Какие трудности и риски связаны с операциями на шейном и поясничном отделах позвоночника? Статья «Запутанная медицинская история пациента с шейным отделом позвоночника с множеством заболеваний, включая тромбоэмболию легочной артерии и ожирение», написанная членом семьи одного из моих пациентов несколько дней назад, привлекла внимание многих друзей в кругу друзей WeChat. Статья привлекла много внимания, ретвитов и обсуждений среди друзей в WeChat. В статье рассказывалось о трудностях и рисках спинальной хирургии, описывался сложный опыт лечения пациента. Как хирург пациента, я должен и обязан рассмотреть вопросы в этой статье с профессиональной медицинской точки зрения и провести целенаправленное обучение заинтересованной общественности о «трудностях» и «рисках» спинальной хирургии. Позвоночник состоит из шейных, грудных, поясничных и крестцовых позвонков, большинство патологий позвоночника происходит в шейном и поясничном отделах, и большинство заболеваний шейного и поясничного отделов позвоночника лечат хирурги-ортопеды. Хорошо известно, что любая операция сопряжена с определенным риском. Трудности и риски операций на шейном и поясничном отделах позвоночника связаны, во-первых, с операционными трудностями и соответствующими рисками процедуры, обусловленными сложностью самого заболевания шейного и поясничного отделов позвоночника и местных условий, а во-вторых, с рисками, обусловленными плохим общим состоянием пациента. Начнем с операционных трудностей и рисков, обусловленных сложностью самих заболеваний позвоночника и местных условий. Большинство заболеваний позвоночника вызваны сдавлением спинномозговых нервов из-за грыж дисков и спинального стеноза, таких как шейный спондилез, грыжа поясничного диска и поясничный спинальный стеноз, и других врожденных или приобретенных деформаций позвоночника, опухолей и туберкулеза, а также травм позвоночного столба. Анатомия позвоночника сложна и имеет неправильную форму, а спинномозговой канал содержит важные спинномозговые корешки и нервы. В то время как позвоночник и составляющие его спинномозговые каналы твердые, нервные корешки спинного мозга, заключенные в них, нежные, как «мозги тофу». Если использовать аналогию, то позвоночный столб похож на скорлупу сырого яйца, снаружи спинной мозг покрыт тонким перикардом, как скорлупа яйца, а спинной мозг и нервы внутри лишь немного тверже, чем желток и белок сырого яйца, и по текстуре напоминают мозги тофу. Большинство хирургических операций на позвоночнике включают в себя открытие позвоночного канала для ослабления давления на спинномозговые нервы, а в некоторых случаях — непосредственное удаление грыжи диска, спинального стеноза и других структур, сдавливающих спинномозговые нервы. Эту процедуру можно сравнить со сложностью удаления скорлупы сырого яйца без повреждения тонкой яичной мембраны. …… Помните, это сырое яйцо! Если нарушить мембрану, белок и желток выйдут наружу, а структура позвоночника гораздо сложнее, чем яичная скорлупа! Некоторым пациентам также потребуется фиксация с помощью титановых материалов внутренней фиксации, или забивание гвоздей, для восстановления стабильности позвоночника. При таком количестве хирургических операций малейшая ошибка может привести к повреждению спинномозговых нервов и, в тяжелых случаях, к параличу конечности. Для пациентов с тяжелым спинальным стенозом, высоким уровнем компрессии спинномозговых нервов, а также с деформациями позвоночника, вариантами или опухолями операция еще более сложна и рискованна. Сама операция направлена на снятие компрессии спинномозговых нервов и улучшение функции нервов, но из-за рисков, связанных со сложностью операции, в некоторых случаях процедура может привести к повреждению нежных спинномозговых нервов по типу «мозгов тофу» и параличу… … Для этого требуется хирург-ортопед, обладающий навыками ходьбы на высоте и точностью ста шагов. Среди рисков самой операции — незаживающие хирургические разрезы, инфекции, незакрепленные и сломанные гвозди внутренней фиксации, несращение костного трансплантата. Целью большинства операций на позвоночнике является улучшение функции спинномозговых нервов. У некоторых пациентов операция проходит хорошо, но из-за тяжести и длительности заболевания, приведшего к сильному и длительному сдавлению спинномозговых нервов, спинномозговые нервы дегенерировали, и даже при очень идеальной декомпрессии и фиксации спинномозговых нервов, функция спинномозговых нервов не может быть восстановлена и улучшена до очень удовлетворительной степени, или требуется длительная и тяжелая реабилитация для восстановления до относительно удовлетворительной степени. Риски, связанные с плохим общим состоянием пациента, — это другие заболевания организма пациента, приводящие к рискам во время анестезии и повышенной смертности во время и после операции. Основными факторами являются сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, заболевания органов дыхания, печеночная и почечная недостаточность, длительное применение некоторых специфических препаратов, пожилой возраст, ожирение и неправильное питание, которые приводят к сердечно-сосудистым и цереброваскулярным катастрофам, дыхательной недостаточности, печеночной и почечной недостаточности, обильному интраоперационному и послеоперационному кровотечению или затруднению остановки кровотечения, легкому инфицированию местных разрезов, системной полиорганной недостаточности во время анестезии и т.д.. …Кроме того, увеличение продолжительности операции и кровотечения из-за сложности хирургического вмешательства может также увеличить риск, связанный с общим состоянием пациента. Риски, связанные с плохим соматическим состоянием, часто приводят к более тяжелым исходам для пациента, что является основным фактором, повышающим интраоперационную или послеоперационную смертность. Столкнувшись с пациентом шейного или поясничного отдела, которому требуется операция, хирург-ортопед должен хорошо понимать само заболевание позвоночника и общее состояние пациента, чтобы определить сложность и риски операции. Именно хирург-ортопед должен определить и решить проблемы самого заболевания позвоночника, а также трудности и риски операции. Несколько врачей проанализируют и обсудят состояние пациента, чтобы определить, верен ли диагноз заболевания позвоночника? Следует ли проводить операцию? Какой тип операции следует использовать? Какие проблемы могут возникнуть во время операции? Как справиться с возможными проблемами и т.д., и составляется подробный план и протокол хирургического вмешательства. Всесторонняя оценка общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний и других проблем требует консультаций с врачами других соответствующих специальностей и окончательно подводится в отделении анестезии, где анестезиолог и хирург, ответственный за операцию, совместно проводят всесторонний анализ рисков. После этого врач должен объяснить и донести информацию до пациента и его семьи, чтобы они полностью осознали сложность и риски самой спинальной операции, а также различные риски, связанные с ней во время и после операции. Пациент и его семья должны быть адекватно подготовлены психологически, поддерживать хорошее душевное состояние и активно сотрудничать со всеми приготовлениями перед операцией, чтобы противостоять предстоящей операции и различным несчастным случаям и неблагоприятным последствиям, которые могут произойти. И пациенты, и врачи должны разделять риски. Доверие пациентов и семей, а также позитивный и правильный настрой являются важнейшей и неотъемлемой частью завершения операции в Шунлей. Сложность и риск этих двух аспектов варьируются от пациента к пациенту. Некоторые пациенты имеют сложные проблемы со спинным мозгом, с высокой степенью хирургической сложности и высоким риском травмы спинного мозга и паралича спинномозговых нервов в результате самой хирургической операции, при этом пациент находится в хорошем общем состоянии; другие пациенты делают операцию на позвоночнике как обычную процедуру, с небольшим риском любой из этих сложностей, но находятся в плохом общем состоянии, имеют различные заболевания того или иного рода и подвержены высокому риску наркоза, что ведет к относительно высокому риску летального исхода или других осложнений. Конечно, каждый хирург сталкивается с пациентами, которые хотят получить хороший результат от обычной операции с умеренным риском и хорошим общим состоянием. Пациент, описанный во вступительном рассказе, — это пациент со сложной хирургической проблемой позвоночника и сложным соматическим состоянием, с очень высоким риском и трудностями. Trust …… Теперь мы возьмем случай пациента, о мучительном визите которого говорилось в начале статьи, и объясним трудности и риски процедуры с профессиональной точки зрения. Когда этот пациент впервые пришел ко мне на прием, его МРТ шейного отдела показала серьезную оссификацию задних продольных связок шейного отдела позвоночника, что привело к компрессии нескольких сегментов шейного отдела спинного мозга. До визита к врачу его «руководитель заметил, что он много ходит и падает», но в то время оссификация задней продольной связки, возможно, уже сдавила спинной мозг, что привело к спондилезу шейного отдела позвоночника. Они обратились в несколько больниц, посетили отделения китайской медицины и неврологии. Возможно, врачи в то время были не очень знакомы с таким специализированным заболеванием, как шейный спондилез, и не диагностировали его быстро, к тому же невролог обнаружил кальцификаты в мозге, а позже нашел эндокринные проблемы. После следующих двух падений «он ударился затылком о стену, полностью потерял способность ходить и был прикован к инвалидному креслу». Было решено, что относительно незначительная травма головы и шеи, основанная на окостенении задних продольных связок шейного отдела позвоночника и сдавливании шейного отдела спинного мозга, привела к дальнейшему тяжелому повреждению шейного отдела спинного мозга. На данный момент единственный способ улучшить неврологическую функцию пациента и восстановить движение конечностей и функцию ходьбы — это открыть шейный позвоночный канал путем хирургической декомпрессии и снять компрессию спинного мозга. Пациент и его семья обратились в несколько больниц, и хирурги-ортопеды в нескольких больницах дали им такое заключение, но причина, по которой хирурги-ортопеды в этих больницах не приняли его в больницу, заключалась в сложности и риске операции. Одной из причин было плохое состояние шейных позвонков, так как у пациента было сильное окостенение задних продольных связок шейных позвонков, что вызывало сильное давление на спинной мозг и затрудняло операцию, а операция могла легко привести к дальнейшему усугублению травмы спинного мозга. При толстой и короткой шее очень трудно раскрыть и манипулировать разрезом во время операции на шейном отделе позвоночника, и во время операции может быть больше кровотечений. В-третьих, у пациентов с повреждениями шейного отдела спинного мозга после травмы результаты улучшения функции нервов спинного мозга после операции хуже, чем у обычных пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника, и врачи могут быть обеспокоены тем, что пациенты и их семьи не готовы принять эту реальность; в-четвертых, у пациентов есть эндокринные проблемы со щитовидной железой, а хирурги-ортопеды не очень хорошо знакомы с этой областью. . Случай этого пациента уже был сложным в спинальной хирургии, и хирурги-ортопеды в нескольких других больницах, возможно, не стали проводить операцию в основном из-за опасений по поводу рисков и плохого хирургического исхода. Для этого пациента в ортопедической области, хотя операция была сложной и рискованной, наша команда ортопедов в больнице Бейханг имела много успехов в прошлом, и при соответствующей подготовке операция выполнима. Что касается эндокринного аспекта щитовидной железы, мы действительно не слишком уверены и нуждаемся в консультации с эндокринологами и анестезиологами, чтобы уточнить риски с точки зрения системных заболеваний. На самом деле, риск для пациента в это время был больше в ортопедической области, в то время как после последующей консультации эндокринолога риск с точки зрения его системного состояния был не очень высоким. Конечно, прежде чем его успели госпитализировать в нашу больницу, у него, к сожалению, развилась такая серьезная проблема, как тромбоэмболия легочной артерии, и его общее состояние резко ухудшилось. Давайте поговорим о «легочной эмболии» этого пациента. Вероятно, из-за того, что он не мог ходить и долгое время был прикован к постели, у него развился тромбоз в венах нижних конечностей — осложнение, которое чаще всего возникает у лежачих больных. Тромб отрывается от вен нижних конечностей, движется обратно к сердцу, достигает легочной артерии и в конце концов застревает в ветвях легочной артерии, блокируя ее и приводя к тромбоэмболии легочной артерии. Легочная эмболия — это очень серьезное и опасное осложнение, такое же, как хорошо известные инфаркт миокарда и инфаркт головного мозга, и является одной из основных причин смерти. Процедура установки фильтра нижней полой вены, проведенная в отделении неотложной помощи отделения сосудистой хирургии Больницы профсоюзов, — это процедура спасения жизни, и риски очень высоки, но когда речь идет о спасении жизни, стоит идти на такой риск. Именно поэтому вы увидели захватывающую сцену борьбы семьи со смертью в больнице «Юнион», описанную в статье. Я хотел бы отдать должное соответствующим дисциплинам в больнице «Юнион», что подчеркивает профессионализм и глубокий уровень самых престижных больниц страны. После выписки из Союзной больницы пациент был вне опасности, но не мог сразу перенести другие хирургические операции. Поскольку свертываемость крови была нестабильной и находилась в гиперкоагуляционном состоянии, при поспешном проведении операции, под воздействием наркоза и при колебаниях артериального давления легко мог произойти инфаркт другого жизненно важного органа, например, инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга или инфаркт легкого, что было бы опасно для жизни! Поэтому, как правило, после того, как пациент перенес эмболию легочной артерии, инфаркт миокарда или инфаркт головного мозга, общая хирургия не допускается в течение шести месяцев, за исключением экстренных операций, спасающих жизнь. Наконец, у пациента и его семьи прошли еще одни трудные шесть месяцев, свертываемость крови у пациента стабилизировалась, и он в принципе готов к общей операции. К этому времени проблемы в шейном отделе позвоночника, которые были главной трудностью и риском для пациента, существенно не изменились по сравнению с тем, когда он впервые увидел меня годом ранее, и теперь занимали второстепенное положение, в то время как проблемы в общем состоянии, которые были незначительным риском, теперь стали настолько сложными, что заняли главное положение. Однако, поскольку пациент уже прошел консультацию в соответствующих отделениях одной из ведущих больниц Китая, и было решено, что у него больше нет противопоказаний к операции, мы смогли принять пациента, а затем провести детальное обследование и оценку. После поступления мы провели детальное обследование и оценку общего состояния пациента и сформировали многопрофильную медицинскую бригаду, проконсультировавшись с врачами соответствующих специальностей. На этом этапе «легочная эмболия» стала главным приоритетом, в то время как эндокринные проблемы щитовидной железы, которые считались важными во время первоначального визита, теперь стабилизировались и стали менее важными. По заключению респираторной консультации, хотя у пациента был инфаркт легкого и нарушена функция легких, он все еще может перенести операцию; у пациента с подобным инфарктом легкого, хотя он восстанавливался более шести месяцев и его проблемы со свертываемостью стабилизировались, пациент все еще находился в гиперкоагуляционном состоянии и нуждался в постоянном приеме антикоагулянтов для коррекции состояния свертываемости крови и постоянных анализах крови для контроля показателей свертываемости, поэтому семья пациента совершала две поездки в неделю, как упоминается в статье. Именно поэтому семья пациента совершала две поездки в госпиталь Конкордия каждую неделю в течение более чем шести месяцев, чтобы отправить кровь на анализы. Хирургические операции, особенно операции на позвоночнике, вызывают наибольшие опасения из-за кровотечения, невозможности остановить кровотечение во время операции и продолжающегося кровотечения или кровоизлияния из раны после нее, что может привести к серьезным гематомам в области разреза, возобновлению сдавливания спинномозговых нервов, что ведет непосредственно к параличу и в конечном итоге к неудаче операции! Однако недостаточная дозировка антикоагулянтов может спровоцировать повторный инфаркт легкого, инфаркт сердца или инфаркт мозга, что является еще большей угрозой для жизни пациента! В итоге, респираторный хирург предоставил нам окно примерно в 48-72 часа до и после операции для прекращения приема антикоагулянтов, до и после которого мы должны были использовать их для предотвращения образования тромба! В то же время пациент просыпался по ночам из-за ожирения, храпа в постели и наличия синдрома апноэ сна при поступлении, что также представляло угрозу для операции. Операция проводилась под общим наркозом, трахея должна была быть интубирована, что было сложно для пациента с ожирением, и существовал риск, что у пациента останется дыхательная недостаточность после операции и что дыхательная функция не восстановится вовремя для удаления трахеи. Риск ……. Перед операцией у нас были назначены встречи с представителями респираторной медицины, сосудистой хирургии, эндокринологии, ЛОР, анестезиологии и медицины критических состояний (ICU), и каждое отделение приходило на консультацию по 2 раза до и после. В последний раз все отделения собрались вместе для консультации и обсуждения, чтобы убедиться, что наша предоперационная подготовка была безупречной. После коллективного обсуждения между несколькими отделениями и совместного обсуждения между всеми хирургами-ортопедами было решено, что хотя ортопедическая операция на шейном отделе позвоночника для этого пациента была очень сложной и рискованной, у нас был предыдущий успешный опыт; системное состояние, которое все отделения считали рискованным, не является абсолютным противопоказанием и может быть прооперировано после соответствующей подготовки. Большинство наших пациентов с шейным спондилезом сейчас поступают в больницу и могут быть прооперированы в течение одного-трех дней после обычной предоперационной подготовки, но у этого пациента подготовка после поступления заняла более двух недель. После тщательной предоперационной подготовки, при доверии и активном сотрудничестве пациента и его семьи, операция была успешно завершена в соответствии с предоперационным планом. Когда пациент очнулся в конце операции, он показал нам большой палец вверх, хотя он все еще был интубирован и не мог говорить в это время. Я испытал искреннее облегчение и от всего сердца почувствовал надежду и желание пациента жить лучше. После операции пациент оставался в отделении интенсивной терапии около 3-4 дней, как и планировалось, а затем был успешно экстубирован и переведен в общую палату после 2 дней наблюдения и спокойного дыхания. После операции пациент почувствовал заметное улучшение в движении своих конечностей, они стали значительно сильнее, чем до операции! Слава Богу! Успешная операция при тщательной предоперационной подготовке и суждениях. Все проблемы, которые мы прогнозировали перед операцией, не возникли, и все прошло хорошо, лучше, чем мы предсказывали! После операции прошло уже более 3 месяцев, и на днях семья показала мне недавнее видео с пациентом, который теперь ходит без посторонней помощи! Хотя он все еще ковыляет, я уверен, что при активной реабилитации пациент сможет вернуться к почти нормальной или обычной жизни. Все хирурги-ортопеды нашей больницы неоднократно посещали и обсуждали со мной, помогая мне анализировать и оценивать трудности и риски лечения, оказывая мне полное признание, доверие и поддержку, придавая мне уверенность и смелость для завершения операции; это было полное сотрудничество многопрофильной команды, совместная оценка и суждения, помогающие мне объективно и точно оценить состояние всего организма пациента; это было сотрудничество медицинского и сестринского персонала в отделении анестезии и реанимации до и после операции, которое обеспечило беспрепятственное проведение операции и состояние пациента. Именно сотрудничество медицинского и сестринского персонала отделения анестезии и отделения интенсивной терапии до и после операции обеспечило бесперебойную работу и безопасность пациента. Именно решимость пациента и его семьи обратиться за медицинской помощью, их сильное упорство, хорошее отношение, способность работать вместе и мужество принять неудачу обеспечили полный успех операции. Доброта врача, знания пациента и совместные усилия врача и пациента дали результат. Доверие и сотрудничество между врачом и пациентом — это общее ожидание врачей и пациентов, а также общественное ожидание, и одна из самых основных гарантий гармоничного общества. В заключение я хотел бы привести комментарий другого врача на эту историю семьи пациента в кругу друзей WeChat моего отделения: «Адекватная подготовка в сочетании с адекватной коммуникацией, доверие пациента и семьи в сочетании с мужеством врачей и медсестер, плюс немного удачи, помогли этому пациенту обрести новую жизнь после большой катастрофы!».