выживаемость в течение 1, 3, 5 и 10 лет составляет 92%-97%, 65%-74%, 38%-48% и 23% соответственно, что незначительно по сравнению с другими региональными или местными методами лечения или даже хирургической резекцией.
Ранее химическая абляция, как правило, применялась только к поражениям диаметром до 3 см, что являлось серьезным ограничением. Основной недостаток заключается в том, что трудно контролировать степень проникновения инъекции в опухоль, а некоторые факторы будут влиять на полное рассеивание жидкости и снижать эффект ликвидации опухоли, например, более интерстициальные компоненты опухолевой ткани, т.е. более твердая текстура, более высокое гидравлическое давление тканевого зазора внутри опухоли, наличие фиброзных перегородок и утечка жидкости за пределы опухоли с кровеносными сосудами. В последние годы, с прогрессом технологии термической абляции, спиртовая абляция была заменена в зарубежных странах, а показания к ней ограничены теми, кто не подходит для термической абляции или для лечения тромба при раке сосудов. В последние годы, благодаря применению MP-PEIT, недостатки традиционной PEIT могут быть в определенной степени преодолены, и опухоли размером 5 см могут быть аблатированы. А поскольку химическая абляция является наименее травматичной, самой простой в проведении и наименее дорогой среди методов абляции и, таким образом, имеет наилучшее клиническое соответствие, она по-прежнему имеет большое практическое значение и перспективы развития.