1. классификация кровоизлияний в мозг
Травматические — эпидуральное, субдуральное, внутримозговое кровоизлияние
Нетравматические — гипертоническое кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние (внутричерепная аневризма, цереброваскулярная мальформация)
Прочие: гематологические заболевания, кровоизлияния при опухолях головного мозга, нарушения свертываемости крови и т.д.
2. гипертоническое кровоизлияние в мозг
(1) Определение: Гипертоническое церебральное кровоизлияние, также известное как церебральное кровоизлияние или геморрагический инсульт, означает кровоизлияние в паренхиму головного мозга, возникающее при наличии высокого кровяного давления. В частности, это внутримозговое кровоизлияние, которое возникает в результате цереброваскулярных поражений, вызванных гипертонией.
(2) Характеристика.
a. Высокая заболеваемость: ежегодная заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями составляет 150-200 человек/100 000, из них 75%-85% — ишемия и 10%-15% — кровоизлияние в мозг
b. Высокий уровень смертности: 40-60%, из которых 50% умирают в течение 24 часов, а 75% — в течение трех дней
c. Высокий уровень инвалидности: 50-85% выживших, низкое качество выживания
d. Высокая частота рецидивов: ежегодная частота повторных кровотечений от 2% до
(3) Этиология
a. 1734, разрыв церебральной артерии по Вепферу
б. 1928, гипотеза Аберкромби о поражении стенок сосудов головного мозга
c. Патологическая основа: a. Гипертония b. Хронические поражения мелких артерий, вызванные гипертонией
d. Три следствия (три доктрины)
Кровоизлияние после размягчения головного мозга
Кровотечение при повреждении стенки сосуда головного мозга
Образование и разрыв микроаневризмы: Образование и разрыв микроаневризмы, также известной как милиарная аневризма, приводящие к гипертензивному кровоизлиянию в мозг, в настоящее время признаны в качестве основного патогенеза.
e. Триггеры — внезапное повышение артериального давления: эмоциональный стресс, чрезмерная усталость, умственное напряжение, напряженные физические нагрузки, употребление алкоголя, кашель, дефекация, резкие изменения температуры и холодное время года
(4) Патофизиология
Первичное повреждение мозга, вторичное повреждение мозга, нарушение циркуляции спинномозговой жидкости — повышенное внутричерепное давление
a. Первичное повреждение мозга, прямое разрушение мозговой ткани, тяжелый неврологический дефицит
Тромбы —— физические нагрузки, компрессия, тужение
b, вторичное повреждение головного мозга
Отек мозговой ткани: вазогенный отек, цитотоксический отек
Ишемия тканей мозга: сдавливание; вазоспазм: кровь и химические продукты, выделяемые кровью
Кровоостанавливающий материал —— химикат
c. Нарушение циркуляции спинномозговой жидкости
Внутрижелудочковое кровоизлияние Гематома прорывается в желудочек Гематома доминантного действия Отек мозговой ткани Нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости ICP ↑ Грыжа мозга
(5) Распределение мест кровоизлияний
Область базальных ганглиев 60%
Таламус 10%
Доля мозга 10%
Церебральный мост 10%
Мозжечок 10%
Первичное желудочковое кровоизлияние 2%
(6) Клинические проявления: они зависят от места кровоизлияния, объема кровоизлияния и скорости его развития.
Общие проявления включают нарушение сознания, гемипарез, афазию, головную боль, рвоту, судороги, недержание мочи и т.д.
(7) Диагностика
① Предварительное клиническое суждение (опущено)
②Вспомогательные тесты
a. КТ головы является предпочтительным методом диагностики внутримозгового кровоизлияния
(b) Быстрое и точное отображение места кровотечения, объема кровотечения, прорыва в желудочки, степени отека мозга, смещения срединных структур и динамическое наблюдение.
Имеет большое значение при выборе лечения.
b. МРТ более чувствительна, чем КТ, для диагностики подострых и хронических гематом
(8) Лечение
a. Нет единых критериев для выбора медикаментозного и хирургического лечения
Выбор медикаментозного и хирургического лечения при гипертензивном кровоизлиянии в мозг является спорным, поскольку на него влияет ряд факторов, включая пожилой возраст, переменный объем гематомы, переменную локализацию кровоизлияния, переменную степень вторичного повреждения мозга после кровоизлияния и сложность оценки патологического регресса.
Причины: отсутствие единых критериев для классификации гематом.
отсутствие единых критериев показаний и противопоказаний к операции
Нет информации о крупных выборочных рандомизированных контролируемых исследованиях хирургического и консервативного лечения по единым критериям.
b. Выбор медикаментозного и хирургического лечения — исторический обзор
Обычная мудрость заключалась в консервативном лечении, но с неудовлетворительными результатами.
Операция при кровоизлиянии в мозг была впервые предложена Хейви Кушингом в 1903 году
Рождение церебральной ангиографии в 1950-х годах
В 1961 году Мекиссок провел первое проспективное исследование 180 случаев и не выявил существенной разницы между ними.
Hankey и др. пришли к выводу, что после операции увеличивается уровень смертности и инвалидности.
В результате до появления компьютерной томографии и клинического применения микрохирургии большинство отдавало предпочтение медикаментозному лечению
Хирургическое лечение было возможным только после возникновения грыжи мозга, с плохими результатами, и хирурги очень неохотно выполняли такие процедуры.
Внедрение КТ значительно упростило метод диагностики и позволило точно локализовать и количественно оценить кровоизлияние, обеспечивая важную основу для выбора между консервативным медикаментозным или хирургическим лечением.
С широким использованием компьютерной томографии и развитием микрохирургии стала возможной точная локализация и тонкая хирургия гематом, и хирургическое лечение гипертензивных церебральных кровоизлияний вновь стало представлять интерес для хирургов.
От одной краниотомии для удаления гематомы до нескольких хирургических подходов.
c. Консервативное лечение
Препараты используются для контроля артериального давления, предотвращения повторного кровотечения и осложнений, уменьшения внутримозгового отека и снижения внутричерепного давления. Пациенты имеют высокий уровень смертности (40-60%) и инвалидности (50-85% выживших) из-за быстрого начала заболевания и большого количества сопутствующих заболеваний.
Область применения следующая
1. Небольшое кровотечение, сознание и легкий неврологический дефицит
2, глубокая кома, расширенные зрачки, потеря светового рефлекса, нерегулярное дыхание GCS < 6 баллов 3.Комплексное лечение с хирургическим вмешательством d. Хирургическое лечение ① Цели. 1.Удаление гематомы и снятие компрессии с окружающих тканей мозга. 2. Снижение внутричерепного давления (ВЧД) и улучшение мозгового кровотока. 3. Для снятия острого обструктивного отека головного мозга. 4. для облегчения и профилактики грыжи головного мозга. ② Показания к хирургическому лечению Единых критериев не существует, но в целом действуют следующие принципы 1, объем кровотечения Лобарное кровоизлияние, кровоизлияние в базальные ганглии ≥ 30 мл, кровоизлияние в таламус и мозжечок ≥ 2. состояние сознания: прогрессирующее углубление сознания. 3. объем кровотечения, хотя и не достигает объема, показанного для операции, но присутствует тяжелый неврологический дефицит. (iii) Относительные противопоказания 1, небольшой объем кровотечения, сознание и легкий неврологический дефицит 2.Недостаточность мозгового ствола. 3. Кровоизлияние в ствол мозга 4.Люди с серьезными системными заболеваниями, такими как болезни сердца, легких и почек. ④ Сроки проведения операции по поводу ГИБП: ультраранний: в течение 6 ч от начала заболевания Ранний: в течение 72 ч от начала заболевания Отсроченный: > начала заболевания
Выбор времени проведения операции является более спорным
Обоснованием для отсроченной операции (4д~14д) является то, что (1) аутолиз гематомы легче удалить (2) стабильное состояние и низкая смертность (3) низкая частота повторных кровотечений
Хотя это может снизить смертность от хирургического лечения, трудно снизить общую смертность.
Ранняя или сверхранняя операция
В настоящее время большинство ученых выступают за раннее или сверхраннее хирургическое вмешательство.
Обоснование.
1. образование гематомы через 30 мин после кровотечения.
2. вторичное повреждение мозга начинает происходить в тканях мозга, окружающих гематому, через 6-7 часов.
3. необратимое вторичное повреждение тканей мозга, окружающих гематому, может произойти через 24 ч.
4. Исследование Brott показало, что по крайней мере 38% гематом расширяются в течение 24 ч после кровоизлияния в мозг по данным динамического наблюдения КТ.
Раннее удаление гематомы может уменьшить вторичное повреждение окружающих тканей мозга, вызванное токсическим действием крови и продуктов плазмы, уменьшить перианальный отек и ишемию, прервать и уменьшить ряд вторичных патологических изменений после кровоизлияния, предотвратить расширение гематомы и снизить внутричерепное давление.
⑤ Хирургические методы
Краниотомия для удаления гематомы
Удаление гематомы из окна малой кости
Стереотаксическое удаление гематомы
Минимально инвазивная установка трубки для пункции гематомы
Нейроэндоскопическое удаление гематомы
Хирургический подход — удаление гематомы черепа
Открытое удаление гематомы: наиболее часто выполняемая процедура и наиболее традиционная.
Преимущества.
1. прямое зрение: полное удаление гематомы и надежный гемостаз
2. полная декомпрессия: декомпрессия костного лоскута возможна в случаях предоперационной грыжи мозга. Удаление гематомы + декомпрессия костного лоскута
Недостатки.
1. требуется общая анестезия.
2. длительное время работы.
3. Большая травма.
4. Интраоперационная кровопотеря.
Применение этой процедуры ограничено чрезмерной нагрузкой на ткани мозга и послеоперационной отечной реакцией, которая влияет на послеоперационное восстановление пациента, а также высоким уровнем операционной смертности.
Область применения.
1.Пациенты с низким местом кровотечения, большим объемом кровотечения, очевидным смещением средней линии, имеющимся образованием грыжи мозга, но небольшой продолжительностью.
2. пациенты в хорошем общем состоянии, без серьезных нарушений функции сердца, легких, почек и других важных органов, которые могут перенести операцию.
3. Этот метод также рекомендуется при кровоизлиянии в мозжечок для достижения быстрой декомпрессии.
Удаление гематомы из окна малой кости
Расположение гематомы на поверхности черепа и место отверстия определяются с помощью КТ или МРТ. Костное окно диаметром 2,5-3 см и гематома удаляются под микроскопом.
Преимущества: 1. относительно короткое время операции; 2. меньшее интраоперационное кровотечение; 3. меньшая хирургическая травма.
Сфера применения
1. В основном используется при кровоизлиянии в подкорку или ядро аккумуляции, когда состояние легкое и объем кровотечения не слишком велик.
2. не подходит для пациентов со значительным смещением средней линии и большим объемом гематомы.
Стереотаксическое удаление гематомы
Стереотаксическая
Прямая локализация целевого участка с помощью КТ- и МРТ-наведения
Установка трубки и дренажа + урокиназный гемолиз
Преимущества: 1. точное позиционирование пункции; 2. удаление глубокой гематомы; 3. минимальная травма.
Недостатки.
1. требует специального оборудования, более сложная операция, более длительное время работы.
2. не подходит для пациентов с внутричерепной гипертензией, требующих срочного лечения.
3. более высокие затраты.
4. факторы риска, такие как нарушение дыхания и повышение артериального давления вследствие сгибания головы во время позиционного сканирования после установки стереотаксической рамы головы.
Минимально инвазивное размещение пункции гематомы
Стереотаксический подход к внутримозговой гематоме
Преимущества: 1. простое и точное позиционирование; 2. местная анестезия, простая в управлении и может быть выполнена у постели больного в экстренных ситуациях; 3. меньшая травматичность, более короткое время операции и быстрое восстановление; 4. низкая стоимость; 5. широкий спектр показаний.
Недостатки.
1. гематома не может быть удалена сразу, и эффект декомпрессии иногда бывает неудовлетворительным.
2. требуется многократное введение фибринолитических препаратов.
3. существует риск повторного кровотечения при работе в условиях непрямого зрения.
Нейроэндоскопическое удаление гематомы
Преимущества: 1. прямой обзор; 2. одновременное орошение и отсасывание; 3. соответствующие гемостатические техники; 4. минимальная травматизация.
Недостатки.
1. Узкое поле зрения, трудно увидеть всю картину гематомы, что приводит к неполному удалению гематомы.
2. нелегко контролировать большое кровотечение, и трудно лечить большие гематомы.
Только Ауэр сообщил об использовании эндоскопии для удаления внутримозговых гематом с хорошими результатами. Однако эндоскопия используется только в качестве дополнения к удалению кровоизлияния в мозг как у нас, так и за рубежом, и эта техника все еще находится на исследовательской стадии изучения.
Выбор хирургического подхода определяется комбинацией факторов пациента: состояние сознания, место кровоизлияния, объем кровоизлияния, время от начала до презентации, наличие вторичных повреждений: например, острой обструктивной гидроцефалии, грыжи мозга.
Проблема гипертензивных церебральных кровоизлияний далека от своего решения, а частота их возникновения имеет тенденцию к увеличению по мере старения общества.
Ранняя операция, удаление как можно большего объема гематомы, минимальное повреждение тканей мозга и лечение послеоперационных осложнений — вот будущие направления развития хирургии.
(9) Перспективы
Открытое удаление гематомы с применением микроскопической техники и новых материалов по-прежнему будет играть важную роль в процессе спасения пациентов с сильным кровотечением и грыжей мозга. Применение микроинвазивных методов в качестве многообещающего метода лечения ВЧГ соответствует этой тенденции развития, но необходимы более значительные прорывы, чтобы способствовать разжижению гематомы, действительно продемонстрировать превосходство микроинвазивной хирургии и доказать это с помощью рандомизированных контролируемых клинических исследований на большом количестве случаев, открывая новые горизонты для стандартизированного лечения кровоизлияния в мозг.