За последние 40 лет частота местных рецидивов при консервативной операции на молочной железе плюс лучевая терапия всей груди при раке молочной железы на ранней стадии снизилась с 10% до 2%. Радиотерапия после тотальной мастэктомии может снизить 5-летнюю частоту местно-региональных рецидивов у пациенток с положительными подмышечными лимфатическими узлами до 1/3 — 1/4 от исходного показателя. Показания к послеоперационной радиотерапии при раке молочной железы1 После консервативной операции по сохранению молочной железы при ранней стадии рака молочной железы Первая радиотерапия после консервативной операции по сохранению молочной железы при ранней стадии рака молочной железы должна быть начата в течение 4 — 6 недель после операции, после заживления разреза. Можно использовать трехмерные конформные или модулированные по интенсивности методы. Доза облучения всей груди составляет 45-50 Гр, 1,8-2 Гр/доза, 5 раз в неделю. После облучения всей молочной железы обычно требуется дополнительная доза в 10-16 Гр на область опухолевого ложа, 5-8 раз. При отсутствии лимфатического дренажа также может быть рассмотрена схема «большого расщепления», включающая 2,66 Гр в 16 дозах для общей дозы 42,5 Гр, или другие биологически эквивалентные расщепления. Послеоперационная лучевая терапия показана после радикальной или модифицированной радикальной мастэктомии при раке молочной железы с одним из следующих прогностических факторов высокого риска: 1. Максимальный диаметр первичной опухоли ≥ 5 см, или инвазия опухоли в кожу молочной железы или грудную стенку. 2. метастазы в лимфатические узлы ≥ 4. 3. пациентки T1/T2 с метастазами от 1 до 3 лимфатических узлов, у которых риск рецидива выше при наличии хотя бы одного из следующих факторов и показана лучевая терапия: возраст ≤ 40 лет, >20% метастазов при диссекции подмышечных лимфатических узлов при <10 лимфатических узлов, негативность рецепторов гормонов, сверхэкспрессия HER-2/neu и др. Грудная стенка и надключичная область являются наиболее распространенными местами рецидива и основными мишенями для послеоперационной радиотерапии. 3 вопроса, которые необходимо решить при рассмотрении радиотерапии в клинической практике рака молочной железы: Подходит ли радиотерапия для всех пациенток с сохранением молочной железы? Подходит ли радиотерапия всем пациенткам, перенесшим консервативную операцию на молочной железе? Каким пациентам подходит лучевая терапия с большим расщеплением? Каким пациентам необходимо облучение регионарных лимфатических узлов? Мы обсудим эти вопросы ниже. Кому не нужна лучевая терапия после консервативной операции на молочной железе? Как уже упоминалось выше, хотя радиотерапия может снизить частоту рецидивов рака молочной железы и смертность, во многих анализах подгрупп польза от радиотерапии фактически минимальна. Поэтому важно определить подходящую популяцию для проведения радиотерапии. Исследование CALGB 9343, в которое вошли 636 пациенток, наблюдавшихся в течение 12,6 лет, подтвердило, что пациентки в возрасте 70 лет и старше с патологией I стадии, положительными гормональными рецепторами и отрицательными полями среза имеют низкую абсолютную частоту рецидивов и медленное разрешение таких побочных эффектов, как отек молочной железы и боль после радиотерапии всей груди, и могут быть рассмотрены для проведения только эндокринной терапии вместо радиотерапии. В этом исследовании частота дистальных метастазов составила 5%, и они, скорее всего, были типа Luminal A. По данным исследования PRIME II, пациенты в возрасте 65 лет и старше, с максимальным диаметром образования ≤ 3 см, которые являются гормон-рецептор-позитивными и могут получать стандартную эндокринную терапию, могут также рассматриваться в качестве ремиссии после послеоперационной лучевой терапии. Лучевая терапия после консервативной операции на молочной железе должна быть основана на интеграции молекулярного типирования и традиционных прогностических факторов для отбора пациентов, которые могут безопасно избежать лучевой терапии. В настоящее время несколько исследований набирают пациенток с ER-положительным/HER2-отрицательным раком молочной железы люминального типа А для участия в этом исследовании. Возможно, существуют и другие типы пациенток с консервативным лечением молочной железы, которым не требуется радиотерапия, но в настоящее время исследования подтвердили только эти типы пациенток. Кому подходит крупнодисперсная лучевая терапия? По сравнению с обычной радиотерапией макрофракционированная радиотерапия имеет много преимуществ, таких как более короткое время лечения, более простая и экономически эффективная радиотерапия. Однако химиотерапия крупнодисперсными препаратами также более требовательна к оборудованию и технике. Исследование START, в которое вошел 4451 пациент, наблюдавшийся в течение почти 10 лет, показало, что крупнофракционная радиотерапия была более безопасной и эффективной, чем обычная фракционная радиотерапия, с более низкой частотой отдаленных метастазов, меньшим повреждением нормальных тканей и более высокими показателями общей выживаемости. По результатам исследования START, крупнофракционная радиотерапия используется с большим эффектом. Однако высокодозное облучение лимфатических узлов и его потенциальное воздействие на верхний нерв плечевого сплетения все еще требуют строгого ограничения популяции для крупнодисперсной лучевой терапии в клинической практике. Неясно, являются ли результаты данного исследования единичным случаем или их можно обобщить, поскольку оценочные исследования проводятся в Великобритании и Дании, и ожидается, что результаты будут опубликованы в ближайшие несколько лет. Если результаты окажутся иными, это может стать смертельным ударом для крупнодисперсной радиотерапии. Каким пациентам необходима лучевая терапия регионарных лимфатических узлов? Исследование ACOSOG Z11 показало отсутствие разницы в выживаемости между диссекцией подмышечного лимфатического узла и диссекцией сентинельного лимфатического узла после лучевой терапии всей молочной железы у пациентов с ≤ 3 положительными сентинельными подмышечными лимфатическими узлами при раке молочной железы I-II стадии. Как исследование MA20, так и исследование EORTC продемонстрировали значительное улучшение 10-летней выживаемости без болезни при радиотерапии регионарных лимфатических узлов у пациентов с промежуточным риском рецидива. На основании результатов исследования MA20 в недавно опубликованном руководстве NCCN V1 от 2016 года рекомендация по радиотерапии регионарных лимфатических узлов адаптации IIB была увеличена до рекомендации класса I для ≥4 положительных подмышечных лимфатических узлов и рекомендации класса IIA для 1-3 лимфатических узлов, соответственно. Несмотря на это изменение в рекомендации, на практике доля пациентов с ≥4 положительными подмышечными лимфатическими узлами, у которых ранее была расширенная радикальная мастэктомия с положительной внутренней областью молочной железы, составляет всего около 30%-40%, что означает, что 60%-70% пациентов могут быть чрезмерно реактивированы, если радиотерапия внутренней области молочной железы рекомендована как рекомендация класса I. Радиотерапия регионарных лимфатических узлов может снизить частоту местных рецидивов, но также имеет неблагоприятные последствия. В исследовании MA20 была отмечена повышенная частота верхнего лимфатического отека 2-3 степени, лучевого пневмонита и увеличение дозы радиотерапии, которая может повредить легкие и сердце, что может предрасполагать к развитию других опухолей. При определении показаний к радиотерапии регионарных лимфатических узлов основное внимание уделяется балансу пользы и неблагоприятных эффектов радиотерапии регионарных лимфатических узлов с учетом результатов исследований Z-11 и MA20. Биопсия передних лимфатических узлов внутренней грудной области рекомендуется для определения наличия метастазов во внутренних грудных лимфатических узлах и для проведения индивидуализированной лучевой терапии на внутреннюю грудную область, но не всем пациентам с ≥ 4 положительными подмышечными лимфатическими узлами. Два мета-анализа, проведенных EBCTCG после 2005 года, подтвердили, что радиотерапия после тотальной мастэктомии или консервативной операции на молочной железе снижает риск местного рецидива и смертность. Исследование MA20 показало, что тотальное облучение молочной железы + облучение региональных лимфатических узлов не улучшает общую выживаемость у больных раком молочной железы с положительным или высоким риском облучения лимфатических узлов при консервативной операции на молочной железе или адъювантной системной терапии, но значительно снижает риск рецидива и отдаленных метастазов. С 2008 по 2011 год профессор Джей Харрис из онкологического центра DanaFarber в Бостоне показал, что местный рецидив рака молочной железы в основном связан с подтипом опухоли, статусом HER2 и возрастом, но не имеет существенной связи с лечением, размером опухоли или состоянием лимфатических узлов. Например, 5-летняя частота местных рецидивов при тройном негативном раке молочной железы составила 6%, по сравнению с 1% при раке молочной железы люминал А; у более молодых пациенток риск рецидива был выше, чем у пожилых.