Это заболевание относится к группе аутосомно-рецессивных врожденных нарушений, при которых оба родителя гетерозиготны, а пациент чисто гетерозиготен, и чаще встречается у детей кровосмесительных родителей. Синтез кортизола частично или полностью блокируется из-за дефектов ферментов, участвующих в синтезе адренокортикального гормона, в результате чего повышается секреция CRH-АКТГ из гипоталамуса-гипофиза, что приводит к адренокортикальной гиперплазии. Поскольку эти ферменты необходимы для синтеза стероидов надпочечниками и гонадами, дефицит фермента приводит к нарушению синтеза стероидов надпочечниками и гонадами, с увеличением количества предварительно блокированных промежуточных соединений и уменьшением количества постблокированных стероидных гормонов. Известны следующие типы врожденной адренокортикальной гиперплазии: P450c21 (21-гидроксилаза), P450cl1 (11-бета гидроксилаза), P450c17 (17α-гидроксилаза, 17,20-лиаза), 3β стероиддегидрогеназа и P450scc (фермент угольной цепи 20,22 и дефицит 20,22 гидроксилазы). Различные типы ферментной недостаточности вызывают различные биохимические изменения и клинические проявления. Ранняя диагностика и лечение очень важны, особенно в случае дефицита P450c21 и P450c11, которые, если их лечить на ранней стадии развития эмбриона, могут предотвратить андрогенез и привести к нормальному развитию младенца, но неспособность распознать их при рождении часто приводит к более позднему аномальному развитию и, в тяжелых случаях, к смерти в младенчестве.
Тип дефицита 21-гидроксилазы является наиболее распространенным типом врожденной адренокортикальной гиперплазии, составляя 90-95% всех случаев.
Клиническая классификация
Тяжелый (тип потери соли), средний (тип простой маскулинизации) и легкий (отсроченный тип).
Дефицит фермента является частичным, поэтому кортизол крови может быть нормальным или близким к норме при сильном возбуждении АКТГ, и при рождении нет адренокортикальной недостаточности, но есть гиперпигментация кожи под воздействием АКТГ. Также происходит накопление соединений-предшественников кортизола, особенно андрогенов, что приводит к гипертрофии клитора у женщин и псевдогермафродитизму у женщин, а также к преждевременному половому созреванию у мужчин.
2. потеря соли; маскулинизация с потерей соли составляет более 1/3 случаев синдрома. Из-за полного отсутствия P450c21 кортизол в крови ниже нормы, несмотря на высокую концентрацию АКТГ, а соединения-предшественники прогестерон и 17-гидроксипрогестерон повышены, что имеет выраженную тенденцию к выведению натрия. У младенцев часто наблюдается острая адренокортикальная недостаточность через 5-15 дней после рождения, что в конечном итоге приводит к потере натрия, обезвоживанию и недостаточности кровообращения, а смерть может наступить в результате гиперкалиемической остановки сердца. Этот тип секреции андрогенов выше, чем у чисто мужского типа, поэтому у новорожденных женского пола наружные гениталии более полно андрогенные, с пенисом и полной уретрой, а большие половые губы полностью сращены, как и мошонка, но яички не могут быть извлечены.
3. позднее начало (или начало у взрослых): встречается только у женщин. Поскольку в эмбрионе содержится лишь очень небольшое количество андрогена, недостаточное для того, чтобы вызвать андрогенизацию женских наружных половых органов, дети женского пола рождаются совершенно нормальными, и после рождения не наблюдается явной феминизации. Может наблюдаться нормальное пубертатное развитие, затем гирсутизм и нарушения менструального цикла после родов, а также вторичная аменорея, бесплодие и поликистоз яичников. Основным методом диагностики является тест на возбуждение АКТГ, который можно диагностировать по значительному повышению уровня 17-гидроксипрогестерона.
Клинические проявления
1. симптомы гипоадренокортицизма: в зависимости от степени дефицита фермента могут наблюдаться различные степени анорексии, тошнота, рвота, гипогликемия и другие симптомы, а в тяжелых случаях — гипонатриемия, гиперкалиемия и метаболический ацидоз. Из-за повышенного уровня АКТГ наблюдаются различные степени гиперпигментации, схожие с теми, что наблюдаются при болезни Аддисона, с темной кожей по всему телу, особенно в складках кожи, например, вокруг суставов пальцев, подмышек, паха и ареол. Кровяное давление обычно нормальное, но в тяжелых случаях наблюдается циркуляторная недостаточность.
2. аномальное развитие половой дифференциации: у самок наблюдается маскулинизация, у самцов — преждевременное половое созревание. Мужские изменения женских наружных половых органов называют «женским псевдогермафродитизмом», с увеличенным клитором, частыми эрекциями, высоким сексуальным желанием и склонностью к мастурбации. Внутренние половые органы остаются женскими, может наблюдаться первичная или вторичная аменорея, бесплодие и поликистоз яичников. У мужчин развитие наружных половых органов ускоряется через один-два года после рождения, а половой член и предстательная железа достигают размеров половой зрелости в возрасте трех-четырех лет, часто наблюдается чрезмерное развитие, что известно как «преждевременный гигантский порок развития половых органов», а у нелеченых взрослых мужчин функция интерстициальных клеток и производство спермы в основном нормальные. сперматозоидов и бесплодие. У самок лобковые и подмышечные волосы появляются в возрасте от 2 до 3 лет, а к периоду полового созревания они имеют толстые горловые узлы, низкий шаг, отсутствие развития молочных желез и больше волос на теле, как и самцы. У мальчиков к 3-4 годам наблюдается рост волос на лобке и в подмышечных впадинах, увеличение количества волос на теле и акне. В раннем детстве ускоряется рост, развиваются мышцы, плечи широко расставлены, кожа грубая, рост выше, чем у сверстников, эпифиз срастается рано под воздействием андрогенов (полное сращение в 11-12 лет).
Другие проявления: изменения личности, гиперактивность, невнимательность и плохая успеваемость, что может быть связано с гиперандрогенизмом.
Лабораторные анализы и визуализирующие обследования
1. 17-кетостероид (17-КС) в моче — важный тест, уровень которого может достигать 30-50 мг/24 часа, что значительно выше, чем у нормальных взрослых. Истинное преждевременное половое созревание и истинный гермафродитизм находятся в пределах нормы.
2. Тест на подавление дексаметазона: Дексаметазон 2 мг в разделенных пероральных дозах в течение 7 дней подавлял 17-кетоны в моче до нормального уровня, в то время как андрогенные опухоли надпочечников не подавлялись.
3. прегнантриол в моче значительно увеличивался, как и прегнандиол в различной степени, но увеличение прегнантриола не было значительным у новорожденных детей из-за низкой активности глюкуронид-превращающего фермента у новорожденных, и клиническое измерение было в основном для глюкуронид-связывающей фракции.
Плазменный 17-гидроксипрогестерон, андростенедион и тестостерон увеличиваются, при этом тестостерон взрослой женщины приближается к мужскому уровню 6,93 нмоль/л (около 400ng/dl), а плазменный прогестерон >63,6 нмоль/л (2000ng/d1) у младенцев через 24 часа после рождения (у нормальных младенцев через 24 часа после рождения происходит нормальное снижение прогестерона в крови), однако следует обратить внимание на недоношенных младенцев и младенцев, находящихся в состоянии стресса. Однако следует отметить, что 17-гидроксипрогестерон может оставаться повышенным у недоношенных и доношенных плодов в условиях стресса.
5. уровень кортизола в крови и 17-гидроксикортикостероидов в моче ниже нормы при солевом типе и в пределах нормы при чисто мужском типе, а реакция на тест возбуждения АКТГ ниже нормы, что указывает на недостаточную резервную функцию.
6. нормальное или пониженное содержание адреномедуллярных гормонов. В процессе синтеза адреномедуллярных гормонов превращение норадреналина (NE) в адреналин (E) требует катализа PNMT (фенилэтаноламин-N-метилтрансфераза), и активность этого фермента индуцируется высокими концентрациями кортизола. Таким образом, уровень медуллы надпочечников косвенно отражает тяжесть дефекта 21-гидроксилазы.
7. электролиты крови: низкий уровень натрия, высокий уровень калия, ацидоз и гипогликемия, что указывает на адренокортикальную недостаточность.
8. повышенная активность ренина плазмы и низкий или нормальный уровень альдостерона в крови.
9. Анализ кариотипа: для определения генетического пола при гермафродитизме.
10.Внутривенная пиелограмма и генитальная трактография могут показать состояние дифференциации мочеполового синуса и наличие пороков развития уретры.
11. УЗИ или КТ надпочечников: как при солевыводящем типе, так и при чисто мужском типе наблюдается выраженное увеличение надпочечников в виде равносторонних треугольных или округлых изменений, которые ошибочно принимаются за опухоли. Она может быть в 4-10 раз больше нормальной, а в более старших случаях можно наблюдать образование одиночных или множественных узелков.
Диагностика и дифференциальная диагностика
В клинически подозрительных случаях лечение глюкокортикостероидами является важнейшей диагностической основой для эффективного улучшения клинических симптомов и единственной мерой для выживания при солевыводящем типе, но для подтверждения диагноза необходимо провести некоторые селективные тесты.
Женскую врожденную адренокортикальную гиперплазию с простой мужественностью следует отличать от следующих аномалий половых признаков: 1 мужской псевдогермафродитизм (XY) и XO/XY химеризм, которые отличаются тем, что кариотип пациента с простой мужественностью — XX, хотя внешние гениталии схожи. 2 истинный гермафродитизм с похожими внешними гениталиями, кариотип может быть XX, но андрогены крови и 17-кетоны мочи в норме. 3 андрогены внепочечного источника Помимо женского псевдогермафродитизма неизвестного происхождения, существуют также женские псевдогермафродитические аномалии, часто связанные с аномалиями мочеполового тракта, такими как двойной мочеточник, везико-энтеральная фистула, врожденная анальная атрезия и другие аномалии.4 Заболевание с поздним началом также необходимо дифференцировать от поликистоза яичников. У мужчин заболевание следует дифференцировать с детскими андрогенными опухолями и ранним появлением волос на лобке.
Лечение дефектов 21-гидроксилазы
1. диагностическое лечение в эмбриональном периоде: амниоцентез для определения 17-гидроксипрогестерона и Δ4-андростенедиона в амниотической жидкости, если они повышены, можно диагностировать заболевание. Если диагностирован плод женского пола с врожденной гиперплазией надпочечников, лечение может быть начато с 3-10 недель (предпочтительно до 6 недель), обычно дексаметазоном, который легко проходит через плаценту, в дозе 20 мкг/кг в день (1~1,5 мг/24 ч), разделенной на 2-3 приема внутрь до конца беременности. Эта доза может эффективно подавлять чрезмерную секрецию АКТГ из гипофиза плода, тем самым предотвращая андрогенез плода и препятствуя слиянию больших половых губ и гипертрофии клитора.
Целью является коррекция острой адренокортикальной недостаточности у новорожденных, подавление избыточного АКТГ, снижение уровня промежуточных метаболитов, таких как 17-гидроксипрогестерон и 21-дезоксикортизол, а затем снижение уровня андрогенов, предотвращение андрогенизации, замедление темпов роста, приближение эпифизарного сращения к нормальному возрасту, достижение нормального роста, насколько это возможно, и восстановление нормальной овуляции и фертильности. Цель лечения пациентов мужского пола — остановить псевдопрекосное половое созревание и восстановить фертильность.
3. Принципы лечения.
① Начните лечение как можно раньше.
② Препаратами выбора являются кортизол или кортикостероиды; преднизон и преднизолон, хотя и доступны, обладают слабым натрийудерживающим эффектом; дексаметазон не подходит для применения в детском возрасте, но может использоваться у взрослых.
(iii) Размер поддерживающей дозы варьируется от человека к человеку.
(iv) Важность лечения должна быть подчеркнута родителями; женщины должны получать лечение пожизненно, а в случае стресса доза должна быть увеличена, иначе это может привести к фатальному кризу адренокортикальной недостаточности.
4. классический подход (альтернативная супрессивная терапия): на начальном этапе могут использоваться большие дозы кортизона ацетата. Через неделю, когда надпочечники максимально подавлены и экскреция 17-кетонов и прогестерона с мочой снижается до нормы, гидрокортикостероиды переводят на поддерживающие дозы.
5. применение солевых кортикостероидов: 9α-фторгидрокортизон натрия удерживающий в 400 раз мощнее гидрокортизона и может использоваться в качестве заместительной терапии при дефиците альдостерона в дозе 0,05-0,1мг/24ч, перорально. Гидрокортизон в сочетании с флудрокортизоном 9α является наиболее эффективным методом лечения. Лучшими гормональными индикаторами контроля 21-гидроксилазы являются 17-гидроксипрогестерон крови и Δ4-андростенедион. Корректировка дозы в сочетании с активностью ренина плазмы, промежуточными метаболитами стероидных гормонов (и АКТГ крови, если имеется), кривой роста, костного возраста и пубертатного развития обычно успешна. Женщинам требуется пожизненная заместительная терапия, иначе могут возникнуть вторичная аменорея и андрогенные симптомы. Мужчины (простая маскулинизация) могут не принимать препарат до совершеннолетия, когда они станут достаточно высокими.
Лечение острой гипералгезии: острая гипералгезия часто наблюдается через 3-15 дней после рождения по солевыводящему типу: анорексия, сильная тошнота, рвота, ацидоз и циркуляторный коллапс. Если заболевание не диагностировано и не лечится своевременно, оно часто приводит к преждевременной смерти. При сомнительном диагнозе следует немедленно собрать мочу и кровь для дальнейшего уточнения диагноза и коррекции дегидратации (20 мл/кг 5% глюкозо-солевого раствора + 20 мг гидрокортизона в течение первого часа, iVgtt), при улучшении состояния продолжить регидратацию (доза 60 мл/кг 5% глюкозо-солевого раствора ежедневно), при ацидозе добавить 1/6 моль лактата натрия в регидратационный раствор. Если после первого часа не наблюдается улучшения, следует ввести гормон задержки натрия DOCA 1-2 мг, bid, im или 9α флудрокортизон 0,1 мг, po и перейти на поддерживающую дозу, когда симптомы улучшатся.
6. другие методы лечения: глюкокортикоидные препараты пролонгированного действия, антагонисты АКТГ-рилизинг-гормона (CRH), антиандрогенные препараты и ингибиторы ароматазы, препараты, блокирующие выработку андрогенов надпочечниками, аналоги лютеинизирующего гормона (LHRH) и гормона роста (GH), генная терапия и другие методы находятся в стадии дальнейшего изучения.
11 Дефицитный тип бета-гидроксилазы
Клинические проявления】：Этот тип встречается редко и составляет около 3% врожденной адренокортикальной гиперплазии. Этот тип также имеет тяжелую и позднюю формы. У большинства пациентов наблюдается легкая гипертензия из-за избыточной выработки дезоксикортикостерона (ДОК), а у некоторых — тяжелая гипертензия и гипокалиемия. После заместительной терапии кортизоном гипертензия и гипокалиемия могут вернуться к норме. Известно, что у небольшого числа пациентов нет гипертонии, и предполагается, что дефицит этого фермента является частичным, при этом незначительное повышение DOC компенсируется снижением секреции альдостерона. Клинически этих пациентов можно спутать с чисто мужской формой дефицита 21-гидроксилазы. Иногда у некоторых новорожденных наблюдается легкая потеря соли с постепенным увеличением DOC с возрастом, что приводит к гипертонии и гипокалиемии. Женщины рождаются с андрогенезом наружных половых органов, сходным с дефицитом 21-гидроксилазы, но в меньшей степени, чем в последнем случае. Позднее начало заболевания часто приходится на период полового созревания, с проявлениями гирсутизма, акне, нарушениями менструального цикла, бесплодием, гипертрофией клитора (без сращения больших половых губ), гипертензия может присутствовать или отсутствовать, а детей мужского пола часто трудно выявить.
Диагноз и дифференциальный диагноз]: В дополнение к андрогенности, характерно повышение дезоксикортизола в крови, поэтому в моче наблюдается повышение 17-OHCS. 17-КС и прегнанетриол в моче также подавляются дексаметазоном и могут быть дифференцированы от андрогенных опухолей надпочечников, которые не подавляются дексаметазоном.
Лечение]: Препаратом выбора является дексаметазон, поскольку этот гормон не только не обладает эффектом задержки натрия, но и оказывает мягкое натрийуретическое действие. Дексаметазон 0,75 мг, q8h, po используется вначале для подавления чрезмерной секреции АКТГ, чтобы промежуточные метаболиты снизились до нормы, андрогены также снизились до нормы, и кровяное давление нормализовалось. Для скорейшего улучшения гипертонии пациент должен быть переведен на диету с низким содержанием натрия. Если АКТГ быстро подавляется, секреция ДОК затем снижается. Отсутствие 11-гидроксилазы и неспособность синтезировать альдостерон могут также привести к гипонатриемии и гиповолемии, поэтому с лечением не следует спешить. Дозирование глюкокортикоидов по-прежнему основывается на промежуточных метаболитах (более удобно контролировать по возвращению к норме 17-ОГКС) и кривой роста.
17α-гидроксилаза дефицитного типа
[Клиническая картина]: Этот тип встречается редко, большинство пациентов наблюдаются в период полового созревания в связи с первичной аменореей или задержкой полового созревания. У женщин до полового созревания не развиваются молочные железы, отсутствуют волосы в подмышечных впадинах и на лобке, нет менструаций, вульва ювенильная, телосложение худощавое, высокое, цвет лица темный. Самцов (46, XY) часто выращивают как самок из-за отсутствия тестостерона в эмбриональном периоде и женоподобных или частично маскулинизированных внешних гениталий. Однако матки и фаллопиевых труб нет, а яички расположены в паху или брюшной полости. В подростковом возрасте часто наблюдается гипертония разной степени выраженности, причем у некоторых гипертония развивается уже в 7-8 лет, а также у лиц с тяжелой гипертонией, на которых обычные антигипертензивные препараты действуют с трудом. Часто наблюдается гипокалиемия, у пациентов часто наблюдается слабость, утомляемость, ноктурия и даже паралич, с задержкой эпифизарного сращения, которое остается в подростковом возрасте. Признаки гипоадренокортицизма отсутствуют, так как он компенсируется очень высоким уровнем кортикостерона. В некоторых нетипичных случаях может наблюдаться нормотензия, а в некоторых — гермафродитизм.
Диагноз и дифференциальный диагноз]: Этот тип характеризуется гипертонией, гипокалиемией, гипоренином, а альдостерон может быть низким, нормальным или высоким, клинически напоминая первичный альдостеронизм. Однако этот синдром отличают следующие особенности: (i) гипертония, гипокалиемический паралич, наблюдаемый до полового созревания. (ii) Гипертония, гипокалиемия с первичной аменореей и половым инфантилизмом, обнаруженные после полового созревания, у мужчин генетического пола (46, XY) с женским фенотипом. Первичный альдостеронизм без половой наивности, начало заболевания в основном в возрасте от 30 до 50 лет. Прогестерон, кортикостерон (соединение В) и ДОК в крови определяются как повышенные. Экскреция 17-KS и 17-OHCS с мочой снижается, а TH(тетрагидро)B и TH(тетрагидро)DOC увеличивается. Соединение B и DOC могут быть подавлены после одной недели приема дексаметазона в низкой дозе. Его также необходимо дифференцировать от других причин мужского псевдогермафродитизма или женского инфантилизма: синдрома антиандрогенов, дефицита 5α-редуктазы, дефицита фермента, разрывающего цепь холестерина, дефицита 3β-гидроксистероиддегидрогеназы, дефицита 17-кетостероидредуктазы, гипоплазии яичек или яичников, которые обычно не связаны с гипертонией или гипокалиемией и поэтому их несложно отличить от данного состояния. При гипоплазии яичек матка и фаллопиевы трубы все еще присутствуют из-за отсутствия парамедианного тубулярного ингибирующего фактора и андрогенов. Дефицит 1lβ-гидроксилазы связан с гипертензией и гипокалиемией, но клинической картиной является женский псевдогермафродитизм и мужское псевдопрекосное половое созревание, что очень отличается от полового инфантилизма этого признака.
Лечение】: Предпочтение отдается дексаметазону. Начальная доза, 1,5 мг/24 часа, назначается перорально в разделенных дозах. Корректировка дозы также должна основываться на уровнях В, DOC и АКТГ в крови, чтобы довести их до нормального или близкого к нему уровня. Доза не должна быть слишком высокой. При подавлении активности ренина-ангиотензина II (PRA-AT II) в плазме крови, например, при внезапном снижении соединения B и DOC, альдостерон в крови не возобновляет секрецию вовремя, что делает солевой кортикостероид значительно недостаточным и возникают гипотензия и гиперкалиемия. При склонности к гиперкалиемии следует немедленно назначить флудрокортизон 9α 0,1мг/24ч, чтобы избежать нарушений сердечного ритма из-за гиперкалиемии. Следует также обратить внимание на синдром Кушинга, вызванный длительным лечением чрезмерными дозами. У небольшого числа пациентов биохимические показатели нормализуются, но артериальное давление — нет, поэтому антигипертензивные препараты могут использоваться в комбинации.
Если фенотип и генетическая предрасположенность женские, следует добавить заместительную терапию эстрогенами, чтобы способствовать развитию груди и наружных половых органов и формированию женского тела. Тестостерон также может использоваться для стимуляции роста лобковых волос в соответствующих количествах. Если фенотип женский, а генетический пол мужской (46, XY), лечение по-прежнему основывается на поле пациента, а паховые или внутрибрюшные яички удаляются, так как они с большей вероятностью могут быть злокачественными, после чего проводится заместительная терапия эстрогенами. При наличии клиторальной гипертрофии следует удалить избыточную часть клитора и, при необходимости, провести вагинопластику.
дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы
Дефекты 3β-гидроксистероиддегидрогеназы встречаются редко. Дефект фермента затрагивает как надпочечники, так и гонады (яичники и яички), и мужской эмбрион не может вырабатывать достаточное количество тестостерона, что приводит к неполной маскулинизации при рождении, гипоспадии, крипторхизму и даже мужскому псевдогермафродитизму. У женщин может наблюдаться легкая гипертрофия клитора и сращение больших половых губ из-за высокой выработки дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и частичного преобразования в тестостерон в окружающих тканях. Темная кожа у младенцев связана с первичным гипоадренализмом и повышенным уровнем АКТГ. Из-за тяжелого дефицита соли и глюкокортикоидов адренокортикальная недостаточность проявляется с рождения: анорексия, тошнота, рвота, потеря натрия и воды, и в конечном итоге смерть из-за циркуляторного коллапса; даже при своевременной диагностике и лечении большинство умирает преждевременно в раннем детстве.
Легкий атипичный дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы составляет около 10-15% случаев заболевания. Он похож на дефицит 21-гидроксилазы тем, что не обнаруживается при рождении, и его начало чаще всего наблюдается в подростковом возрасте, с маскулинизацией у женщин, напоминающей дефицит 21-гидроксилазы, и является одной из причин женского пубертатного гипертрихоза. Диагноз подтверждается тем, что маскулинизация у мужчин происходит в достаточной степени к моменту полового созревания благодаря преобразованию ДГК в тестостерон в периферических тканях, выраженному увеличению 17-гидроксила, Δ5 прегненолона и ДГК после возбуждения АКТГ, а также более высоким, чем в норме, соотношением 17-гидроксила, Δ5 прегненолона/17 гидроксипрогестерона и 17-гидроксила, Δ5 прегненолона/кортизола. В некоторых случаях дефицита 3β-гидроксистероиддегидрогеназы уровень 17-гидроксипрогестерона в крови очень высокий, близкий к таковому при дефиците 21-гидроксилазы, из-за периферической трансформации высоких уровней 17-гидроксипрогестерона. Опять же, наблюдается выраженная маскулинизация женщины, что затрудняет диагностику дефицита 21-гидроксилазы, и единственным отличием является повышенное соотношение 17-гидроксипрогестерона, Δ5 прегненолона к 17-гидроксипрогестерону.
Лечение по-прежнему основано на заместительной терапии глюкозой и солевыми кортикостероидами. Даже в случае ранней диагностики и лечения большинство из них неизбежно умирают в раннем детстве. У пациентов наблюдается печеночная недостаточность, вероятно, из-за тяжелых ферментных дефектов, что также способствует смерти. Выживает несколько легких случаев, с адекватной маскулинизацией у мужчин до полового созревания, поскольку ДГК может быть преобразован в сильно активный тестостерон в печени, и гирсутизмом или легкой маскулинизацией у женщин в период полового созревания. Если давать дексаметазон по 0,5 мг ежедневно, гирсутизм может улучшиться, и могут появиться регулярные менструации. К лечению пациентов детского возраста с легкой формой заболевания следует подходить с большой осторожностью, и перед принятием решения необходимо провести тщательное эндокринное обследование, так как глюкокортикоиды оказывают значительное ингибирующее действие на рост у детей.
Дефицит P450scc (липоидная гиперплазия надпочечников)
Из-за дефекта фермента угольной цепи 20:22, 20-гидроксилазы или 22-гидроксилазы, преобразование холестерина в прегненолон блокируется, поэтому глюкоза, солевые кортикостероиды и половые гормоны не могут синтезироваться, независимо от генетического пола, и все наружные гениталии при рождении женские или почти женские. У мужчин яички можно обнаружить в паху или в брюшной полости. Сразу после рождения развивается гипералгезический криз с выраженной пигментацией кожи, анорексией, тошнотой, рвотой, диареей, потерей веса, обезвоживанием и низким содержанием в моче 17-OHCS и 17-KS. Из-за недостатка глюкокортикоидов, иммунной недостаточности и инфекций многие случаи смерти происходят в младенчестве даже при немедленном введении кортизола и ДОКА. При вскрытии обнаруживаются увеличенные надпочечники с желтыми, пенистыми участками и внутриклеточными липидоподобными клетками.