Разработка гормональной дополнительной терапии в переходный и постменопаузальный периоды длится уже несколько десятилетий, и ее развитие и понимание ее преимуществ и рисков прошли через сложный процесс. Эксперты в области менопаузы в Китае разработали эту новую версию руководства по гормональной терапии на основе нашего руководства 2006 года в надежде, что оно послужит руководством для врачей общей практики с точки зрения последних достижений, практичности и работоспособности в области HRT.
Руководство по клиническому применению гормонозаместительной терапии в переходном и постменопаузальном периодах
Менопауза — это переходный период, когда функция яичников у женщины постепенно снижается от состояния бодрости до полного исчезновения, включая период до и после менопаузы. Во время менопаузы женщины могут испытывать целый ряд физических и психологических изменений. Большинство женщин переживают менопаузу спокойно, но некоторые из них страдают от целого ряда симптомов, которые влияют на их физическое и психическое здоровье из-за физических и психологических изменений, происходящих во время менопаузы. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет перименопаузу как переходный период и климактерический период. Менопауза — это период времени от нескольких месяцев до полного прекращения менструаций до нескольких лет после менопаузы, обычно в возрасте от 45 до примерно 55 лет. Когда женщина вступает в менопаузу, функция яичников начинает снижаться, во-первых, лютеиновая функция прогрессивно снижается, фолликулы развиваются только до определенной степени, затем атрофируются сами по себе, овуляция больше не происходит; не образуется лютеиновый корпус, что проявляется как снижение фертильной функции, но на ранней стадии снижения функции яичников секреция фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) увеличивается, лютеинизирующий гормон все еще находится на нормальном уровне. Иногда женщины, которые были бесплодны в течение многих лет, могут внезапно зачать ребенка в пременопаузальный период, когда половая функция организма перестраивается и ФСГ может достичь нормального уровня, что приводит к овуляторному менструальному циклу. С возрастом у женщин функция яичников становится нестабильной и снижается, баланс нарушается, что часто приводит к нерегулярным месячным, нарушению менструального цикла, длительным месячным и обильным кровотечениям, в то время как такие симптомы, как синдром предменструального напряжения, циклические боли в груди, отеки и головные боли исчезают.
Общее лечение менопаузы
(i) Принципы профилактики и лечения
Переход от периода нормальной фертильности и сексуальной активности к перименопаузе и старости — это естественный и непреодолимый процесс. Основными физиологическими изменениями в этом процессе являются снижение функции яичников вплоть до полной потери эстрогена и постепенная стабилизация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси от нормальных колебаний активности, в основном в виде снижения фертильности и сексуальной активности, спорадических менструаций и даже их прекращения, а также прогрессирующей атрофии половых органов. Для профилактики и лечения этого заболевания необходимо провести комплексное медицинское обследование для диагностики заболевания и его суб-болезней, а также применить комплексный подход для поддержания физиологических функций женщины без существенных изменений в связи с менопаузой. Поддержание физиологических функций организма требует учета различных факторов.
(ii) здоровый образ жизни и физические упражнения
Гормональная терапия является лишь одним из компонентов лечения климактерического перехода и постменопаузы. Здоровый образ жизни важен всегда; активный образ жизни с повышенной социальной и умственной активностью; любая физическая активность лучше, чем сидячий образ жизни; поддержание нормального веса важно; основные компоненты здорового питания включают: употребление не менее 250 г фруктов и овощей ежедневно, цельнозерновой клетчатки, рыбы дважды в неделю и диету с низким содержанием жиров. Диета с низким содержанием жиров. Потребление соли должно быть ограничено (менее 6 г в день), женщины должны употреблять не более 20 г алкоголя в день; пропагандируется отказ от курения.
Гормональная терапия
(i) Индивидуальная гормональная терапия — IMS
Гормональная терапия является частью общей стратегии лечения, включающей разумный образ жизни, и должна быть индивидуальной. Для женщин в возрасте до 60 лет, находящихся в перименопаузе и не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, начало ГТ не принесет раннего вреда и может снизить частоту сердечно-сосудистых заболеваний и смертность пациенток. продолжение использования ГТ у женщин старше 60 лет должно быть частью комплексного анализа риска и пользы. ГТ должна соответствовать нормам лечения и строго контролироваться по показаниям и противопоказаниям к лечению, избегая злоупотребления, но не Важно строго контролировать показания и противопоказания к лечению, чтобы женщины соответствующего возраста могли получить максимальную пользу при низком риске.
(ii) Показания
HRT является первым и наиболее важным методом лечения для облегчения симптомов, связанных с менопаузой (например, сосудорасширяющих симптомов и связанных с ними нарушений сна): в частности: сосудорасширяющих нарушений: приливов жара, ночной потливости, нарушений сна; улучшения следующих жалоб: усталости; нарушений настроения, таких как возбуждение, раздражительность, беспокойство, нервозность или депрессия и т.д. Рекомендация класса А. 2. Рекомендация класса А. 3. HRT является эффективным способом профилактики постменопаузального остеопороза, включая наличие факторов риска остеопороза (например, низкая костная масса) и постменопаузального остеопороза. Рекомендация класса А.
(iii) Противопоказания
1. известная или предполагаемая беременность; 2. необъяснимое вагинальное кровотечение; 3. известный или предполагаемый рак молочной железы; 4. известная или предполагаемая злокачественная гормонозависимая опухоль половых органов; 5. активная венозная или артериальная тромбоэмболическая болезнь (в течение 6 месяцев); 6. тяжелая печеночная или почечная дисфункция; 7. гематопорфирия, отосклероз; 8. менингиома (прогестаген противопоказан).
(iv) Осторожные ситуации
1. фибромиома матки; 2. эндометриоз; 3. гиперплазия эндометрия; 4. неконтролируемый сахарный диабет и тяжелая гипертония; 5. склонность к тромбообразованию; 6. заболевания желчного пузыря, эпилепсия, мигрень, астма, гиперпролактинемия; 7. системная красная волчанка; 8. доброкачественные заболевания молочной железы; 9. семейная история рака молочной железы.
Терапия гормональными добавками
Прием гормональных добавок является основным методом, используемым в настоящее время для лечения симптомов, связанных с менопаузой, и его влияние на широкий спектр симптомов представляет интерес. Гормональное дополнение относится к использованию добавок эстрогена для женщин в менопаузе для поддержания концентрации гормонов в крови, необходимой организму для лечения дискомфортных симптомов и профилактики заболеваний. Китайские клинические рекомендации по использованию гормональной терапии в переходном и постменопаузальном периоде (2006) гласят, что гормональное дополнение включает только эстроген, последовательную эстроген-прогестиновую терапию и непрерывную эстроген-прогестиновую терапию. В наших и зарубежных руководствах также постоянно говорится о том, что гормональные добавки — единственный эффективный способ решения проблем климактерического здоровья. Согласно результатам исследований, гормональные добавки широко используются для улучшения качества жизни женщин в менопаузе и постменопаузе и дают хорошие результаты. В клинической практике используются два типа гормональных добавок — натуральные гормоны и синтетические гормоны. Натуральные гормоны широко используются, поскольку они не отличаются от собственных гормонов организма и являются более безопасными. В Китае натуральные гормональные добавки, такие как Кломид, также используются в клинической практике, чтобы помочь женщинам благополучно пережить менопаузу. Гормональные добавки используются не только для лечения симптомов менопаузы, но также могут широко применяться для профилактики и лечения остеопороза и ишемической болезни сердца у женщин в менопаузе. Поэтому гормональные добавки необходимы для лечения менопаузы.
(i) Принципы медикаментозного лечения
Применение HRT должно быть индивидуализировано и должна использоваться наименьшая эффективная доза, достигающая терапевтической цели, с учетом целей и рисков лечения; нет необходимости ограничивать продолжительность HRT. Применение HRT должно подвергаться индивидуальной оценке риска/пользы не реже одного раза в год, продолжительность лечения должна определяться на основе этой оценки, и должно быть принято решение о продолжении HRT до тех пор, пока польза перевешивает вред; следует рассмотреть возможность применения более низких доз по сравнению с текущим стандартным использованием, например, 0,3-0,45 мг комбинированного эстрогена или 0,5 ~ 1 мг эстрадиола валерата ежедневно, тиболон 1,25 мг, трансдермальное ежедневное высвобождение 25 мкг 17-эстрадиола или эквивалентные препараты.
У женщин с маткой прием эстрогена повышает риск канцерогенеза эндометрия, причем канцерогенный риск эстрогена возрастает с увеличением дозы и продолжительности лечения; основным показанием для применения прогестинов в постменопаузальной гормональной терапии является противодействие эстрогену и тем самым защита эндометрия; у женщин, перенесших гистерэктомию, добавление прогестинов не требуется; в случае постоянного приема эстрогена прогестины следует добавлять постоянно или В случае постоянного использования эстрогенов, прогестаген следует добавлять постоянно или периодически, причем прогестаген должен вводиться не менее 10-14 дней в месяц; нет достаточной информации о безопасности лечения сверхнизкими дозами эстрогенов с использованием прогестагенсодержащих ВМС или доказанного лечения без прогестагенов.
(ii) часто используемые лекарства и их дозы
1. седативные средства: подходят для пациентов с тяжелой бессонницей, чье психическое и физическое состояние улучшится в результате улучшения сна. Обычно его принимают во время сна. Если пациент беспокойный, у него мало энергии в течение дня, но он не может спокойно отдыхать, дозу можно уменьшить вдвое, принимая препарат разделенными дозами в течение дня.
2. Колистин: 0,1-0,2 мг, 2 раза в день, может уменьшить приливы жара на 30%-40%.
3.Метилдопа: 250 мг, 2 раза в день, может уменьшить приливы жара на 20%, механизм действия такой же, как у колистина, с желудочно-кишечными побочными эффектами, такими как тошнота и рвота.
4. таблетка Jialong: таблетка из чистого китайского препарата, клинически использованная для лечения симптомов менопаузы с замечательной эффективностью. Он подходит для любой женщины, поскольку не имеет токсичных побочных эффектов, особенно если у женщины еще не наступила менопауза или имеются нарушения менструального цикла. Таблетки Jialong не препятствуют кровотечению, а только контролируют симптомы, не влияют на наблюдение за кровотечением, и не нужно учитывать синхронизацию приема лекарств и времени кровотечения, а также просты в применении.
5. изофлавоны сои: принимайте 50 мг изофлавонов сои ежедневно, лечение можно расширить до 100 мг, один раз в день утром и один раз вечером, по 50 мг каждый раз. изофлавоны сои более эффективны в борьбе с менопаузой, изофлавоны сои не имеют побочных эффектов эстрогена.
(iii) Общепринятые методы
Только прогестины: используются циклически для климактерического перехода и для коррекции менструальных проблем, возникающих при снижении функции яичников; только эстрогены: для женщин, у которых удалена матка, и только эстрогеновая терапия для пациенток без матки, например: комбинированный эстроген 0,3 мг — 0,625 мг/день или эстрадиола валерат 0,5 мг — 2 мг/день, применяется постоянно. Комбинированный эстроген и прогестин: для женщин с интактной маткой; последовательная комбинация: имитирует физиологический цикл путем добавления прогестина на 10-14 дней в месяц поверх эстрогена. Он также делится на циклический и непрерывный, в первом случае эстроген прекращается на 5-7 дней за цикл, во втором — эстроген не прекращается; комбинированный и комбинированный: эстроген и прогестин сочетаются ежедневно, также делится на циклический (прекращение эстрогена на 5-7 дней за цикл) и непрерывный (использование обоих ежедневно без прекращения). Циклические кровотечения часто присутствуют при последовательных и комбинированных циклических схемах, также известных как ранние до начала приема или у женщин, предпочитающих регулярные менструальноподобные кровотечения; последовательные комбинированные схемы позволяют избежать циклических кровотечений и подходят для пожилых постменопаузальных женщин или тех, кто не хочет менструальноподобных кровотечений, но может иметь непредсказуемые незапланированные кровотечения в начале приема, обычно в течение 6 месяцев после дозирования; циклические последовательные, например: циклический Кломид или Фентанил; или комбинированный эстроген 0,3 мг — 0,625 мг/день или эстрадиола валерат 1 мг — 2 мг/день в течение 21-28 дней, затем прогестерон 4 мг — 6 мг/день или деферипрон 10 мг/день или микронизированные таблетки прогестерона 100 мг — 300 мг/день в течение 10-14 дней, затем новый цикл через 2-7 дней после прекращения приема; последовательность последовательная, например, от 0,3 мг до 0,625 мг/день комбинированного эстрогена или от 1 мг до 1,5 мг/день эстрадиола валерата без перерыва, с 2-недельным приемом прогестерона от 4 мг до 6 мг/день или дидрогестерона 10 мг/день или микронизированных гранул прогестерона от 100 мг до 300 мг/день; последовательная комбинация, например, непрерывное применение бемелола; или от 0,3 до 0,45 мг/сут или эстрадиола валерат 0,5 мг-1,5 мг/сут, плюс прогестерона энантат 1 мг-3 мг/сут или дидрогестерон 5 мг/сут или микронизированные гранулы прогестерона 100 мг/сут. Тиболон: общее применение — от 1,25 мг до 2,5 мг в день, применяется постоянно.
(iv) Применение HRT во время менопаузального перехода
Переходная менопауза — это период между началом угасания яичников и последней менструацией, во время которого женщины склонны к нарушениям менструального цикла. Гормональная дополнительная терапия во время менопаузального перехода — это в основном прием прогестинов, которые можно использовать периодически в течение 10-14 дней в месяц. 200-300 мг микронизированного прогестерона, 10-20 мг дидрогестерона или 4-6 мг медроксипрогестерона ацетата можно использовать ежедневно; если симптомы менопаузы все еще не могут быть облегчены, то в зависимости от тяжести симптомов дефицита эстрогенов у пациентки и реакции после приема эстрогенов, менопауза Первым дефицитом в переходный период является прогестерон, в то время как эстроген показывает колеблющееся снижение.
(v) Применение негормональных средств
Для женщин, которые не хотят использовать HRT или которым HRT противопоказана, для лечения симптомов менопаузы можно использовать другие негормональные средства. К ним относятся: экстракт черного аскорбата-изопропилового спирта (импортный, торговое название Livermin), экстракт аскорбата-этанола (отечественный, торговое название Ximintine), селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRIs), селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина; двойные ингибиторы обратного захвата (SNRIs), клонидин, габапентин ( габапентин) и другие вспомогательные и альтернативные препараты. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эти методы лечения могут быть эффективными в облегчении климактерических симптомов, но их действие и побочные эффекты период планового кровотечения, схема приема отличается от HRT. Долгосрочная информация о безопасности и эффективности этих методов лечения отсутствует.
Применение местного эстрогена очень распространено среди женщин в постменопаузе с симптомами атрофии мочеполового тракта, такими как сухость влагалища, боль, трудности при половом акте, частота и срочность мочеиспускания, причем примерно 12-15% женщин старше 50 лет имеют эти симптомы. Местное вагинальное применение эстрогена может значительно улучшить симптомы мочеполовой атрофии. Показания: Системное применение может облегчить симптомы атрофии мочеполовой системы, вызванной снижением уровня эстрогена. Местное вагинальное применение рекомендуется, если препарат используется исключительно для улучшения атрофии мочеполового тракта. Симптоматическая вагинальная атрофия и вагинальный стеноз: вызванные лечением рака, таким как хирургическое вмешательство, лучевая терапия тазовых органов, химиотерапия и т.д., у женщин с негормонозависимым раком. Лечение такое же, как и для тех, у кого в анамнезе нет рака. Для женщин с историей гормонозависимого рака рекомендации по лечению зависят от выбора каждой пациентки после консультации с онкологом. Дозировка: Используйте трансвагинально один раз в день, а после 2 недель непрерывного применения для облегчения симптомов перейдите на дозировку 2-3 раза в неделю. Добавление прогестина необходимо для отмены крови при местном применении более высоких доз эстрогена или при появлении симптомов прорывного вагинального кровотечения во время приема препарата. Нет достаточной информации, чтобы рекомендовать защиту эндометрия у людей, которые использовали местные обычные дозы эстрогена более 1 года, поэтому долгосрочные пользователи должны следить за состоянием эндометрия и принимать решение о регулярном применении отмены прогестагена на основании результатов тестирования.
Несколько вопросов, вызывающих беспокойство
(i) Сердечно-сосудистые заболевания
Подавляющее большинство доклинических и обсервационных исследований подтверждают пользу гормональной терапии в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний; HRT не рекомендуется исключительно для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний; существуют доказательства того, что начало HRT у недавно вступивших в менопаузу женщин моложе 60 лет без сердечно-сосудистых заболеваний (известное как «временное окно») не наносит раннего вреда и Решение о продолжении HRT у женщин старше 60 лет основывается на общем анализе риска и пользы; женщины с историей венозной тромбоэмболии могут быть индивидуально проанализированы для чрескожного способа HRT.
(ii) Рак молочной железы
(i) терапия эстрогенами/прогестинами в течение 3-5 лет не приводит к значительному увеличению риска развития рака молочной железы в течение жизни пациентки; имеющиеся научно-обоснованные данные о применении HRT позволяют предположить, что риск развития рака молочной железы у тех, кто лечится HRT более 5 лет, является неопределенным, а если он и увеличивается, то незначительно (менее 0,1% в год, со скоростью, аналогичной другим рискам (например, ожирение и употребление более 2 стандартных напитков в день). Рак молочной железы остается противопоказанием к HRT.
(iii) Остеопороз
Профилактика потери костной массы у пациентов с преждевременной менопаузой и вторичной аменореей является показанием для HRT; HRT может быть рекомендована в качестве терапии первой линии для постменопаузальных женщин в возрасте до 60 лет, которые подвержены риску переломов, связанных с остеопорозом; начало HRT не рекомендуется для женщин старше 60 лет, целью которых является только профилактика переломов; для тех женщин, которые уже принимают HRT на постоянной основе, метод и доза ее приема должны быть рассмотрены на индивидуальной основе и Для тех женщин, которые уже используют HRT на постоянной основе, способ применения и доза должны рассматриваться индивидуально и взвешиваться с другими установленными методами лечения; для профилактики остеопороза с помощью HRT следует использовать наименьшую эффективную дозу, а трансдермальный прием имеет меньше побочных эффектов, чем пероральный; после прекращения HRT потеря костной массы может произойти снова, и женщины с риском переломов должны лечиться другими препаратами, которые имеют доказанное эффективное остеопротекторное действие.
(iv) Мочевыделительная система
Симптомы атрофии мочеполовой системы, такие как сухость влагалища, боль, болезненный половой акт, частота и ургентность мочеиспускания, очень распространены у женщин в постменопаузе; симптомы атрофии мочеполовой системы хорошо реагируют на эстроген, особенно на местное вагинальное применение эстрогена. Однако после прекращения приема препарата симптомы могут появиться вновь; для лечения простого стрессового недержания мочи предпочтительнее тренировка мышц тазового дна и хирургическое вмешательство, однако периоперационный топический вагинальный эстроген облегчает хирургические манипуляции и восстановление; для женщин в постменопаузе с комбинированным недержанием мочи или гиперактивным мочевым пузырем (ГМП) первой линией лечения является топический вагинальный эстроген. плюс антимускариновые средства [первая линия: антагонист М-рецепторов толтеродин.
(v) Рак толстой кишки
Существуют данные, подтверждающие, что комбинации HRT могут снизить риск развития рака толстой кишки; однако HRT не рекомендуется использовать исключительно для профилактики рака толстой кишки.
Послеоперационный период у пациентов с гинекологическими злокачественными новообразованиями
Существует недостаток данных многоцентровых, рандомизированных, проспективных исследований с большой выборкой, основанных на доказательствах, о приеме гормональных добавок у пациенток с гинекологическими злокачественными опухолями после операции. Общим принципом должна быть осторожность, полное общение с пациентом и осознанный выбор. Имеющиеся данные клинических исследований позволяют сделать следующие выводы о применении HRT после рака яичников: для тех, кто имеет тяжелые климактерические симптомы, ее можно применять индивидуально для каждого пациента, взвешивая преимущества и недостатки для улучшения качества жизни пациента. HRT после операции по поводу плоскоклеточной карциномы шейки матки не имеет риска снижения выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости, а также может уменьшить побочные эффекты радиотерапии на прямую кишку, мочевой пузырь и влагалище, улучшить симптомы менопаузы и повысить качество жизни. Однако не хватает исследований по HRT после операции по поводу аденокарциномы шейки матки, которую можно лечить с учетом рака эндометрия. Некоторые исследования пришли к выводу, что HRT после лечения рака эндометрия не повышает риск рецидива и смерти у пациенток с I и II стадией рака эндометрия, однако в клинической практике ее следует использовать с осторожностью, а терапевтические препараты подбирать индивидуально в зависимости от конкретной ситуации пациентки, взвесив все «за» и «против», чтобы облегчить климактерические симптомы и улучшить качество жизни.
Женщины с преждевременной недостаточностью яичников, также известной как «ранняя менопауза», имеют особые потребности и должны быть проконсультированы дополнительно; для женщин с ранней менопаузой следует использовать несколько более высокую дозу эстрогена, чем в постменопаузе; HRT рекомендуется по крайней мере до нормальной спонтанной менопаузы, после чего ее следует назначать в соответствии с рекомендациями по ведению нормальных постменопаузальных женщин. Лечение; для женщин после хирургической менопаузы может быть рассмотрена терапия эстрогенами и андрогенами. Андрогены могут быть связаны с некоторыми симптомами менопаузы (например, слабость, снижение либидо и т.д.), а четких показателей объективной оценки и отдельных андрогенных препаратов не существует; при таких проблемах рекомендуется тиболон.
Резюме
Наше руководство по клиническому применению HRT рекомендует начинать гормональную терапию сразу после появления симптомов, связанных с яичниками, с хорошим ежегодным контролем и оценкой. В профилактических целях рекомендуется начинать применение как можно раньше после наступления менопаузы, например, для облегчения симптомов, связанных с менопаузой, можно применять в течение короткого периода времени, обычно 1-5 лет; для профилактики остеопороза требуется длительное применение, которое обычно может продолжаться более 5-10 лет; если нет противопоказаний в применении препарата и есть необходимость, его можно применять и пожизненно. В настоящее время 30% женщин в развитых странах и 25% климактерических женщин на Тайване используют HRT, в то время как в Китае ее применяют менее 1% женщин. 50% женщин в возрасте 40-50 лет, которые составляют 11% всего населения Китая, имеют симптомы или заболевания, связанные с менопаузой, разной степени выраженности и нуждаются в применении HRT. HRT может быть использована с максимальной пользой и минимальным или нулевым риском, при условии, что она применяется научно и надлежащим образом под наблюдением врача.