Лечение костных метастазов при раке почки должно представлять собой комбинацию преимущественно медикаментозной терапии. Удаление первичного поражения почек может повысить эффективность интерферона (IFN)-α или (и) интерлейкина (IL)-2 в лечении метастатического рака почек. Для изолированных костных метастазов, возникающих после резекции сопутствующих или первичных поражений почек при раке почки, хирургическое лечение может быть вариантом, если пациент находится в хорошем физическом состоянии и имеет низкий балл прогностических факторов риска метастатического рака почки, последнее также может быть выполнено одновременно с операцией на почке или поэтапно в зависимости от физического состояния пациента. Для пациентов с патологическим переломом костных метастазов рака почки или с несущей вес костью, подверженной риску перелома, следует предпочесть хирургическое лечение, если пациент находится в хорошем физическом состоянии. Ранее в качестве первой линии лечения метастатического рака почки использовались высокие дозы IL-2, IFN-α, гемцитабина, капецитабина, дезоксинуклеозида флуороурацила и 5-Fu, а адриамицин применялся только в качестве первой линии лечения пациентов с неклеточной карциномой почки с саркоматоидной дифференцировкой в раковой ткани. С 2006 года и далее NCCN и EAU включили молекулярно-направленные терапевтические агенты (сорафениб, сунитиниб и др.) в программу лечения метастатического рака почки. Темсиролимус, бевацизумаб в комбинации с ИФН-α) в качестве первой и второй линии лечения метастатического рака почек (уровень доказательности Ib). （В 2007 году Escudier и др. сообщили о промежуточных результатах глобального оценочного испытания подходов к лечению рака почек (TARGETs) при метастатической почечно-клеточной карциноме (mRCC), в котором сорафениб использовался для лечения пациентов с метастатической почечно-клеточной карциномой, не прошедших первичную системную противораковую терапию. Показатель выживаемости без прогрессирования (PFS) составил 24 недели у 74% пациентов с метастатической почечной светлоклеточной карциномой, которые не прошли первичную системную противоопухолевую терапию, при этом показатель контроля заболевания [(полный ответ, CR + частичные ответы, PR + стабильная болезнь, SD)] составил 10% по сравнению с контрольной группой плацебо. стабильная болезнь (СД)] составила 84%. С апреля 2006 года по август 2007 года академик Сунь Янь руководил исследованием безопасности и эффективности сорафениба в лечении китайских пациентов с распространенной почечно-клеточной карциномой, которое было открытым, многоцентровым, неконтролируемым клиническим исследованием. Средний возраст всей группы составил 53 года, 43 мужчины получали сорафениб по 400 мг дважды в день в течение не менее 2 месяцев. Побочные эффекты G3/4 включали кожные реакции на руках и ногах (16,1%), диарею (6,45%), гипертонию (12,9%) и лейкопению (3,2%). лейкопения (3,2%) и гиперурикемия (9,7%). Показатель контроля заболевания (CR+PR+SD) соответствовал показателям, полученным в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании III фазы по сорафенибу за рубежом (исследование TARGET). Рекомендуемая доза сорафениба составляет 400 мг два раза в день (рекомендация класса B). 2) Сунитиниб Сунитиниб имеет эффективность 24,8% и PFS 11,2 месяца для лечения метастатической почечной светлоклеточной карциномы, что значительно лучше, чем IFN-α. 3) Темсиролимус Темсиролимус имеет эффективность 9% и уровень контроля заболевания 49% для лечения пациентов с плохим прогнозом, и значительно продлевает общую выживаемость по сравнению с группой IFN-α (10,9 месяцев против 7,3 месяца). 4) Бевацизумаб в комбинации с ИФН-α Бевацизумаб в комбинации с ИФН-α при распространенной почечной светлоклеточной карциноме был эффективен на 30,6% и значительно продлил PFS по сравнению с группой, получавшей только ИФН-α (10,2 против 5,4 месяцев). 2. Цитокиновая терапия 1) IL-2 IL-2 может использоваться в качестве первой линии лечения метастатической ясноклеточной карциномы (уровень доказательности Ib). С июля 2004 года по июнь 2006 года в Китае проводилось открытое, многоцентровое, неконтролируемое клиническое исследование эффективности и безопасности одноагентного рекомбинантного гуманизированного IL-2 (Пролейкин), вводимого подкожно для лечения метастатического рака почек. В исследование был включен 41 пациент с патологически подтвержденным метастатическим раком почки. Пациенты получали IL-2, 9 млн МЕ, каждые 12 часов в дни с 1 по 5 на первой неделе, IL-2, 9 млн МЕ, каждые 12 часов в дни с 1 по 2 на вторых трех неделях, и IL-2, 9 млн МЕ, один раз в день в дни с 3 по 5 на третьей неделе; IL-2 был отменен на пятой неделе. Пять случаев были выписаны из-за токсических побочных эффектов, 36 случаев были оценены с точки зрения объективной эффективности, 0 CR, 7 PR (19,4%), 16 SD (44,4%), 13 PD (36,1%), уровень контроля заболевания 63,9%, медиана PFS еще не достигнута, но превышает 12 месяцев. Серьезные побочные реакции (≥ степени 3) встречались редко и в основном проявлялись как легкие или умеренные побочные реакции 1 — 2 степени в нескольких системах. Результаты исследования показали, что эффективность низких и умеренных доз IL-2 в лечении метастатического рака почек у китайцев такая же, как и за рубежом. Рекомендуемая доза IL-2: 18 млн МЕ/день путем подкожной инъекции, 5 дней/неделю в течение 5-8 недель (уровень доказательности B). IFN-α IFN-α эффективен у пациентов с метастатической почечной светлоклеточной карциномой с низкими и промежуточными факторами риска (уровень доказательности Ⅰb). ИФН-α рекомендуется в качестве первой линии лечения для пациентов с метастатической почечной светлоклеточной карциномой с факторами низкого или промежуточного риска с учетом ситуации в Китае (уровень рекомендаций А). Рекомендуемая терапевтическая доза ИФН-α: 9 млн МЕ/доза, внутримышечная или подкожная инъекция, 3 раза/неделю, 12 недель в качестве курса лечения. ИФН-α эффективен при лечении метастатического РСС в 15% случаев с медианой выживаемости 8,5-13 месяцев. 3. химиотерапия Химиотерапия в основном используется в качестве первой линии лечения пациентов с метастатической неклеточной карциномой (уровень доказательности III). Основными химиотерапевтическими препаратами, используемыми для лечения МРСС, являются гемцитабин, флуороурацил, капецитабин и цисплатин. Гемцитабин в комбинации с фторурацилом или капецитабином применяется в основном при плоскоклеточном РМЖ; гемцитабин в комбинации с цисплатином применяется в основном при неклеточном РМЖ; адриамицин можно комбинировать со схемами химиотерапии, если опухолевая ткань содержит компонент саркоматозной дифференцировки. Эффективность химиотерапии составляет около 10-15%. Химиотерапия в сочетании с IFN-α или (и) IL-2 также не показала преимущества. (ii) Бисфосфонаты могут использоваться для лечения гиперкальциемии и облегчения боли в костях, а золедроновая кислота может эффективно предотвратить или отсрочить развитие ЮРА, вызванных костными метастазами рака почки. (iii) Хирургическое лечение костных метастазов РКС, которые в основном являются остеолитическими и склонны к таким осложнениям, как патологические переломы или компрессия спинного мозга. Наиболее эффективное лечение костных метастазов заключается в применении хирургических методов удаления метастазов. Пациенты с резектабельными первичными поражениями или резектабельными первичными поражениями с единственным метастатическим поражением (не в сочетании с другими метастатическими поражениями) должны подвергаться агрессивному хирургическому лечению. Пациенты с костными метастазами с несущей нагрузку костью, подверженные риску перелома, должны пройти профилактическую внутреннюю фиксацию во избежание перелома. Ортопедическая операция должна быть первым выбором для пациентов, у которых развился патологический перелом или компрессия спинного мозга, если соблюдены три условия: (i) ожидается, что пациент проживет >3 месяцев; (ii) пациент находится в хорошем физическом состоянии; и (iii) качество жизни пациента будет улучшено после операции, что облегчит доступ к радиотерапии, химиотерапии и уходу. Операции при костных метастазах носят в основном паллиативный характер и применяются в основном для лечения и профилактики патологических переломов и снятия компрессии спинного мозга. С его помощью можно облегчить симптомы, избежать повреждения нервов или даже параплегии, сохранить или восстановить функцию конечностей, мочевого пузыря и других функций, а также улучшить качество жизни. Хирургическое удаление изолированных костных метастазов может продлить выживаемость некоторых пациентов. (iv) Местная радиотерапия Внешняя лучевая радиотерапия в основном лечит одиночные костные метастазы и множественные костные метастазы с очевидными болезненными участками, с основной целью облегчения боли в костях, восстановления функции и предотвращения дальнейшего развития местных поражений, ведущих к патологическим переломам и компрессии спинного мозга. В настоящее время локальная лучевая терапия считается эффективным методом местного обезболивания при лечении костных метастазов рака почки, который может облегчить боль у 70% пациентов. (v) Фармакологическое обезболивание является одним из основных методов облегчения боли при костных метастазах рака почки. Лечение анальгетическими препаратами должно соответствовать основным принципам ВОЗ в лечении рака. Анальгетические препараты можно сочетать с бисфосфонатами или радиотерапией для максимального облегчения боли у пациентов с костными метастазами рака почки.