Острые цереброваскулярные заболевания
Цереброваскулярные заболевания — это общий термин для обозначения заболеваний головного мозга, вызванных сосудистыми поражениями мозга и/или системными нарушениями кровообращения, которые приводят к нарушению кровоснабжения тканей мозга, аномальным функциям мозга или структурным повреждениям, и являются распространенным и частым заболеванием нервной системы. Острые цереброваскулярные заболевания клинически можно разделить на две категории: ишемические цереброваскулярные заболевания и геморрагические цереброваскулярные заболевания. Ишемические цереброваскулярные заболевания в основном включают транзиторную ишемическую атаку, церебральный инфаркт (церебральный тромбоз, церебральная эмболия, лакунарный инфаркт)
I. Геморрагические цереброваскулярные заболевания
Геморрагические цереброваскулярные заболевания в основном включают кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние.
Церебральное кровоизлияние относится к первичному внутримозговому паренхимальному кровоизлиянию. Чаще всего она встречается у людей среднего и пожилого возраста старше 50 лет и возникает преимущественно в базальных ганглиях, составляя около 70% случаев, и в долях, стволе мозга и мозжечке, составляя примерно по 10%. Он характеризуется нарушением сознания, головной болью и неврологическими признаками. При легкой форме кровоизлияния в мозг состояние значительно улучшается при лечении, в то время как тяжелые случаи характеризуются высоким уровнем смертности.
Субарахноидальное кровоизлияние — это разрыв кровеносного сосуда у основания или на поверхности мозга, при этом кровь попадает непосредственно в субарахноидальное пространство. Кровотечение из паренхимы мозга или желудочковое кровотечение в субарахноидальное пространство является вторичным по отношению к субарахноидальному кровоизлиянию. Чаще всего она встречается у людей молодого и среднего возраста и проявляется внезапной сильной головной болью и рвотой с преходящим нарушением сознания, положительными признаками раздражения менингеальной оболочки и кровянистой спинномозговой жидкостью. Частыми осложнениями являются повторное кровотечение, церебральный вазоспазм и жидкость в мозге из-за движения транспорта.
Наиболее частой причиной кровоизлияния в мозг является гипертония, за которой следует атеросклероз. Оно также может наблюдаться при церебральных аневризмах, цереброваскулярных мальформациях, опухолях мозга, гематологических заболеваниях, церебральном артериите, постинфарктном кровоизлиянии в мозг, антикоагуляционной и тромболитической терапии. При эмоциональном или физическом стрессе кровяное давление резко повышается, кровеносные сосуды разрываются и кровоточат, образуя очаги кровоизлияний различного размера в головном мозге. Гипертоническое кровоизлияние в мозг обычно останавливается в течение 30 минут.
Наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния является врожденная аневризма, за которой следуют сосудистая мальформация, гипертония, атеросклероз, артериит и заболевания крови. Как правило, она развивается во время эмоционального стресса или чрезмерных нагрузок.
Острое лечение кровоизлияния в мозг заключается в предотвращении дальнейшего кровотечения, снижении внутричерепного давления, борьбе с отеком мозга, поддержании жизненно важных функций и предотвращении осложнений; восстановительное лечение заключается в функциональном восстановлении, улучшении работы мозга, уменьшении последствий и предотвращении рецидивов. Острое лечение субарахноидального кровоизлияния заключается в устранении причины кровоизлияния, предотвращении и контроле вторичного церебрального вазоспазма, остановке дальнейшего кровотечения и предотвращении рецидива.
(i) Сестринская оценка
История болезни
(1) История гипертонии и атеросклероза или церебральной аневризмы, цереброваскулярной мальформации и геморрагической болезни.
(2) Любой эмоциональный стресс, чрезмерное напряжение, потуги, напряжение, позывы к дефекации и другие физические стрессы, предшествующие текущему эпизоду.
(3) Начало и основные проявления, включая головную боль, двигательные нарушения, сенсорные нарушения и нарушения сознания.
Физическая оценка
Проявления со стороны всего мозга.
(1) Аномальные жизненные показатели, дыхание обычно учащенное, в тяжелых случаях глубокое и медленное, или приливное дыхание, дыхание, похожее на вздох и т.д.; артериальное давление часто повышено на ранних стадиях кровотечения, неустойчивое артериальное давление и постоянное снижение являются признаками центральной недостаточности кровообращения; высокая температура часто наблюдается после кровотечения, если температура всегда низкая, это может быть лихорадка поглощения после кровотечения.
(ii) Головная боль и рвота. Те, кто находится в сознании или в легкой степени потери сознания, часто сообщают о головной боли, которая сильнее на стороне очага; те, кто находится без сознания или в неглубокой коме, могут дотронуться здоровой рукой до головы на стороне очага; рвота в основном имеет струйный характер, а рвота состоит из желудочного содержимого или имеет цвет кофе.
(3) Нарушения сознания, в легких случаях — возбуждение и потеря сознания; в тяжелых случаях — кома, громкий храп, глаза фиксированы в медианном положении, покрасневшее или бледное лицо, потливость, недержание или задержка мочи и т.д.
Если зрачки на стороне очага расширены и не реагируют на свет, это признак грыжи мозжечка; если зрачки с обеих сторон постепенно расширяются и не реагируют на свет, это признак двусторонней грыжи мозжечка, грыжи foramen occipitalis или глубокой комы; если зрачки с обеих сторон сужены или точечные, это признак понтоцеребрального кровоизлияния.
Очаговые неврологические признаки.
(1) Кровоизлияние в базальные ганглии: различной степени гемипарез, гемианестезия и гемианопсия контралатерально поражению, с положительными патологическими рефлексами. Оба глаза часто отклонены в сторону поражения. Также может наблюдаться афазия и дизартрия у людей с кровоизлиянием в доминантное полушарие.
Понтинно-мозговое кровоизлияние: периферический лицевой паралич и паралич контралатеральных конечностей (перекрестный паралич); двусторонний периферический лицевой паралич и квадриплегия возникают, если кровоизлияние распространяется на обе стороны; зрачки могут быть точечными с обеих сторон, а оба глаза отклонены в сторону, противоположную стороне поражения; температура тела повышена; у некоторых может наблюдаться децеребрационный тонус (сгибание обеих верхних конечностей и разгибание обеих нижних конечностей в течение нескольких секунд или минут как пароксизмальный децеребрационный тонус; разгибание всех четырех конечностей как децеребрационный тонус). (a) Деафферентные церебральные тонические припадки: большинство припадков имеют деафферентный характер.
(iii) Лобарное кровоизлияние: в основном монопарез или легкий гемипарез на противоположной стороне поражения, или локализованные подергивания конечностей и сенсорные нарушения.
(iv) Желудочковое кровоизлияние: тяжелое, часто с тоническими судорогами и признаками раздражения менингеальной оболочки. Если кровоизлияние в третий желудочек затронуло таламус, оба глаза могут смотреть вниз.
⑤ Кровоизлияние в мозжечок: боль в задней затылочной области с одной или обеих сторон, головокружение, нечеткость зрения, тошнота и рвота, неустойчивость при ходьбе, нистагм, атаксия, ноющая боль, периферический паралич лица, фасцикуляция шишек и шейный тонус могут быть обнаружены при отсутствии комы. Если сдавливается ствол мозга, это может сопровождаться приступами денервации.
Субарахноидальное кровоизлияние
(1) Внезапная, сильная раскалывающая головная боль.
② Различные степени нарушения сознания или преходящая потеря сознания, или делирий и кома в критических случаях.
(iii) Положительные признаки менингеального раздражения.
Психосоциальная оценка
Пациент склонен к депрессии, стрессу, тревоге, пессимизму, отчаянию и потере уверенности в лечении. Активно ли семья сотрудничает с лечением и может ли она обеспечить надлежащий уход за пациентом. Могут ли медицинские службы сообщества обеспечить непрерывный медицинский уход за пациентом после выписки и подходят ли условия окружающей среды для реабилитационного обучения пациента.
Дополнительные обследования
(1) КТ-исследование черепа, которое является первым выбором, позволяет получить высокоплотное изображение места кровоизлияния и определить расположение, размер и форму гематомы, а также определить, прорвалась ли она в желудочки.
(2) МРТ головы, которая позволяет обнаружить небольшое кровоизлияние в ствол мозга или мозжечок, которое невозможно определить с помощью КТ, отличить кровоизлияние в мозг, которое невозможно определить с помощью КТ после 4-5 недель болезни, и отличить старое кровоизлияние в мозг от инфаркта мозга.
(3) Цифровая субтракционная церебральная ангиография (DSA), которая позволяет выявить изменения в сосудах головного мозга.
(4) Исследование спинномозговой жидкости. При субарахноидальном кровоизлиянии давление спинномозговой жидкости повышено, она в основном однородная и кровавая, но при ограниченном кровоизлиянии в мозг спинномозговая жидкость может быть и нормальной на вид.
(ii) сестринский диагноз и проблемы сотрудничества
(1) Нарушенное сознание, связанное с кровоизлиянием в мозг.
(2) Боль: головная боль, связанная с повышением внутричерепного давления вследствие геморрагического цереброваскулярного заболевания.
(3) Соматическое нарушение подвижности, связанное с параличом вследствие геморрагического цереброваскулярного заболевания.
(4) Нарушения речи и языковой коммуникации, связанные с геморрагическими поражениями цереброваскулярных заболеваний, затрагивающих речевой центр.
(5) Гипотермия, связанная с геморрагическим цереброваскулярным заболеванием с вовлечением терморегуляторных центров и снижением устойчивости к инфекции.
(6) Риск инфекции, связанный с плохим дренажем дыхательных секретов.
(7) Потенциальные осложнения: мозговая грыжа, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, пролежни.
(iii) Ожидаемые цели
Для поддержания жизненно важных функций, предотвращения осложнений, ранней функциональной подготовки, уменьшения последствий и предотвращения рецидивов.
(iv) Сестринские меры
Общий уход
(1) Отдых, поддерживайте в больничной палате тишину, чистоту, соответствующую температуру и свежий воздух, мягкий свет в палате для пациентов с головной болью, ограничьте посещения и обеспечьте достаточный отдых. Пациенты с кровоизлиянием в мозг должны быть полностью прикованы к постели в острой фазе, особенно в течение 24-48 часов после начала заболевания. При субарахноидальном кровоизлиянии — абсолютный постельный режим в течение 4-6 недель, исключение всех факторов, которые могут вызвать повышение артериального и внутричерепного давления.
(2) Следует придерживаться диеты с высоким содержанием калорий, высоким содержанием белка, высоким содержанием витаминов, умеренным содержанием клетчатки, низким содержанием соли, низким содержанием сахара, низким содержанием жира и холестерина. В случаях нарушения сознания или желудочно-кишечного кровотечения после 24-48 часов голодания следует ввести назальную жидкую диету.
(3) Ввести кислород. Любой человек с дыхательной недостаточностью, цианозом, нарушением сознания и тяжелыми нарушениями кровоснабжения мозговых тканей может получить кислород через назальную канюлю, носовую пробку или лицевую маску при нормальной концентрации кислорода для снятия гипоксии тканей.
(4) Следите за тем, чтобы дыхательные пути были свободны, наклоняйте голову на одну сторону при рвоте, протезировании при потере сознания для предотвращения обструкции дыхательных путей при случайной аспирации; подкладывайте подушечки под плечи при потере сознания для предотвращения обструкции дыхательных путей корнем языка; при затрудненном отхождении мокроты в зависимости от конкретной ситуации для своевременного удаления дыхательных выделений можно использовать методы обучения эффективному кашлю, щелканья грудной клеткой, смачивания дыхательных путей и механической аспирации.
(5) Уход за полостью рта, уделяйте внимание чистоте полости рта, чистите зубы утром и вечером, своевременно полощите рот после еды.
(6) Психологическая помощь. Будьте скрупулезны и терпеливы в процессе ухода за больными, будьте добры и устраняйте напряжение пациента. Обеспечьте пациенту адекватный уход и духовную поддержку, направьте его на самопсихологическую адаптацию и уменьшение тревоги.
(7) Наблюдать за состоянием больного, обращать внимание на изменения сознания, головную боль и зрачки, следить за изменениями температуры тела, дыхания, частоты сердечных сокращений, сердечного ритма и артериального давления; точно регистрировать круглосуточное потребление и выведение жидкости; усилить обход палаты и сообщать врачу об изменениях в состоянии больного сразу же после их обнаружения.
Симптоматический уход
(1) Повышенное артериальное давление В острой стадии кровоизлияния в мозг, если систолическое артериальное давление >220 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление >120 мм рт.ст. или среднее артериальное давление >130 мм рт.ст., внутричерепное артериальное давление может быть снижено с помощью осторожного и постоянного гипотензивного лечения, чтобы поддерживать артериальное давление немного выше исходного уровня или около 180/105 мм рт.ст.; если систолическое артериальное давление 170-200 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление 100-110 мм рт.ст. Пока нет необходимости использовать антигипертензивные препараты, но сначала нужно обезвожить и снизить внутричерепное давление, внимательно следить за артериальным давлением, а затем при необходимости использовать антигипертензивные препараты. Не следует слишком сильно снижать артериальное давление, так как это может привести к гипоперфузии головного мозга. Систолическое артериальное давление < 165 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление < 95 мм рт. ст. не требует терапии, снижающей артериальное давление. Субарахноидальное кровоизлияние со средним артериальным давлением >125 мм рт. ст. или систолическим давлением >180 мм рт. ст. можно лечить с помощью мониторинга артериального давления, чтобы снизить давление до нормального или предшествующего началу лечения уровня.
(2) Желудочно-кишечное кровотечение Желудочно-кишечное кровотечение следует аспирировать при каждом носовом кормлении. Если у пациента наблюдается неустойчивый рефлюкс, дистензия живота, желудочный сок кофейного цвета или растворенный черный стул, то можно говорить о желудочно-кишечном кровотечении и немедленно сообщить врачу, чтобы он дал гемостатические препараты.
(3) Помощь при афазии Невербальная коммуникация является эффективной формой общения для пациентов с афазией и может осуществляться с помощью жестов рук, мимики, кивания или покачивания головой, карточек со словами, письма, физических объектов и т.д.
(4) Пролежни Помогайте пациенту часто менять положение, посоветуйте ему носить мягкую, свободную одежду, держать матрас мягким, ровным и чистым, а также следить за чистотой кожи.
(5) Уход за дефекацией
(1) В случае недержания мойте промежность, меняйте нижнее и постельное белье, очищайте грязь и используйте прокладки, чтобы промежность оставалась чистой и сухой.
При необходимости используйте слабительные средства или клизмы, но избегайте большого количества жидких клизм у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, чтобы предотвратить дальнейшее повышение внутричерепного давления.
(6) Центральная гипертермия Рекомендуется физическое охлаждение.
Уход за лекарствами
(1) Контроль отека головного мозга и снижение внутричерепного давления
Обычно используются дегидратирующие средства (20% маннитол, 10% фруктоза с глицерином) и диуретики (фуросемид). Эти препараты часто вызывают водно-электролитные нарушения, поэтому при их применении следует в основном наблюдать за изменениями всасывания и выведения и электролитов в сыворотке крови. Кроме того, 20% маннитол не следует смешивать с растворами электролитов во избежание выпадения осадка; если кристаллы маннитола возникают из-за низкой температуры, их следует растворить нагреванием. Будьте внимательны при острой почечной недостаточности. Чередование маннита с глицеролфруктозой может снизить дозировку маннита и облегчить побочные эффекты маннита. Глицерол-фруктоза не нарушает функцию почек и может обеспечить организм энергией после метаболизма в организме и не требует инсулина.
(2) Гемостатические препараты: Большинство гипертензивных церебральных кровоизлияний не требуют применения гемостатических препаратов. Гемостатические препараты регулярно используются при кровоизлиянии в желудочки мозга и субарахноидальном кровоизлиянии. Обычно используются антифибринолитические препараты, такие как 6-аминогексановая кислота, гемостатическая ароматическая кислота и лидостат, при этом внимание уделяется профилактике почечной недостаточности и тромбоза глубоких вен.
(3) Блокаторы кальциевых каналов: блокаторы кальциевых каналов могут уменьшить спазм сосудов головного мозга и улучшить кровоснабжение головного мозга, обычно используются нимодипин, флунаризина гидрохлорид и др. Этот препарат может вызвать такие побочные эффекты, как головная боль, головокружение, слабость, снижение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и т.д. При использовании этого препарата следует наблюдать за изменением артериального давления, медленно менять положение, соблюдать осторожность при слишком низком артериальном давлении или использовать добутамин, аламин и другие препараты для повышения артериального давления по назначению врача.
(v) санитарное просвещение
Объясните пациентам и их семьям, что гипертония, атеросклероз, церебральная аневризма, цереброваскулярная мальформация, заболевания крови и геморрагическая цереброваскулярная болезнь тесно связаны между собой. Вам следует сохранять спокойное настроение, избегать напряжения, волнения и чрезмерных нагрузок.
Бросьте курить и избегайте алкоголя, ешьте больше богатой витаминами пищи и выработайте привычку хорошо очищать кишечник.
Развивать способность пациента адаптироваться к жизни после болезни. Занимайтесь физическими упражнениями как можно раньше после стабилизации заболевания; после вступления в период выздоровления проинструктируйте пациента о необходимости тренировок для самообслуживания.
P.S. Уход при люмбальной пункции
Люмбальная пункция — это клинический метод, при котором игла для люмбальной пункции вводится через поясничное пространство в субарахноидальное пространство для забора спинномозговой жидкости и введения лекарств. Люмбальная пункция — это простая, легко выполнимая и безопасная процедура для диагностики и лечения неврологических заболеваний.
Показания и противопоказания
(1) Показания
(1) Цереброваскулярные поражения.
(ii) Различные воспалительные поражения центральной нервной системы.
(iii) Опухоли головного мозга.
(iv) Лейкемия центральной нервной системы.
⑤ Поражения спинного мозга.
(2) Противопоказания
(i) Инфекция кожи, подкожных мягких тканей или позвоночника в месте прокола.
(ii) Значительное повышение внутричерепного давления или уже имеющиеся признаки грыжи мозга.
③Острая стадия образования спинного мозга в высоком шейном сегменте или травма спинного мозга.
(iv) Лица с тяжелыми системными инфекционными заболеваниями, критическим состоянием, возбуждением и т.д.
(3) Осложнения Головная боль при пониженном внутричерепном давлении чаще всего возникает после люмбальной пункции и может продолжаться от 2 до 8 дней. Головную боль можно облегчить, если лечь в ровное положение. Пейте много воды, при необходимости можно ввести физраствор внутривенно.
Сестринский уход для проведения лечебных операций
(1) Предоперационная подготовка
① Подготовка предметов: набор для люмбальной пункции (содержит иглу для люмбальной пункции, шприцы 5 мл и 10 мл, инъекционную иглу 7 калибра, полотенце для полости, марлю, пробирку, манометрическую трубку), 2% раствор для инъекций лидокаина, стерильный лоток, перчатки, клейкую ленту и культуральную среду по необходимости.
② Подготовка пациента: ознакомьте пациента с целью люмбальной пункции и мерами предосторожности, подпишите согласие семьи на проведение пункции; опорожните пациента от мочи и кала; снимите нервозность пациента.
(③Экологическая подготовка: тихо, чисто, тепло и экранировано.
(2) Интраоперационное сотрудничество
①Устройте пациента на жесткой кровати или подложите под него жесткую доску.
② Помогайте хирургу поддерживать положение пациента для люмбальной пункции и обнажить место пункции.
③ Проведите дезинфекцию места прокола, используйте перчатки, полотенце и местную анестезию 2% лидокаином.
После успешной пункции обратите внимание на медленный отток спинномозговой жидкости.
⑤ Спросите пациента, нет ли у него дискомфорта, обратите внимание на лицо, дыхание, пульс, зрачки и т.д. При обнаружении отклонений немедленно сообщите врачу, остановите пункцию и обработайте ее соответствующим образом. Если пациент чувствует боль в нижних конечностях, похожую на электрический разряд, скажите ему, что это связано с тем, что кончик иглы коснулся хвостового отдела позвоночника, и что никакого лечения не требуется.
(6) Соберите 3-5 мл спинномозговой жидкости в стерильную пробирку и отправьте ее на исследование. Если требуется бактериальная культура, пробирку и ватные пробки следует стерилизовать под пламенем.
(vii) После процедуры, когда пункционная игла извлечена, место прокола дезинфицируется йодофором, покрывается марлей и фиксируется клейкой лентой. Организуйте запасы.
(3) Послеоперационный уход
① Посоветуйте пациенту в течение 4-6 часов лежать на подушке, не поднимая головы, но переворачиваться, чтобы предотвратить головную боль от гипокраниального давления.
(2) Продлить постельный режим до 24 часов с внутривенным капельным введением физраствора.
③ Наблюдайте за местом пункции на предмет утечки спинномозговой жидкости, кровотечения или инфекции и при наличии каких-либо отклонений сообщите врачу для соответствующего лечения.
Вложение: Метод работы
(1) Положение для люмбальной пункции: наклонитесь и держите колено в боковом положении, при этом спина должна быть перпендикулярна кровати, а поясничная область должна быть как можно более задневыпуклой, чтобы позвоночное пространство было расширено.
(2) Место пункции: Как правило, в качестве места пункции берется 3 или 4 поясничное пространство, которое соответствует пересечению задней верхней подвздошной ости и задней средней линии.
(3) Место прокола дезинфицируется, оператор надевает перчатки, полотенце и 2% лидокаин для местной анестезии.
(4) Кожа в месте пункции фиксируется левой рукой, а пункционная игла (с прикрепленным острием иглы) заворачивается в стерильную марлю правой рукой и медленно вводится через межпозвоночное пространство в перпендикулярном позвоночнику направлении, при этом кончик иглы слегка смещен в сторону цефалада, на глубину примерно 4-6 см у взрослых и 2-4 см у детей. Вытаскивайте иглу медленно, чтобы предотвратить образование грыжи мозга.
(5) Внутричерепное давление следует измерять с помощью манометрической трубки (нормальное давление спинномозговой жидкости составляет 80-180 ммH2O или 40-50 капель в минуту); если для выяснения наличия обструкции в субарахноидальном пространстве необходимо провести силовой тест (тест на сжатие яремной вены), то есть после манометрии, сожмите одну яремную вену примерно на 10 минут. Если давление спинномозговой жидкости повышается сразу после обычного сжатия и затем падает до исходного уровня через 10-20 секунд после освобождения, тест считается отрицательным, что указывает на то, что субарахноидальное пространство открыто; если давление не повышается после сжатия яремной вены, тест положительный, что указывает на обструкцию субарахноидального пространства; если давление спинномозговой жидкости медленно повышается после сжатия яремной вены и медленно падает после расслабления, тест также положительный, что указывает на неполную обструкцию субарахноидального пространства. (6) Извлеките манометрическую трубку.
(6) Извлеките манометрическую трубку и соберите 3-5 мл спинномозговой жидкости в 2-3 пробирки и отправьте их на своевременное обследование.
(7) В конце процедуры вставьте стержень иглы, а затем удалите пункционную иглу, отверстие от иглы следует обработать асептически и закрыть повязкой.
(8) Попросите пациента полежать в горизонтальном положении с убранной подушкой в течение 4-6 часов, не поднимая головы.