Укрепление тела позвонка Когда механические свойства тела позвонка значительно снижены из-за остеопороза, небольшая травма или даже отсутствие травмы может привести к перелому позвонка. В этом случае прочность и жесткость тела позвонка можно повысить путем введения в тело позвонка определенных материалов. Эта процедура известна как укрепление тела позвонка. В 1987 году Галиберт и др. первыми применили эту процедуру для лечения позвоночных гемангиом и назвали ее вертебропластикой. С тех пор эта процедура все чаще используется для лечения остеопоротических переломов позвонков. В начале 1990-х годов была внедрена другая методика, известная как вертебропластика, с целью уменьшить осложнения вертебропластики и восстановить высоту переломанного позвонка. В первом десятилетии 21 века были введены дополнительные методики, такие как внутрипозвоночное металлическое крепление, но многие из более поздних методик не достигли такого же уровня популярности, как вертебропластика и кифопластика. Появление укрепления тел позвонков оказало огромное влияние на лечение пациентов с остеопоротическими переломами позвонков. I. Диагностика остеопоротических компрессионных переломов позвонков Диагностика большинства остеопоротических компрессионных переломов позвонков не представляет сложности. Пациенты, как правило, старше 60 лет, имеют незначительную травму или не имеют травмы, испытывают боль в пояснице, нуждаются в постельном режиме или имеют значительные ограничения в повседневной деятельности. Некоторые пациенты начинают с легкой боли и могут вставать с постели, но постепенно боль усиливается. Большинство пациентов поступают в больницу через 2-3 недели после начала заболевания. Если пациент лежит в положении лежа, с расслабленными мышцами и отчетливой перкуторной болью в области остистых отростков, это очень полезно для определения места перелома позвонка. Остеопоротические переломы позвонков обычно происходят в области грудопоясничного перехода. Поэтому глубокая перкуторная боль в тораколюмбальном сегменте должна быть очень подозрительной в отношении переломов позвонков. Следует также отметить, что место боли, ощущаемое самим пациентом, может не соответствовать месту перелома. На самом деле, пациенты с переломами грудопоясничного сегмента часто жалуются на боль в нижней части спины. Обычные рентгенограммы позволяют диагностировать большинство остеопоротических переломов позвонков, но может быть трудно диагностировать трабекулярные переломы позвонков, когда нет изменений в морфологии позвонков. На простых рентгенограммах также трудно определить, является ли перелом старым? или свежий перелом. Именно здесь важную роль может сыграть магнитно-резонансная томография (МРТ). II. Показания к операции Укрепление тел позвонков применяется в основном при недавно перенесенных остеопоротических компрессионных переломах позвонков. Перелом произошел в течение 3-4 месяцев, и у пациента нет значительного эффекта от консервативных мер лечения, таких как ношение скоб и прием обезболивающих препаратов. При рассмотрении вопроса о применении скоб или операции следует учитывать следующие факторы: длительность перелома, степень боли, степень потери высоты позвонка и пожелания пациента. После того, как выбран брейс, его следует носить не менее 2 месяцев, и выбор не должен быть легко изменен, если только: контроль боли неудовлетворительный; или наблюдается прогрессирующая потеря высоты позвонка в первые несколько недель после перелома. Компьютерная томография необходима, если есть сомнения в целостности задней стенки тела позвонка перед операцией по укреплению позвонков. Для большинства пациентов вертебропластика или кифопластика уже не показана через 4 месяца после перелома. Исключение составляют случаи несращения или замедленного заживления. Наиболее часто используемым материалом для внутрипозвоночных инъекций является смесь костного цемента (полиметилметакрилата ПММА) и небольшого количества контрастного вещества. Он также может быть смешан с некоторым количеством гидроксиапатита. При смешивании гидроксиапатита количество костного цемента уменьшается для снижения жесткости цемента. Костный цемент, вводимый при вертебропластике, создает 2 круглых опорных блока внутри тела позвонка; в то время как костный цемент при вертебропластике проникает в трабекулярное пространство позвонка. IV. Осложнения Наиболее распространенным осложнением укрепления тела позвонка является утечка костного цемента через разрушенную кору кости или вены. Менее распространенным осложнением является утечка костного цемента в венозную систему, с легочной эмболией или без нее. Утечку костного цемента можно классифицировать в зависимости от места утечки: интрадуральная эпидуральная утечка, утечка из межпозвоночного отверстия, утечка из межпозвоночного диска, утечка из параспинальных мягких тканей, утечка из паравертебральной вены и утечка из канала пункционной иглы. Параспинальные утечки, утечки дисков и утечки паравертебральных вен обычно не вызывают клинических симптомов, но интрадуральные и фораминальные утечки могут вызвать компрессию спинного мозга и нервных корешков и симптомы. Утечка костного цемента также может быть классифицирована в зависимости от пути утечки на тип В, тип С и тип S. Тип В — утечка костного цемента по базилярной вене к задней границе тела позвонка; тип С — утечка по кортикальному дефекту тела позвонка; тип S — утечка по межпозвоночной вене. Общая частота утечки составила 29% для PVP и только 8,4% для PKP. Эпидуральная утечка составила 10,7% при ПВП и 1,2% при ПКП; межпозвоночная утечка составила 8,4% при ПВП и 4,0% при ПКП; паравертебральная утечка составила 6% при ПВП и 4,6% при ПКП. Принято считать, что не существует прямой линейной зависимости между количеством костного цемента, введенного в тело позвонка, и эффектом обезболивания. В 2005 году Юн и др. сообщили о двух случаях вертебропластики при остеопоротических компрессионных переломах позвонков, когда количество введенного цемента оказалось недостаточным и была проведена ревизионная операция. Оба случая были переломами поясничного 1 позвонка, и в одном случае через одностороннюю дугу было введено около 2-3 мл костного цемента; в другом случае через дугу с одной стороны было введено 4 мл костного цемента, а через дугу с другой стороны — 1 мл костного цемента, и введение было прекращено из-за утечки. Мы также столкнулись с 75-летней пациенткой, у которой был диагностирован остеопоротический компрессионный перелом тела поясничного 2 позвонка во внешней больнице, и ей была проведена ретроконвексная пластика через одну сторону дуги позвонка, после чего боли усилились, и ей было трудно стоять. Биопсия тела поясничного 2 позвонка показала рассасывание костной ткани, грануляции, фиброз и склероз между костными тканями и небольшое количество хрящевой ткани рядом с костью. Мы провели укрепление тела поясничного 2 позвонка с фиксацией педикулярными винтами через другую сторону дуги позвонка.