Грыжа поясничного диска — это состояние, при котором диск смещается за пределы нормальной границы диска, сдавливая нервы и вызывая боль, слабость, паралич ганглиев или аномальное распределение ощущений в дерматоме. Боль в спине и грыжа диска сами по себе не являются грыжей поясничного диска. У большинства пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска наступает улучшение с лечением или без него. Ткань грыжи диска обычно со временем атрофируется и дегенерирует. Многие исследования показали постепенное улучшение клинической функции по мере уменьшения размеров грыжи диска. Итак, вот мой вопрос: 1. Является ли грыжа диска тем же самым, что и грыжа поясничного диска? Re. Грыжа межпозвоночного диска — это разрыв фиброзного кольца межпозвоночного диска, при этом пульпозное ядро выпячивается (или пролапсирует) назад или в позвоночный канал из места разрыва. На самом деле это просто патологическое изменение или визуализация. Это не болезнь. Существуют также долгосрочные исследования, которые не выявили корреляции между наличием грыжи диска у добровольцев и последующим развитием боли в пояснице или продолжительностью боли в пояснице. Грыжа поясничного диска, с другой стороны, представляет собой клинический синдром, при котором грыжа поясничного диска вызывает раздражение или сдавливание прилегающих корешков спинномозговых нервов, что приводит к ряду симптомов, таких как боль в пояснице, онемение и боль в одной или обеих нижних конечностях. (1) боль в ноге, превышающая боль в пояснице, преимущественно в зоне иннервации седалищного или бедренного нерва; (2) аномальные ощущения в дерматомах; (3) положительный тест на поднятие прямой ноги с углом менее 50% от нормы или положительный тест на поднятие прямой ноги на здоровой стороне; (4) два из четырех пунктов, включая атрофию мышц, слабость, гипестезию и снижение сухожильных рефлексов; (5) особенности визуализации, соответствующие клинической картине. Согласно вышеуказанным диагностическим критериям, а также патологическим особенностям грыжи поясничного диска, грыжа поясничного диска должна иметь не только патологические изменения грыжи поясничного диска (визуализационные проявления), но и клинические проявления повреждения соответствующих нервных структур с такими признаками, как боль и онемение с корешковым распространением. Поэтому, даже если при визуализации грыжа поясничного диска очевидна, а также имеется региональная боль в поясничной области, ягодицах, бедрах и т.д., диагноз грыжи поясничного диска сомнителен, если отсутствует картина корешкового распределения нервов. 2. Предпочтительна ли КТ для обследования грыжи поясничного диска? Нет. МРТ превосходит КТ с точки зрения диагностической точности и частоты ложноположительных результатов, а также является неинвазивным, многомерным и безлучевым исследованием. Поэтому для пациентов с диагнозом грыжи поясничного диска и при наличии соответствующего анамнеза и положительных результатов физикального обследования предпочтительнее использовать МРТ как визуализационное исследование выбора, а в качестве альтернативы — КТ, миелографию или КТ-миелографию. 3. Обязателен ли постельный режим при консервативном лечении грыжи поясничного диска? Нет. Рекомендуемый постельный режим у пациентов с острой болью в пояснице приносит меньше пользы (боль, функциональное восстановление), чем продолжение повседневной деятельности; и нет большой разницы между постельным режимом и поддержанием активности у пациентов с грыжей поясничного диска. Существует большое количество литературы, согласующейся с этими взглядами, и сообщается о небольшом количестве исследований, которые выступают за строгий постельный режим. Это показывает, что постельный режим не является обязательным, и если боль и дисфункция пациента не настолько сильны, что ему трудно ходить, нет необходимости искусственно ограничивать его активность и строго требовать постельного режима. 4. Необходимы ли усиленные миелографические инъекции дуральных гормоноподобных препаратов для лечения грыж поясничных дисков? Да. По сравнению с фармакологическим лечением, трансфораминальная ЭСИ имеет лучший коэффициент полезности и значительно эффективнее в краткосрочном контроле боли, улучшая клинико-функциональный прогноз большинства пациентов с грыжей поясничного диска. Кроме того, при различных типах грыжи поясничного диска нет статистически значимой разницы в прогнозе лечения с помощью ESI. 5. Предпочтительно ли консервативное лечение для пациентов с симптоматической грыжей поясничного диска? Да. Грыжа поясничного диска в определенной степени самоограничивается. Для пациентов с легкими симптомами операция или консервативное лечение могут привести к лучшему функциональному улучшению, а консервативное лечение позволяет избежать риска операции для пациентов. В случаях нейрогенной боли с положительными признаками компрессии нервного корешка или неврологической дисфункции, когда грыжа диска подтверждена визуализацией и соответствует клиническим симптомам, а симптомы длятся более 6 недель, операция более эффективна, чем нехирургическое лечение. Следует отметить, что для пациентов с психиатрической депрессией функциональный прогноз хуже и хуже после хирургического лечения. 6. Чем раньше начато хирургическое лечение грыжи поясничного диска, тем лучше? Неверно. Чем больше продолжительность симптомов грыжи поясничного диска, тем хуже конечный результат лечения, как хирургического, так и нехирургического, но независимо от продолжительности заболевания до лечения. Операция в течение 6 месяцев рекомендуется пациентам с радикулопатией грыжи поясничного диска, симптомы которой достаточно тяжелы, чтобы потребовать хирургического лечения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пациенты с ранним хирургическим вмешательством (6 месяцев — 1 год) быстрее восстанавливаются после операции и имеют лучший прогноз в отношении долгосрочной неврологической функции. Поэтому как для пациентов, так и для хирургов-ортопедов важно понимать, что лечение грыжи поясничного диска должно включать раннее вмешательство, как хирургическое, так и нехирургическое. 7. обязательно ли межпозвоночная фораминоскопия эффективнее обычной операции? Нет. У пациентов со строго отобранными показаниями дискоскопическое лечение может дать те же результаты, что и открытая операция на диске. Кроме ламинэктомии, нет существенной разницы между результатами чрескожной дискэктомии и обычной открытой дискэктомии. Кроме того, нет клинических данных, подтверждающих, что медиальная синовэктомия при радикулопатии поясничной грыжи диска улучшает функциональный прогноз. 8. Необходимо ли спинальное сращение для конкретных пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска? Нет. Только 45% пациентов могут вернуться к работе в течение 1 года после слияния по сравнению с 70% пациентов, которые могут вернуться к работе в течение 1 года после дискэктомии. Хотя результаты операции слияния несколько лучше, чем нуклеотомии через 6-7 лет, разница невелика, в сочетании с трудностями и осложнениями операции слияния. У более молодых пациентов можно рассмотреть возможность проведения операции слияния. 9. Лучше ли хирургический исход у пациентов с небольшой грыжей пульпозного ядра — разрывом фиброзного кольца? Да. Исследования с уровнем доказательности I подтверждают, что то, что видно интраоперационно, наиболее тесно связано с конечным результатом. Пациенты с небольшими грыжами пульпозного ядра — разрывами фиброзного кольца имели наилучший исход, самый низкий процент рецидивов (1%) и самый низкий процент повторных операций (1%). Пациенты с грыжей пульпозного ядра и интактным кольцевым фиброзом имели следующий лучший исход, с частотой рецидивов и повторных операций 10% и 5% соответственно. Пациенты с грыжей пульпозного ядра и большим разрывом фиброзного кольца имели худший исход: частота рецидивов составила 27%, а частота повторных операций — 21%, в то время как пациенты с ненарушенным пульпозным ядром и интактным фиброзным кольцом имели худший исход. 10. b Улучшает ли применение глюкокортикоидов и/или фентанила после поясничной декомпрессии послеоперационную боль у пациента? Re. У пациентов, принимающих глюкокортикоиды и фентанил, наблюдается значительное улучшение боли в пояснице в краткосрочной послеоперационной перспективе, однако, через 1 год после операции нет статистически значимой разницы в степени улучшения боли в ногах между пациентами, принимающими глюкокортикоиды и фентанил, и теми, кто их не принимает. Таким образом, применение глюкокортикоидов или фентанила после поясничной декомпрессии не рекомендуется для улучшения долгосрочной послеоперационной боли у пациентов.