Рак молочной железы у молодых пациентов отличается уникальной агрессивностью и плохим прогнозом, с такими особенностями, как низкая дифференцировка, высокий индекс пролиферации и высокая частота инвазии в лимфатические узлы. Чаще встречается базальноклеточная карцинома или тройной негативный рак молочной железы. Рак молочной железы у женщин моложе 35 лет, как правило, более запущен на момент постановки диагноза и имеет более низкий процент выживаемости. Кроме того, молодые пациентки с раком молочной железы сталкиваются с возрастными проблемами, такими как фертильность, менопауза, вызванная лечением, и их соображения относительно потомства, как уникальные проблемы в дополнение к диагностике и лечению. Кроме того, потенциально страдает их собственный имидж и сексуальность.
Заболеваемость раком груди у нашей молодежи выше, чем в Европе и США
В 2006 году в США было зарегистрировано 274 900 новых диагнозов рака молочной железы, из которых 40 970 пациенток умерли. Несмотря на то, что только 2,7% всех больных раком молочной железы были в возрасте ≤35 лет и только 0,6% всех больных были моложе 30 лет, рак молочной железы по-прежнему занимает ведущее место среди причин смерти молодых женщин, составляя от 5% до 7% смертей от рака среди женщин в возрасте от 15 до 29 лет. По оценкам Американского онкологического общества, в 2005 году в США было зарегистрировано 1 600 новых случаев рака молочной железы in situ и 9 510 новых случаев инвазивного рака молочной железы, а также 1 110 смертей среди пациенток в возрасте до 40 лет. Хотя абсолютное число пациенток моложе 40 лет увеличивается, заболеваемость раком молочной железы в этой возрастной группе оставалась стабильной с 1975 по 2000 год.
Ситуация в Европе схожа с ситуацией в США. На долю рака молодой груди приходится около 3,5% новых диагнозов в год. В отличие от этого, статистика по Корее показывает, что на рак молочной железы у молодых приходится около 9,5% новых случаев, диагностируемых каждый год. В Китае на долю молодого рака молочной железы приходится 10-15% новых случаев рака молочной железы ежегодно, и эта доля растет, значительно превышая показатели заболеваемости, зарегистрированные в Европе и США.
Молодой рак молочной железы имеет уникальную агрессивную природу и плохой прогноз
Клинические, патологические и биологические характеристики молодого рака молочной железы являются
1. более продвинутое стадирование и худший прогноз даже при одинаковом стадировании, что является результатом различного биологического поведения
2. более склонны к микрометастазам в костном мозге.
3. Большинство из них — инвазивная карцинома, около 70% — инвазивная протоковая карцинома.
4. Опухолевые клетки имеют высокую степень злокачественности и в основном связаны с тромбом сосудистого рака, обширным внутрипротоковым компонентом рака, HER2-положительным (26%-44%), ER-отрицательным (39%-80%), высокой долей клеток S-стадии и сверхэкспрессией P53 и Ki-67.
5. часто встречается базальноподобный рак молочной железы или тройной негативный рак молочной железы. Тройной негативный рак молочной железы считается подтипом, который является независимым фактором плохого прогноза. На долю базально-клеточной карциномы приходится 34% случаев рака молочной железы у лиц в возрасте до 30 лет, что выше, чем общая частота базально-клеточного рака молочной железы (14%-16%).
Технология мультигенных микрочипов в настоящее время применяется для прогнозирования рецидивов рака молочной железы и ответа на химиотерапию и гормональную терапию. Эти профили экспрессии рибонуклеиновых кислот приводят к лимфоузлоотрицательному, ER-положительному раку молочной железы, и у молодых людей может быть более высокая частота рецидивов и худший прогноз, чем у пожилых.
Недавно было обнаружено, что различные биологические модели поведения тесно связаны с прогнозом и выживаемостью при раке молочной железы, причем в большей степени у более молодых пациенток. В последние годы особое внимание уделяется базальноклеточному раку молочной железы, особенно BRCA1-ассоциированному раку молочной железы. У молодых афроамериканок с раком молочной железы также чаще развивается базальноклеточный рак молочной железы, что может объяснить их более плохой прогноз по сравнению с молодыми кавказскими женщинами. Рецепторный статус также влияет на исход заболевания у молодых пациентов, а при ER-положительном статусе у молодых пациентов прогноз хуже, чем у пожилых. Результаты исследования Van der Hage et al. из Европейского института рака и Cancer Care показали, что гистологический класс у женщин моложе 40 лет является независимым прогностическим фактором, и исследователи предположили, что он может быть использован для прогнозирования эффективности системной химиотерапии у более молодых пациентов. В докладе Института Кюри в Париже говорится, что возраст является наиболее важным прогностическим фактором для рецидива молодого местнораспространенного рака молочной железы. В нем говорится, что прогностические факторы, связанные с шириной хирургического края, не имеют значения, если доза радиотерапии является адекватной.
Существует шесть основных факторов риска развития рака молочной железы у молодых людей
Модели оценки риска
Не существует инструментов для точного прогнозирования риска развития рака молочной железы у молодых женщин. Модель Гейера оценивает риск инвазивных опухолей в зависимости от возраста, менархе, истории болезни, семейного анамнеза и срока беременности. Хотя модель Гейера имеет некоторые недостатки для всех популяций (например, она не охватывает отцовскую семейную историю и генетический статус BRCA), она особенно неубедительна, когда применяется к молодым женщинам. Модель Гейера недавно была модифицирована для включения плотности молочной железы в качестве фактора, связанного с риском развития рака молочной железы, что также часто встречается у молодых женщин.
1. семейная история
Семейная история рака молочной железы является важным маркером риска развития рака молочной железы у молодых женщин.
2. Гонка
Для молодых женщин расовая принадлежность является независимым фактором риска. Начиная с 1970-х годов, анализ базы данных SEER США показал, что рак молочной железы у афроамериканцев встречается реже, чем у европеоидов, поскольку у афроамериканцев заболевание начинается раньше, а смертность от рака молочной железы выше. Считается, что в значительных расовых различиях играют роль социально-экономические факторы, барьеры в получении медицинской помощи и биология опухоли.
3. Окружающая среда
Связь между воздействием окружающей среды и риском развития рака молочной железы остается весьма спорным вопросом. Проект Long Island Breast Cancer Study Project не смог связать воздействие окружающей среды с риском развития рака молочной железы. Многие сильно недооценивают роль, которую канцерогены окружающей среды играют в развитии рака молочной железы у молодых людей. Если предположить, что женщины в возрасте от 15 до 30 лет не подвергались воздействию внешних канцерогенов в течение времени, достаточного для клинического выявления начала рака, то пренатальное воздействие канцерогенов (таких как DES) все равно значительно повышает риск развития рака молочной железы.
4. болезнь Ходжкина
Поскольку радиотерапия накидным полем повышает риск развития рака молочной железы, женщинам, прошедшим лечение по поводу лимфомы Ходжкина, следует начинать физические осмотры на ранних стадиях. Для 25-летней женщины, получившей стандартную лучевую терапию с накидным полем, риск развития рака молочной железы в возрасте 55 лет составляет 29%, по сравнению с 3% в общей популяции. Начать ежегодную скрининговую маммографию через 5 лет, 8 лет или 40 лет после радиотерапии (по времени первого из трех событий).
5. эндокринная
Беременность может изменять риск развития рака молочной железы. У женщин повышен риск развития рака молочной железы до родов и в течение пяти лет после родов, особенно при первой беременности. Связанные с беременностью факторы, такие как чрезмерная недоношенность и раннее прерывание плаценты, способствуют повышению риска развития рака молочной железы у матери. Риск развития рака молочной железы связан с беременностью, но недавнее исследование (53 случая) предполагает, что аборт не повышает риск развития рака молочной железы у женщин. Последние данные исследования Nurses’ Health Study II также показывают, что ни аборт, ни самопроизвольный аборт не влияют на заболеваемость раком молочной железы.
Пременопаузальный рак молочной железы также связан с пренатальными факторами. Риск развития рака молочной железы в пременопаузе увеличивается на 20% при весе плода ≥4 кг. Возраст матери — еще один фактор риска: чем старше мать, тем выше риск развития рака груди у ее потомства, что может быть связано с повышенной вероятностью мутации в яйцеклетке.
В настоящее время считается, что непрерывность менструального цикла связана с риском развития рака молочной железы, т.е. раннее менархе, задержка менопаузы и повышенный риск развития рака молочной железы у женщин, не имевших детей. На протяжении десятилетий нерожавшие женщины считались фактором риска, о чем свидетельствует высокая заболеваемость раком груди среди католических монахинь. Синтетический нестероидный эстроген DES использовался для предотвращения выкидышей с 1938 по 1971 год, а в 1971 году было признано, что DES, принимаемый матерями во время беременности, повышает риск развития у их потомства светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки. Женщины, принимающие DES во время беременности, подвержены повышенному риску развития рака молочной железы, и недавно появились доказательства того, что это может также повысить риск развития рака молочной железы у их потомства. Нет никаких доказательств обратного для этого вывода. Существует гипотеза, что пренатальное воздействие высоких уровней эстрогена увеличивает количество стволовых клеток рака молочной железы на момент родов, что в свою очередь повышает значение риска развития злокачественной опухоли.
Поскольку препараты, стимулирующие овуляцию, используемые при экстракорпоральном оплодотворении, повышают уровень эндогенных половых гормонов, существует опасение, что искусственное оплодотворение может повысить риск развития рака молочной железы. Анализ 60 050 женщин в 15 исследованиях, проведенный Salhab и др., не выявил доказательств того, что индукция овуляции или экстракорпоральное оплодотворение могут повысить риск развития рака молочной железы.
6. генетические факторы
Большинство случаев рака молочной железы являются результатом мутаций в зародышевой линии, таких как мутации BRCA1/BRCA2, которые составляют 5-10% всех случаев рака молочной железы. Мутации BRCA1/2 чаще встречаются у женщин с ранней стадией рака молочной железы, двусторонним первичным раком молочной железы, раком яичников, раком молочной железы у мужчин и семейной историей рака яичников. 10 лет назад. Недавний мета-анализ 6 965 пациенток с раком молочной железы из 22 исследований показал, что средний кумулятивный риск развития рака молочной железы в возрасте 70 лет составляет 65% для носителей мутации BRCA1 и 45% для носителей мутации BRCA2. Для носителей мутации BRCA1 средний кумулятивный риск развития рака молочной железы в возрасте до 40 лет повышен, по сравнению с пожизненным риском в 11% для населения в целом в возрасте 85 лет.
Понимание генетики рака молочной железы только начинается, и недавно была выявлена корреляция между геном CHEK2 и повышенным риском рака молочной железы, что позволило определить повышенный риск развития контралатерального рака молочной железы после радиотерапии у молодых женщин с зародышевыми мутациями в пути восстановления повреждений ДНК.