Отчет о стентировании левой сонной артерии у пациента с буллезной дугой аорты через доступ к правой плечевой артерии Го Ляньруй, отделение сосудистой хирургии, Больница Сюаньву, Столичный медицинский университет Го Ляньруй, Гу Юнцюань*, Тун Сюэфэн, Ли Сюэфэн, Го Цзяньмин, Гао Сисян, Чжан Цзянь, Ван Чжунхао (отделение сосудистой хирургии, Больница Сюаньву, Столичный медицинский университет, Пекин 100053, Китай) [Аннотация] В октябре 2013 года в наше отделение поступила 63-летняя женщина со стенозом левой сонной артерии, инфарктом левой половины головного мозга и частыми транзиторными ишемическими атаками (ТИА). Женщина 63 лет со стенозом левой сонной артерии, перенесенным инфарктом левого полушария головного мозга и частыми транзиторными ишемическими атаками (ТИА), имела бычью дугу аорты на предоперационной КТА и тяжелый стеноз в начале левой внутренней сонной артерии, но не подходила для каротидной эндартерэктомии на уровне С2. Процедура была выполнена путем пункции правой плечевой артерии под общей анестезией, с введением контрастного катетера в левую наружную сонную артерию и длинного ножна F6 с жесткой направляющей в левую общую сонную артерию для создания хирургического доступа, с последующей обычной баллонной дилатацией и стентированием сонной артерии под защитой. Процедура прошла успешно, без каких-либо осложнений. Через 1 месяц после операции симптомы ТИА полностью исчезли, а УЗИ сонных артерий показало, что после стентирования левой внутренней сонной артерии она была проходима. Мы пришли к выводу, что стентирование через правую плечевую артерию является безопасным и выполнимым методом лечения стеноза левой внутренней сонной артерии у пациентов с вариацией дуги аорты у крупного рогатого скота. [Ключевые слова] стеноз внутренней сонной артерии; стентирование сонной артерии; брахиальный доступ, бычья дуга аорты; аномалия дуги аорты Стентирование сонной артерии через правый брахиальный доступ при стенозе левой сонной артерии при бычьей дуге: случай доклад Го Ляньруй1, Гу Юнцюань2, Тун Чжу, Ли Сюэфэн, Го Цзяньмин, Чжан Цзянь, Ван Чжунгао Отделение сосудистой хирургии больницы Сюаньву. Столичный медицинский университет, Институт сосудистой хирургии Столичного медицинского университета. [Резюме] 63-летняя пациентка перенесла инсульт В октябре 2013 года в нашем отделении 63-летняя пациентка перенесла инсульт и последующую частую транзиторную ишемическую атаку (ТИА), ей была проведена КАС. плотный стеноз левой сонной артерии в бычьей дуге, но высокое расположение каротидного поражения не подходит для каротидной эндартерэктомии. Используя правую плечевую артерию в качестве доступа, мы выполнили КАС с помощью ножниц длиной 6Fr, продвигаемых в левую общую сонную артерию. Устройство было установлено в левой внутренней сонной артерии дистальнее стеноза, затем поражение было рутинно расширено, и после этого была проведена эндартерэктомия. Эмболозащитное устройство Spider было установлено в левой внутренней сонной артерии дистальнее стеноза, затем поражение было планово расширено, после чего было проведено удовлетворительное развертывание саморасширяющегося стента Protege. Дуплексное сканирование показало наличие открытого стента в левой сонной артерии через один месяц после операции. КАС через правую плечевую артерию при стенозе левой сонной артерии у крупного рогатого скота представляется выполнимым. Ключевые слова] стеноз сонной артерии, стентирование сонной артерии, трансбрахиальный доступ, дуга крупного рогатого скота, дуга аорты стентирование сонных артерий (ССА) стало методом выбора для пациентов высокого риска, подвергающихся каротидной эндартерэктомии (КЭА) [1]. Традиционный трансфеморальный подход к КАС является безопасным и надежным, но у очень небольшого числа пациентов с дугой аорты III типа или анатомическими вариантами, КАС с помощью этого подхода может быть очень сложным и чреватым осложнениями [2, 3], особенно у пациентов с бычьим стенозом дуги аорты левой внутренней сонной артерии. В октябре 2013 года в наше отделение поступил случай стеноза левой внутренней сонной артерии в сочетании с бычьим вариантом дуги аорты, и мы успешно выполнили КАС с использованием подхода правой плечевой артерии. 1 Клинические данные Женщина, 63 лет, поступила в больницу с «преходящей невнятной речью с правосторонней слабостью конечностей в течение 6 месяцев, обострившейся в течение 3 месяцев». В анамнезе у пациентки был церебральный инфаркт три раза за три года, все они разрешились после медикаментозного лечения. Последний раз, шесть месяцев назад, характеризовался отсутствием беглости речи и легкими нарушениями подвижности правой стороны тела. МРТ черепа: множественные церебральные инфаркты. Он принимал перорально аспирин BAY 100 мг 1 раз/день, клопидогрель 75 мг 1 раз/день и аторвастатин кальция 20 мг 1 раз на ночь, без улучшения симптомов. Анамнез: первичная гипертония и сахарный диабет в течение 10 лет. Курения в анамнезе нет. При поступлении: внешний вид, отсутствие беглости речи, выдвижение языка в центр. Мышечная сила правой верхней конечности — 3 класса, правой нижней конечности — 5 класса; движения левой конечности в норме. Лабораторные анализы: обычные анализы крови, мочи, функции печени и почек были в норме, гиперлипидемия. УЗИ: тяжелый стеноз левой сонной артерии с изъязвленной бляшкой; КТА: дуга аорты была буллезной; обе общие сонные артерии брали начало от безымянной артерии; правая подключичная артерия была извилистой с умеренным стенозом в начале (рис. 1 и 2); левая внутренняя сонная артерия была сильно стенозирована в начале, поражение располагалось на уровне С2 позвонка (рис. 1). Транскраниальная допплерография (ТКД): ни передняя, ни задняя сообщающиеся артерии не были открыты. Стентирование левой сонной артерии: для доступа была выбрана правая плечевая артерия, использовалась техника Сельдингера для успешной ретроградной пункции правой плечевой артерии и установки артериальной оболочки F6 (Terumo), в которую был введен гепарин 5000 ЕД. Сначала был использован 65-см катетер Cobra (Cordis) в сочетании с суперскользящей направляющей 0,035 дюйма/150 см (Terumo), которая была проведена ретроградно через плечевую артерию. Катетер и проводник были выбраны для входа в левую общую сонную артерию по дорожной карте, жесткий сверхскользящий проводник 0,035 дюйма/260 см был заменен и цефалический конец вошел в ветвь наружной сонной артерии, короткий нож был заменен на длинный нож F6-65 см ARROW (цефалический конец расширителя был сформирован в дугу перед входом), и длинный нож был доставлен. Дистальная общая сонная артерия подводится к точке, расположенной примерно в 2 см от бифуркации, и извлекается дилататор и жесткая направляющая проволока. В боковой проекции через пораженный сегмент внутренней сонной артерии проводится направляющая проволока Pilot 150 (Бостон, США) диаметром 0,014 дюйма/190 см, вдоль которой вводится зонт Spider диаметром 5 мм (EV3, США) для достижения плоского сегмента дистальной внутренней сонной артерии. Поражение левой сонной артерии предварительно дилатировали с помощью баллона диаметром 4,5-30 мм, затем в точном соответствии с патограммой устанавливали 1 саморасширяющийся нитиноловый стент Protege (EV3, США) диаметром 8-6-30 мм. При окончательной визуализации левая внутренняя сонная артерия была восстановлена, кровоток в левом полушарии головного мозга значительно улучшился по сравнению с дооперационным уровнем. На интраоперационной ТКД не было выявлено признаков смещения эмболов, а мозговой кровоток в левой средней мозговой артерии после удаления стента увеличился более чем на 100% по сравнению с дооперационным базальным значением. Увеличение мозгового кровотока можно было контролировать до менее чем 100% путем строгого контроля систолического артериального давления на уровне 100-110 мм рт. ст. После пробуждения речь и функции конечностей пациента были в норме, и лечение аспирином, Боливаром и Липитором было продолжено. На второй послеоперационный день у пациента появилась сонливость, но при осмотре речь была нормальной, язык выдвинут в центр, мышечная сила правой верхней конечности 3 класса (как до операции) и мышечная сила остальных конечностей 5 класса; патологические признаки (). МРТ головного мозга показала наличие множественных старых лакунарных инфарктов. Артериальное давление строго контролировалось и полностью нормализовалось на 4-й послеоперационный день. Он был выписан из больницы на 6-й послеоперационный день. Через 1 месяц после операции ТИА больше не возникали, а УЗИ сонных артерий показало их проходимость. 2 Обсуждение Хотя КЭА в настоящее время признана методом выбора при стенозе сонных артерий, КАС также стала незаменимым методом лечения стеноза сонных артерий. Основное преимущество КАС перед КЭА заключается в том, что она является минимально инвазивной, позволяет избежать таких осложнений, как травма черепного нерва и разрез шеи [1], и подходит для пациентов с анатомическими факторами риска (например, окклюзия контралатеральной сонной артерии) и тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, сердечной и легочной недостаточностью), а также рестенозом после каротидной эндартерэктомии, травмой контралатерального возвратного гортанного нерва и предшествующей операцией на шее или радиотерапией. Кроме того, с помощью КАС можно лечить полноразмерные поражения сонной артерии, особенно те, которые расположены выше C2 и ниже ключицы и не поддаются лечению с помощью КЭА [1]. В данном случае мы имеем симптоматический стеноз сонной артерии 99%, требующий хирургического вмешательства; стеноз находится на уровне С2, что слишком высоко для КЭА, поэтому была выбрана КАС. Ключом к КАС в случаях аномальной анатомии дуги аорты является успешное размещение длинного ножна или направляющего катетера для создания оперативного доступа, когда выбор соответствующего доступа является критическим. Подавляющее большинство КАС может быть успешно выполнено через бедренный подход, но в данном случае с буллезной дугой аорты левосторонняя КАС через бедренный подход была бы особенно сложной и чреватой осложнениями [2-4]. В данном случае была предпринята попытка трансфеморального подхода во внешнем госпитале, но она оказалась безуспешной при использовании различных направляющих проводов и катетеров. Учитывая, что радиальный доступ успешно используется для кардиологических вмешательств, Patel et al [5] попытались выполнить каротидную КАС через контралатеральный радиальный доступ, но процент успеха для левой сонной артерии составил только 50% (4/8), что значительно ниже 100% (12/12) успеха для правой. Bakoyiannis et al [7] и Montorsi et al [8] также успешно пытались выполнить КАС стеноза левой сонной артерии у пациентов с буллезной дугой через доступ к правой лучевой артерии, при этом процент успеха составил 100% (4/4). Хотя осложнения, связанные с КАС, и осложнения в месте пункции не встречались в небольшой выборке исследований вышеупомянутых авторов, лучевая артерия тонкая, только 71,5% женщин и 85,7% мужчин могли поместиться в направляющий катетер F6 [9,10], а такие осложнения, как послеоперационная окклюзия лучевой артерии, встречаются от 2,5% до 10% [11]. Подход считался безопасным и выполнимым, но все их случаи были связаны с тяжелым стенозом подвздошных и бедренных артерий или извилистой дугой аорты, а не с пациентами с бычьей дугой аорты. В данном случае мы правильно выбрали подход через правую плечевую артерию и успешно выполнили КАС без каких-либо осложнений, поскольку речь шла о женщине с небольшим размером тела и предполагаемым тонким диаметром лучевой артерии. В большинстве оперативных доступов для КАС используется направляющий катетер F8 для сонной артерии [1, 2]. В данном случае для создания доступа мы использовали длинные ножны F6 (ARROW), а не направляющий катетер F8, поскольку плечевая артерия является тонким сосудом и использование более тонких ножн позволит уменьшить осложнения, связанные с доступом, поскольку длинные ножны ARROW имеют более длинный кончик дилататора, который можно легко сформировать in vitro для входа в левую общую сонную артерию через изгиб «бычьего глаза», и поскольку ножны длинных ножн идут в комплекте с внутренним дилататором. В-третьих, длинный нож является полным комплектом с дилататором внутри него, а внутренние и внешние соединения очень гладкие по сравнению с коаксиальным вводным катетером F8 и контрастным катетером F5, что облегчает избежание задевания бляшек на пути, которые в данном случае были видны в начале правой подключичной артерии и могли привести к церебральной эмболии в случае их смещения. В большинстве случаев КАС может быть безопасно выполнена под местной анестезией, но в данном случае предоперационная ТКД показала, что передняя и задняя коммуникантные артерии не открыты, отсутствует компенсация и частые предоперационные ТИА. Пациент может даже подвергнуться риску внезапного вставания во время операции из-за церебральных нарушений. При общей анестезии пациента интубируют аппаратом искусственной вентиляции легких для вдыхания чистого кислорода, при этом парциальное давление кислорода значительно повышается. Поэтому в данном случае мы решили проводить КАС под общей анестезией. КАС через правый плечевой подход является безопасным и выполнимым у пациентов со стенозом дуги аорты левой сонной артерии. Ссылки 1. Гурм ХС, Ядав ДжС, Файад П. Долгосрочные результаты каротидного стентирования в сравнении с эндартерэктомией у пациентов высокого риска. 2. Werner M, Bausback Y, Bräunlich S, Ulrich M, et al. Анатомические переменные, способствующие более высокой перипроцедурной частоте инсульта и ТИА у пациентов с высоким риском. Catheter Cardiovasc Interv, 2012, 80(2):321-328. 3. Tietke MW, Ulmer S. Riedel C, et al. Стентирование сонной артерии через трансбрахиальный подход. Rofo, 2008, 180(11):988-993. 4. Dahm JB, van Buuren F, Hansen C, et al. Концепция индивидуального стентирования артерий с учетом анатомии. an anatomy related individual arterial access: lowering technical and clinical complications with transradial access in bovine- and type-III aortic Vasa, 2011, 40(6):468-473. 5. Patel T, Shah S, Ranjan A, et al. Contralateral transradial approach for carotid artery Catheter Cardiovasc Interv, 2010, 75(2):268-275. 6. Bakoyiannis C, Economopoulos KP, Georgopoulos S, et al. Transradial access for carotid artery: a feasibility study. Transradial access for carotid artery stenting: a single-center experience. Int Angiol, 2010, 29(1):41-46. 7. Montorsi P, Galli S, Ravagnani P, et al. Каротидное стентирование через правый плечевой подход при стенозе левой внутренней сонной артерии и бычьей конфигурации дуги аорты. eur Radiol, 2009. 19(8):2009-2015 . 8. Фольмар Дж.; Сачар Р.; Манн Т. Трансрадиальный подход для стентирования сонной артерии: исследование осуществимости. Катетерная кардиоваскулярная интервенция, 2007, 69(3):355-361. 9. Campeau L. Перкутанный радиальный подход для коронарной ангиографии. Катетеризация сердечно-сосудистая диагностика, 1989, 16:3-7. 10. Dahm JB. Vogelgesang D, Hummel A, et al. Рандомизированное исследование 5 против 6 французских трансрадиальных чрескожных коронарных вмешательств. Catheter Cardiovasc Interv, 2002. 57(2):172-176. 11. Saito S, Ikei H, Hosokawa G, et al. Влияние соотношения между внутренним диаметром лучевой артерии и наружным диаметром оболочки на поток в лучевой артерии после трансрадиального коронарного вмешательства. Катетерная кардиоваскулярная интервенция, 1999, 46(2):173-178.