I. Критерии отбора дел
Пациенты с первичным инфарктом головного мозга или кровоизлиянием в мозг, диагностированные по диагностическим пунктам различных типов цереброваскулярных заболеваний, принятым на Четвертой национальной академической конференции по цереброваскулярным заболеваниям в 1995 году[3] и подтвержденные КТ или МРТ черепа. Пациенты в возрасте 39-78 лет, в течение 1 недели после стабилизации жизненных показателей, с нарушением функции глотания, способные понимать инструкции, с некоторой сохранностью внимания и готовые подписать форму информированного согласия. Исключались лица со следующими заболеваниями: болезнь двигательных нейронов, тяжелая деменция, тяжелая умственная отсталость, тяжелые поведенческие проблемы после травматического повреждения мозга или делирий [4].
II. Общая информация
Были отобраны 60 пациентов с острым инсультом, которые соответствовали вышеуказанным критериям отбора и поступили в реабилитационный центр отделения неврологии больницы Шаньдун Цзяотун с мая 2004 года по июль 2008 года. Было 36 мужчин и 24 женщины, в возрасте 39-78 лет, средний возраст 65±11 лет. Пациенты были разделены на группы в зависимости от инфаркта мозга (ИЦА) и кровоизлияния в мозг (ВМК), а затем каждая группа была рандомизирована в группу реабилитации и контрольную группу путем региональной групповой рандомизации. В каждой из двух групп было по 30 случаев. В реабилитационной группе проводилось третичное реабилитационное лечение глотания, а в контрольной группе — общее реабилитационное лечение глотания.
Методы лечения
(i) Трехэтапная реабилитация глотания
Совместная лечебная команда была сформирована из врача-реабилитолога, терапевта, логопеда (ST), физиотерапевта (PT), эрготерапевта (OT), клинического диетолога и медперсонала.
Первый этап лечения пациентов в группе реабилитации, от начала заболевания (V0) до конца второй недели после начала заболевания (V1), проводился в основном в неврологическом отделении, где пациенты получали раннюю реабилитацию у постели больного после стабилизации состояния, т.е. в течение 1 недели сразу после стабилизации жизненных показателей, наряду с обычным неврологическим лечением; второй этап лечения, от конца второй недели после начала заболевания до конца первого месяца (V2), проводился в реабилитационном отделении. Третий этап, с конца первого месяца до конца второго месяца (V3), проходит дома у пациента под наблюдением терапевта или в общественном медицинском центре. Под «первичной реабилитацией» подразумевается раннее традиционное лечение и ранняя реабилитация в стационаре или неврологическом отделении, реабилитация в реабилитационном отделении/центре, а под «третичной реабилитацией» — продолжение реабилитации в обществе или дома [5,6 ].
(ii) Методы реабилитационного лечения
Для первичной реабилитации глотания используется непрямая терапия, такая как упражнения для губ и языка, а также акупунктура и, для тех, кто подходит, обучение кормлению, которое проводится дважды в день по 20 минут каждый раз. При реабилитации глотания 2-го уровня используется сочетание непрямой терапии, обучения кормлению и компенсаторных методов вместе с когнитивным обучением и биологической обратной связью, логопедической диагностикой т-глотания, акупунктурной терапией. Для третичной реабилитации глотания основным направлением является практика домашних реабилитационных упражнений и различных методов профилактики мизофарингита, дважды в день примерно по 30 минут каждый раз.
(iii) Контрольная группа
Пациенты контрольной группы получали такое же обычное медицинское лечение, как и реабилитационная группа, и не проходили систематическую третичную реабилитацию глотания. Некоторые пациенты выполняли самоактивацию под устные рекомендации врача, другим помогали передвигаться в соответствии с их собственными знаниями, не исключено, что пациентов выписывали в другие отделения реабилитации, в том числе для обучения функции глотания. Члены семьи пациента были проинформированы о ситуации и подписали форму информированного согласия.
IV. Основные показатели наблюдения и методы оценки
После клинического наблюдения функция глотания была оценена в соответствии с методом оценки японского ученого Саедо [7]; оценка 7: нормальный диапазон, оценка 6: легкая проблема, оценка 5: оральная проблема, оценка 4: случайная мизофарингеальная, оценка 3: водная мизофарингеальная, оценка 2: пищевая мизофарингеальная, оценка 1: слюнная мизофарингеальная.
Соответствующий балл дисфагии также выставлялся в соответствии с вышеуказанной градацией по шкале от 1 до 7, где 7 баллов соответствует оценке 7, что указывает на нормальное глотание, а 1 балл соответствует оценке 1 по шкале Jaito, что указывает на самую тяжелую степень дисфагии.
Все оценки проводились одним и тем же реабилитологом, оценщик не участвовал в лечении и не знал, проводилась ли оценка для реабилитационной группы или контрольной группы, и был ослеплен к оценке.
V. Статистический анализ
Для статистического анализа использовалось статистическое программное обеспечение SAS 9.0. Для сравнения данных измерений использовался t-тест, а для сравнения данных подсчета — тест хи-квадрат.
Результаты
I. Сравнение функции глотания между 2 группами на каждом этапе лечения
Показатели функции глотания в группе реабилитации были значительно выше, чем в контрольной группе на всех этапах (P<0,05 или P<0,01), при этом наблюдались значительные различия. До лечения (V0), в конце лечения 2 (V1), по сравнению с 41,0%, 55,9%, 60,4% и 63% в контрольной группе; функция глотания пациентов в группе реабилитации была эквивалентна функции глотания пациентов в контрольной группе до лечения, в конце лечения 2, в конце января и в конце февраля, соответственно. Сравнение времени тренировки и эффективности между 2 группами Эффективный показатель в группе реабилитации составил 53,3% при 2 неделях лечения и увеличился на 20,0% при 2 неделях продолжения лечения, и увеличился только на 10,0% при более чем 1 месяце продолжения лечения. В группе реабилитации показатель эффективности составил 86,7% при 2 неделях лечения, 6,6% при 2 неделях продолжения лечения и только 3,4% при более чем 1 месяце продолжения лечения. Это говорит о том, что эффект от реабилитационного лечения проявляется в течение 2 недель, а затем вступает в период медленного нарастания. См. таблицу 5. Обсуждение Нарушения глотания вследствие цереброваскулярных заболеваний вызваны дисфункцией нервных проводящих путей в головном мозге, что приводит к двигательной дисфункции мышц, управляющих глоткой, гортанью и языком, препятствуя транспортировке пищи изо рта в желудок. В данном исследовании мы использовали шкалу оценки функции глотания для измерения изменения функции глотания у пациентов и обнаружили, что после реабилитационного лечения оценка функции глотания пациентов и разница в оценках на всех этапах была значительно выше, чем в контрольной группе; функция глотания пациентов в реабилитационной группе была эквивалентна 102,1%, 126,6%, 134,8% и 140,8% по сравнению с контрольной группой до лечения, в конце 2 недели, в конце января и в конце февраля соответственно. Другими словами, функция глотания у пациентов после реабилитации улучшилась значительно лучше, чем в контрольной группе. Это указывает на то, что третичная реабилитация глотания может значительно улучшить глотательную функцию пациентов. Результаты исследования показали, что у пациентов наблюдался значительный естественный процесс восстановления, о чем свидетельствует изменение процента пациентов в контрольной группе, которые функционировали как эквивалент нормы на каждом этапе. Разница в оценках функции глотания пациентов в группе реабилитации была выше, чем в контрольной группе на 0,98, 0,43 и 0,33 балла за тот же период. Эффект восстановления функции глотания был быстрее в первые 2 недели после начала заболевания и становился медленнее на более поздних стадиях, и пациенты в группе реабилитации по-прежнему демонстрировали более значительное восстановление на поздних стадиях по сравнению с контрольной группой. Что касается взаимосвязи между продолжительностью лечения и эффективностью, то восстановление было очевидным в течение 2 недель после лечения и начало медленно нарастать через 1 месяц. Восстановительное лечение нарушений глотания направлено на когнитивную фазу как начало, пока пища не попадет в пищевод. Непрямые методы лечения, такие как упражнения для губ и языка, направлены на улучшение нервно-мышечных движений, необходимых для процесса глотания. Непрямая терапия работает через механизм нейропластичности. Цель упражнений по кормлению - улучшить фактическую способность глотания, используя продукты различной природы и позволяя пациенту выполнять упражнения по глотанию. Речевая терапия глотания направлена на стимуляцию парализованных нервных волокон и мышц импульсами для снятия дискинезии глотательных мышц, регенерации и реорганизации клеток мозга моторной и сенсорной системы, а также поддержания мышц для предотвращения атрофии от длительного использования. Кроме того, акупунктура может усилить местное кровообращение и активировать ретикулярную систему ствола головного мозга, чтобы стимулировать и стимулировать центральную нервную систему, тем самым способствуя реконструкции и восстановлению глотательной рефлекторной дуги. В заключение можно сказать, что группа реабилитации, возможно, ускорила создание коллатеральной мозговой циркуляции, способствовала восстановлению или реконструкции ткани вокруг поражения и компенсации соответствующей области контралатеральной ткани мозга, значительно усиливая пластичность мозга, благодаря строгой оценке и лечению в соответствии с тремя уровнями реабилитации глотания [8-10]. Пациенты контрольной группы могут самопроизвольно обучаться и тренировать определенные функции, но часто не своевременно и не правильно, и с недостаточной активностью. Это серьезно повлияет на процесс неврологического восстановления в контрольной группе пациентов.