—Интервью с Чжао Ганом, директором отделения ортопедической травмы и директором отделения неотложной хирургии Шаньдунской больницы Цяньфошань Опубликовано: 2012-08-15 С быстрым развитием общества и экономики растет частота тяжелых травм, особенно высокоэнергетических, вызванных движением транспорта, машин и другими факторами, и они стали самым опасным врагом нашей современной жизни. Чжао Ган, отделение ортопедии, Больница горы Тысячи Будд, провинция Шаньдун Большинство последствий тяжелой травмы — ампутация, которая становится тяжелым бременем для семьи и общества, поскольку многие пациенты теряют способность работать или даже заботиться о себе в условиях, когда дорогостоящие протезы еще не получили широкого распространения в Китае, находящемся на этапе становления. Сохранение культи, восстановление и максимально возможное восстановление функции, конечно, стало реальной проблемой и вызовом для многих клиницистов при лечении травматических повреждений, близких к ампутации. На протяжении многих лет директор Чжао Ган стремится к решению этой медицинской проблемы. Здоровье — это важно, от него зависят жизни людей. Работа Чжао, как хирурга неотложной помощи, обычно очень утомительна, но «это тяжелый труд и удовольствие». «Когда пациент возлагает на нас надежду, мы несем груз жизни; когда мы успешно спасаем пациента, мы даем ему продолжение жизни, такая радость и счастливое удовлетворение самоочевидны». Реальность оставила ему самое душераздирающее: он наблюдал, как несколько пациентов на грани ампутационных повреждений из-за того, что они объехали несколько крупных больниц, так и не смогли быть спасены, упустили лучшее время для спасения, до того, как он нашел его, он думал про себя: такой пациент, если вдруг найти его, как хорошо, а! Вред политравмы: никогда не бывает простого «1 + 1 = 2» С развитием промышленности, сельского хозяйства, транспорта и строительства при отставании в организации дорожного движения, расширении дорог и низком уровне социального обеспечения может произойти увеличение частоты травматизма. По статистике Западно-Тихоокеанской Всемирной организации здравоохранения, в мире на каждые 50 лет жизни под колесами погибает один человек. В нашей стране в 1957 году травматизм был на седьмом месте. К 1995 году она поднялась на четвертое место после сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний и смертности от опухолей. Ежегодно в нашей стране от травм умирает около 10 тыс. человек, более 200 тыс. человек становятся инвалидами вследствие травмы, более миллиона человек получают увечья. Согласно статистике смертности после травмы, 50% смертей происходит сразу после травмы; 30% — ранние смерти; 20% — поздние смерти, 80% из которых обусловлены инфекцией или множественной органной недостаточностью. Поэтому травмы, близкие к ампутационным, множественные травмы стали серьезной социальной проблемой. Директор Чжао отметил, что клиническая частота множественной травмы высока, заболеваемость в большинстве случаев молодая, здоровая, трудоспособная молодежь, и часто состояние при множественной травме сложное, легко пропустить диагностику ситуации. Сложность ведения политравмы требует объединения усилий различных подразделений, но они часто упускают друг друга из виду. В сочетании с многолетним клиническим опытом директор Чжао отметил, что вред множественной травмы во многих случаях неизмерим, поврежденный орган на теле — это не простое воздействие «1 + 1 = 2», а серьезное воздействие на весь организм, и даже опасное для жизни. В качестве примера можно привести повреждение крупных кровеносных сосудов конечностей. Это одна из трудностей в лечении травмы, на грани ампутации конечностей повреждение магистральных сосудов часто вызывается высокоэнергетической травмой, сочетающейся с переломами, вывихами, повреждением нервов, кровотечением, дефектами кожи, органов грудной и брюшной полости и т.д., обращение с которыми не только ставит под угрозу выживание конечности, но даже угрожает жизни пациента. И все же это системное воздействие часто упускается из виду, — с легким чувством беспомощности говорит директор Чжао. С одной стороны, множественные травмы, затрагивающие множество частей и органов, из-за узкого кругозора специалистов легко поддаются влиянию поверхностных или легко наблюдаемых повреждений, зная только местные повреждения, но не осложнения, вызванные местными повреждениями, при закрытых травмах или висцеральных повреждениях в краткосрочном периоде после травмы отсутствуют очевидные признаки и симптомы, что не позволяет сосредоточиться на процедурах лечения множественных травм. В настоящее время большинство больниц работают в режиме экстренной хирургии, часто в диагностике и лечении из-за чрезмерных задержек с консультациями, а также склонны к халатности. Лечение множественных травм: нельзя упускать время «золотого часа» Хирургические травматологические пациенты от момента аварии до операционного стола в течение одного часа являются оптимальным временем для лечения. Как обеспечить пациенту «золотой час» в рамках эффективного лечения? Самое главное, что необходимо помнить, — при множественной травме, будь то сохранение или ампутация конечности, помимо технического уровня медицинского персонала, важным фактором является и то, удастся ли спасти пациента в течение «золотого часа». В реальности многие пациенты вынуждены пропускать «золотой час» из-за чрезмерной разделенности больниц или отсутствия центров комплексной травматологической помощи. Так, 30 апреля 2012 г. пациент мужского пола с переломом плато левой большеберцовой кости, вколоченным переломом правой бедренной кости и повреждением сосудов, дистальным гемопоэзом в течение 11 часов был переведен из уездной больницы в крупную больницу г. Цзинань, где у него было выявлено плохое кроветворение правой ноги и рекомендована ампутация ноги. Пациент не захотел этого делать, обратился в несколько больниц с просьбой сохранить конечность, получил вежливый отказ, и тогда ему было рекомендовано приехать на лечение в больницу Цяньфошань. Чжао Ган, директор больницы, впервые тщательно проверил состояние пациента, на данный момент с момента получения пациентом травмы прошло более 11 часов. Одиннадцать часов — это сигнал о том, что лучшее время для лечения упущено. Теоретически, если ишемия конечности составляет не более 6 часов, процент успешной реимплантации конечности будет гораздо выше. Директор Чжао с чувством сказал, что за многие годы клинического лечения часто приходится сталкиваться с тем, что пациенты торопятся, не могут найти подходящую лечебную организацию, тем самым оттягивая лучшее время для лечения. Когда лучшее время для лечения упущено, даже самые высокие технологии могут оказаться не в состоянии спасти жизнь пациента. К счастью, в этот раз пациент встретился с директором Чжао. Учитывая настоятельную потребность пациента в сохранении ценности, директор Чжао во главе команды решил рискнуть. В итоге он снова оказался успешным. В этот момент гонка со временем стала самым ответственным этапом. Экстренная предоперационная подготовка, исследование сосудистых нервов, интраоперационно установлено, что у пациента на левой нижней конечности перерезаны основные сосудистые нервы, необходимо немедленно восстановить бедренную артерию; у пациента низкое артериальное давление, холодные конечности, установлено, что перелом бедренной кости очень серьезный, и для внутренней фиксации потребуется время, пациент не мог терпеть боль, анастомоз бедренной артерии, выполнена простая внутренняя фиксация, использован внешний регулируемый фиксатор коленного сустава, и выполнена Проведено профилактическое рассечение и декомпрессия фасциального компартмента. После успешного сохранения конечности для дальнейшего лечения была повторена внутренняя фиксация. После операции у пациента развилась миоглобинурия, сердечные ферменты, аминотрансферазы и билирубин были заметно повышены и постепенно стали практически нормальными через две недели, и исход был бы очевиден, если бы не была проведена операция по устранению повреждений. Экстренное лечение множественных травм должно отражать концепцию «время — жизнь», как можно быстрее ставить диагноз, одновременно проводя реанимацию и борьбу с шоком, сокращать промежуточные звенья, быстро переводить пострадавшего, быстро начинать первый этап операции и хорошо проводить комплексное послеоперационное лечение, чтобы повысить успешность реанимации. Директор Чжао Ган точно владеет передовыми хирургическими концепциями, имеет более 20 лет клинической ортопедической практики, обобщил опыт более 60 случаев успешного сохранения конечности, при сложных, множественных повреждениях, угрозе жизни и потере конечности использует простые, выполнимые, эффективные и менее вредные экстренные операции по спасению жизни для лечения смертельной травмы; дальнейшая реанимация и планирование этапных хирургических процедур для лечения несмертельной травмы. Сохранение поврежденной конечности пациента позволяет избежать прогрессирующего истощения физиологического потенциала, выиграть время для планирования окончательной операции, что отражает смысл тяжелой множественной травмы, экстренного спасения жизни и поэтапного хирургического вмешательства. Лечение сохранения конечности: комплексный системный проект Тяжелая травма конечностей является одним из наиболее серьезных повреждений при множественной травме и представляет собой тяжелую травму, относящуюся к «травме, близкой к ампутации», которая в основном включает в себя крупные повреждения кровеносных сосудов на грани ампутации, крупные дефекты кожи и мягких тканей на грани ампутации, крупные дефекты костей на грани ампутации и композитные дефекты тканей на грани ампутации, сложная травма на грани ампутации, экзартикуляционная травма на грани ампутации. При лечении околоампутационных повреждений основное внимание уделяется восстановлению и реконструкции неампутационными способами. В процессе лечения такого рода тяжелых травм директор Чжао отметил, что это комплексный и сложный проект, от него, как и от спортсмена, требуется всесторонняя спортивная подготовка, а от каждого проекта — достижение совершенства, чтобы состояние было сыграно на самом высоком уровне. Директор Чжао отметил, что «травма, близкая к ампутации», сталкивается с множеством проблем, которые многие не могут себе представить. К ним относятся: взаимосвязь между высокоэнергетической травмой и травмой с близкой ампутацией; характеристики различных видов травм с близкой ампутацией, анализ травмы, принципы лечения и восстановительные мероприятия; руководящее значение ортопедической теории контроля повреждений в лечении травмы с близкой ампутацией; лечение осложнений и сопутствующих заболеваний, диагностика и лечение особых травмообразующих факторов, вызывающих травму с близкой ампутацией; сохранение конечностей при множественных и комбинированных травмах; уход и анестезия при травмах с близкой ампутацией и т.д. Как добиться эффективного лечения? По словам директора Чжао, с одной стороны, необходимо вмешательство микрохирургической техники, особенно умелое вмешательство техники восстановления лоскута, потому что при этом виде травмы часто возникают множественные повреждения, повреждения нескольких органов, нет фиксированной схемы сложных повреждений, что требует руководства теорией контроля повреждений. Для такого рода тяжелых травм также необходимо применение новых концепций и методов лечения, таких как фиксированные биологические принципы, малоинвазивные методы лечения, методы VSD, комбинированные методы восстановления лоскутов и т.д., что требует грамотного сочетания и применения передовых концепций, методов и технологий лечения, а также высокой степени ответственности и духа трудолюбия и преданности медицинского персонала для завершения систематического проекта. Здоровье зависит от жизни. Как хирург неотложной помощи, Чжао Ган, директор, от обычной работы очень устает, но «горькая радость — это тоже радость». «Когда пациент возлагает на нас надежду на жизнь, мы несем груз жизни; когда, успешно вылечив пациента, мы даем ему продолжение жизни, радость и счастье удовлетворения очевидны». Именно директор Чжао всегда относится к пациентам с добротой и любовью, воспринимая их как членов своей семьи и даже их боль как свою собственную. Он вылечил бесчисленное множество пациентов, которые находились на грани ампутации, искренне думая о них. В то же время корреспонденту стало известно, что директор Чжао активно создает модель лечения «зеленым каналом» множественных травм, особенно тяжелых травм конечностей. Дальнейшее углубление и совершенствование модели «догоспитальная неотложная помощь — неотложная хирургия — интегрированная модель неотложной помощи EICU», диагностические и лечебные мероприятия по усилению неотложных мер, повышение уровня спасательных процедур, таких как компрессия гемостаза, устранение обструкции дыхательных путей, устранение тампонады перикарда и т.д., направленных на скорейшее купирование первичной травмы, и, с другой стороны, директор активно создает модель лечения по зеленому каналу для множественных травм, особенно тяжелой травмы конечностей. Цель — как можно быстрее купировать первичную травму, а с другой стороны, предпринять раннее окончательное медицинское вмешательство (включая экстренную хирургию), чтобы прервать цепь вторичных повреждений, и таким образом перевести тяжелобольных пациентов из опасного состояния в безопасное и обеспечить их нормальное восстановление. Создаваемый в скором времени Шаньдунский центр лечения множественных травм имеет рациональную планировку: отделение спасения, отделение интенсивной терапии, отделение экстренной медицинской и хирургической помощи, отделение неотложной хирургии, отделение диагностической визуализации (рентген, КТ, МРТ и УЗИ, лаборатория, отделение переливания крови и т.д.) расположены на одном этаже одного здания, что позволяет быстро и эффективно интегрировать медицинские ресурсы больницы в «золотое время» реанимации и обеспечить три звена — первую помощь при травме на догоспитальном этапе, помощь при травме на госпитальном этапе и интенсивную терапию при травме на этапе, близком к поэтапному. Три звена — догоспитальная травматологическая неотложная помощь, внутрибольничная травматологическая помощь и ближняя этапная травматологическая интенсивная терапия — объединяются в единое целое, реализуя интегрированную модель медицинского обслуживания — догоспитальную, внутрибольничную и интенсивную терапию, что значительно сокращает время и пространство для получения окончательного лечения пациентами с множественными травмами и способствует профессиональному лечению пациентов. На протяжении всего процесса лечения экспертная группа и члены профессиональной группы скорой помощи реализуют механизм обратной связи «оценка — принятие решения — оценка — принятие решения», что позволяет эффективно снизить смертность и инвалидность при множественных травмах. (Zhang Chunming, Gao Wenchao)