По мере увеличения объема хирургического удаления щитовидной железы возрастают и осложнения операции. Паралич голосовых складок приводит к изменениям голоса, которые часто могут быть компенсированы контралатеральными голосовыми складками, и это осложнение часто упускается из виду. В данной статье рассматривается ход исследований в области хирургии щитовидной железы и паралича голосовых складок.
1. анатомия гортани
Хирург щитовидной железы должен быть хорошо знаком с анатомией гортани. Гортань состоит из щитовидного хряща и крикоидного хряща, соединенных крикотиреоидным суставом. Голосовые связки расположены в средней части щитовидного хряща в полости гортани, передней границей прикреплены к средней части передней границы внутреннего щитовидного хряща, а задней — к аритеноидному хрящу у задней границы крикоидного хряща. При латеральном повороте аритеноидного хряща голосовые складки раздвигаются, открывая голосовые складки, а при медиальном повороте голосовые складки втягиваются, закрывая голосовые складки. Аритеноидная мышца является основным компонентом голосовых складок и основной мышцей, регулирующей аддукцию голосовых складок, в то время как расположенная за ней крикоаритеноидная мышца является основной аддукторной мышцей. Крикоаритеноидная мышца расположена на нижней поверхности гортани и при сокращении вызывает наклон щитовидного хряща вперед на поверхность крикоидного хряща, тем самым вызывая напряжение голосовых складок.
Двигательные волокна возвратного арингеального нерва (RLN) иннервируют все внутренние мышцы гортани, кроме крикотиреоидной мышцы, а сенсорные волокна иннервируют слизистую оболочку гортани ниже проглоттиса, верхнюю часть пищевода и трахею. Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва иннервирует ощущения слизистой оболочки гортани над проглоттисом, а внешняя ветвь верхнего гортанного нерва иннервирует движение крикотиреоидной мышцы. Звук образуется при выдохе воздушного потока через частично сомкнутые и напряженные голосовые связки. Голосовой диапазон достигается за счет сокращения крикотиреоидной мышцы, которая напрягает голосовые складки. Поэтому любое состояние, которое может привести к дискинезии голосовых складок, может привести к изменению голоса.
2. частота повреждений RLN или паралича голосовых складок
Частота возникновения травмы РЛН или паралича голосовых складок после операций на щитовидной железе варьирует в широких пределах; в обзоре Jeannon et al. частота временных и постоянных травм РЛН составила 9,8% и 2,3% соответственно, а частота постоянных травм РЛН колебалась от 0% до 18,6%. Частота временного и постоянного паралича РЛН колебалась от 0% до 7,1% и от 0% до 11%, соответственно, и не было никакой разницы в частоте интраоперационного повреждения нервов с визуальным распознаванием или без него, в то время как использование интраоперационного мониторинга нервов снижало частоту повреждения РЛН. По данным британской BTA, уровень травматизма RLN составляет 2,5%.
sevim установил, что объем хирургического вмешательства при раке щитовидной железы тесно связан с травмой РЩЖ: частота временного и постоянного повреждения РЩЖ составила 5%/3%, 7%/3% и 24/17% при субтотальной или тотальной тиреоидэктомии, тотальной тиреоидэктомии и диссекции шейных лимфатических узлов, соответственно. Цинь Цянь и др. обнаружили, что наличие или отсутствие рассечения RLN тесно связано с частотой ее повреждения: частота временного и постоянного повреждения RLN составила 1,49%/0% в группе с рассечением и 6,03%/2,16% в группе без рассечения, соответственно. Однако в этих отчетах не проводились регулярные предоперационные и послеоперационные тесты функции голосовых складок, и поэтому они не отражают истинную частоту повреждения РЛН.
3. Причины посттиреоидных изменений голоса
Хартл и др. обобщили причины послеоперационных изменений голоса в щитовидной железе следующим образом
(i) Повреждение нервов. К ним относятся повреждения РЛН и наружных ветвей верхнего гортанного нерва, приводящие к дисфункции нерва, разрыву аксона и рассечению нерва.
(ii) Травма, связанная с интубацией трахеи. Травма или отек голосовых связок; смещение крикотиреоидного сустава и т.д.
(iii) Местные неврологические факторы. Травма в результате перевязки или денервации мышц; травма не-РЛН, не надгортанного сплетения вокруг гортани; локализованное рубцевание или фиксация гортани; травма крикотиреоидной мышцы в результате хирургического вмешательства и т.д.
(iv) Другие случайные факторы изменения голоса. Например, вирусная инфекция и т.д.
4.Патологические изменения после травмы нервов и голосовых складок
(1) Патологические изменения после травмы нерва
Патологические изменения при травме нерва связаны со степенью повреждения. Незначительное повреждение нерва в результате защемления и т.д. вызывает изменения демиелинизации нерва и преходящее нарушение функции проводимости, называемое дисфункцией нерва, которая может восстановиться самостоятельно через 6-8 недель. Более серьезные травмы.
① Компрессия, растяжение или ишемия могут привести к повреждению миелиновой оболочки и разрыву нервного аксона. Это повреждение полагается на регенерацию нервных волокон для восстановления, но восстановление часто нарушается, что приводит к некоординированному движению сокращения мышц голосовых складок и голосовых складок;
Chi и др. обнаружили, что инфильтрированная опухолью парализованная RLN все еще имеет остаточную Имеется функциональное наличие, и после его иссечения происходит дальнейшее ухудшение охриплости и атрофия голосовых складок.
(2) Патологические изменения голосовых складок
На ранних стадиях повреждения RLN голосовые складки находятся в парамедианном положении, и влияние парализованных голосовых складок на голос может быть нивелировано отеком голосовых складок, а затем голосовые складки начинают атрофироваться, в результате чего страдает голос. Со временем голосовые складки в результате атрофии искривляются и могут располагаться латерально, не закрывая голосовые складки и усиливая охриплость. Окончательное положение голосовых складок и их способность к восстановлению определяются тяжестью травмы. После двустороннего паралича голосовых складок обе голосовые складки находятся в парамедианном положении, но их движение нарушено, что приводит к частичной обструкции воздушного потока, при этом наблюдаются хрипящие звуки и нарушение дыхания в обоих направлениях дыхания. Травма верхнего гортанного нерва приводит к небольшому углу поворота заднего угла голосовых складок в сторону травмы, с минимальными изменениями дуги голосовых складок на травмированной стороне, что легко заметить при ларингоскопии.
5. разделение изменения голоса и функции голосовых складок
(1) Изменения голоса без паралича голосовых складок
После операции на щитовидной железе могут наблюдаться субъективные или объективные изменения голоса, в то время как подвижность голосовых складок в норме. Наиболее типичными субъективными проявлениями являются утомляемость речи и затрудненное воспроизведение высоких нот. Исследования показали, что даже при отсутствии паралича голосовых связок от 30 до 80% пациентов жалуются на изменение голоса. Объективные изменения включают снижение базального звука и широты тона, которые могут возникать у пациентов без послеоперационного паралича голосовых связок, а Pereira et al. обнаружили, что у 28% пациентов через 4 года после неосложненной операции на щитовидной железе сохраняются неспецифические изменения голоса.
Почему изменения голоса происходят, несмотря на нормальную общую морфологию RLN? Возможными механизмами являются субклинический РЛН и дисфункция наружных ветвей верхнего гортанного нерва. Это также может быть связано с травмой голосовых связок или гортани в результате интубации трахеи, прямой травмой крикотиреоидной мышцы, местной денервацией мышц в результате хирургического вмешательства, сдавливанием рубцов, а также, возможно, изменениями голоса из-за сопутствующих нетиреоидных поражений.
(2) Паралич голосовых складок без изменения голоса
При параличе голосовых складок значительные изменения голоса могут отсутствовать. В раннем послеоперационном периоде отек голосовых складок, вызванный интубацией, может противодействовать влиянию паралича голосовых складок на голос. На более поздних стадиях пациент может оставаться бессимптомным по разным причинам, включая остаточную функцию парализованных голосовых складок, расположение и компенсацию функции контралатеральных голосовых складок. Симптомы постоянного паралича голосовых складок могут также улучшаться за счет компенсации контралатеральной голосовой складки, что интерпретируется как возвращение функции парализованных голосовых складок из-за отсутствия обследования голосовых складок. sittel et al. изучили 98 случаев паралича голосовых складок и обнаружили, что у 20% пациентов голос стал нормальным, а у остальных 8% вернулся к норме.
6. оценка функции голосовых складок и нервов
(1) Предоперационное обследование голосовых складок
Все пациенты, которым предстоит операция на щитовидной железе, должны пройти предоперационную проверку функции голосовых складок. Поскольку 1/3 пациентов с односторонним параличом голосовых складок протекает бессимптомно, некоторые исследования показали, что чувствительность предоперационных изменений голоса для прогнозирования паралича голосовых складок составляет от 33% до 68%, поэтому наличие или отсутствие паралича голосовых складок не может быть определено по изменениям голоса. Randolph и Kamanj обнаружили, что предоперационный паралич РЛН имеет чувствительность 76% и специфичность 100% для прогнозирования рака щитовидной железы. Кроме того, предоперационное обследование голосовых связок может выявить врожденный паралич голосовых связок, а без предоперационного обследования послеоперационные изменения голоса часто ошибочно принимаются за хирургические.
В руководстве NCCN говорится, что предоперационный паралич голосовых складок является высоким фактором риска перехода узлов щитовидной железы в рак щитовидной железы, и рекомендуется предоперационный скрининг голосовых складок для пациентов с папиллярной, фолликулярной, карциномой Шоттки и медуллярной карциномой щитовидной железы, но не для недифференцированной карциномы. Руководство Британской тиреоидной ассоциации (BTA) рекомендует предоперационный скрининг голосовых связок для пациентов с предоперационными аномалиями голоса и для пациентов с раком щитовидной железы.
Пересмотренное издание 2009 года рекомендаций Американской тиреоидной ассоциации (АТА) не рекомендует проводить предоперационную или послеоперационную оценку голосовых связок всем пациентам с узлами щитовидной железы. Как видно, BTA и ATA придерживаются разных взглядов на необходимость проведения предоперационного тестирования голосовых связок при операциях на щитовидной железе. В отделении автора уже более 10 лет регулярно проводится предоперационное тестирование функции голосовых связок у всех пациентов, перенесших операцию на щитовидной железе.
(2) Интраоперационный мониторинг нервов
Традиционно интраоперационная прямая визуализация и защита RLN считается эффективным средством предотвращения послеоперационного паралича голосовых связок. Недавние исследования показали, что интраоперационный мониторинг RLN важен для защиты нервов и прогнозирования послеоперационного паралича голосовых складок. Cluang и др. использовали интраоперационный мониторинг нервов для своевременного выявления причины их повреждения и значительного снижения частоты послеоперационного паралича голосовых складок, а также предложили стандартную процедуру интраоперационного мониторинга нервов в щитовидной железе.
Интраоперационное исследование РЛН, проведенное Serell et al., выявило наличие экстраларингеальной ветви у 25,7% справа, 22,9% слева и 8,9% билатерально, и показало, что двигательные волокна РЛН присутствуют в передней, а не задней ветви экстраларингеальной ветви РЛН. Casella et al. также обнаружили, что экстраларингеальная ветвь РЛН является фактором риска послеоперационного паралича голосовых связок, причем у 1% пациентов была обнаружена экстраларингеальная ветвь тройничного нерва. Вскрытие показало, что верхний гортанный нерв также разветвлялся. Поэтому экстраларингеальные ветви РЛН и ветви наружных ветвей верхнего гортанного нерва также должны быть тщательно идентифицированы и защищены интраоперационно.
(3) Послеоперационная оценка голосовых складок
Функция голосовых складок и разделение голоса определяются рядом факторов. Послеоперационная оценка голосовых складок необходима для того, чтобы хирург мог объективно оценить результат процедуры. Данные показали, что частота послеоперационного паралича голосовых складок удваивается, если после операции регулярно проводится обследование голосовых складок, по сравнению с симптоматическими пациентами. В настоящее время уровень клинического применения послеоперационного скрининга голосовых складок довольно низок: в многоцентровом исследовании этот показатель составил 21,5%. Из всех имеющихся рекомендаций только BTA рекомендует послеоперационное обследование голосовых складок для пациентов с изменениями голоса в течение более чем 2 недель после операции.
7. лечение паралича голосовых складок
Медицинская травма РЛН является основной причиной послеоперационного паралича голосовых складок, и любой паралич голосовых складок, возникающий после операции на щитовидной железе, должен лечиться агрессивно. Хирург должен сочетать до- и послеоперационные тесты функции голосовых складок и интраоперационный мониторинг нерва для точного определения причины и механизма послеоперационных изменений голоса. Если интраоперационно или послеоперационно обнаружено поперечное повреждение РЛН (разрез, лигатура или шов и т.д.), необходимо провести оперативное интраоперационное восстановление или оперативное послеоперационное повторное исследование для восстановления нерва или декомпрессионное лечение.
Если установлено, что RLN интактна, имеет потенциал для самостоятельного восстановления и пациент переносит неправильное дыхание и удушье, рекомендуется период ожидания в один год, чтобы дать возможность функции восстановиться самостоятельно, в то время как восстановление функции нерва наблюдается каждые три-шесть месяцев. Затруднение артикуляции, серьезно влияющее на качество жизни, также является показанием к операции. Перманентные повреждения RLN, которые не восстанавливаются через 12 месяцев, также требуют хирургического лечения. Ларингопластика и одновременный внутренний перенос аритеноидного хряща в настоящее время являются стандартными процедурами для лечения паралича голосовых складок после тиреоидэктомии.
8. Резюме
Изменения голоса после операций на щитовидной железе встречаются относительно часто, и в литературе сообщается о гораздо более низких показателях, чем реальная частота, поскольку исследование голосовых связок не проводится регулярно ни до, ни после операции. Более полная, безопасная и стандартизированная модель хирургии щитовидной железы должна стать путем вперед для этой дисциплины, чтобы более полно оценить качество хирургии щитовидной железы и предоставить пациентам более полную и безопасную модель хирургии щитовидной железы. Поэтому только с помощью предоперационной и послеоперационной оценки состояния голосовых связок и анализа нейромониторинга во время операции можно определить причины и механизмы послеоперационного паралича голосовых связок и принять эффективные меры и средства для предотвращения паралича голосовых связок.