Медицина Канал РевматологияВероятность развития сахарного диабета (СДМ) значительно повышается у пациентов, находящихся на длительной гормональной терапии.Каковы особенности СДМ и как его лечить?
Докладчик: Чжу Кайси Составитель: Синь Руй Источник: Китайский ревматологический общественный форум Что такое стероидный сахарный диабет?
Нарушение метаболизма глюкозы, вызванное экзогенным приемом глюкокортикоидов и соответствующее диагностическим критериям диабета, известно как стероидный сахарный диабет (СДМ).
СДМ относится к категории вторичных в типологии диабета. По сравнению с диабетом 2 типа, стероидный диабет имеет свои клинические и терапевтические особенности.
Эпидемиологические особенности: стероидный диабет развивается примерно в 10-40% случаев приема глюкокортикоидов, а среднее время до начала клинически индуцированного диабета составляет 6 недель, но он может возникнуть и в любое время лечения.
Механизмы, посредством которых глюкокортикоиды повышают уровень глюкозы в крови (1) Глюкокортикоиды стимулируют печеночный глюконеогенез, включая повышение активности ключевых ферментов печеночного глюконеогенеза, способствуя высвобождению аминокислот из распада мышечного белка и свободных жирных кислот из липолиза, тем самым увеличивая субстрат для печеночного глюконеогенеза.
(2) Ингибирование поглощения и утилизации глюкозы периферическими тканями. Экспериментальные исследования показали, что высокие концентрации глюкокортикоидов не только ингибируют связывание инсулина с его рецепторами, но и нарушают действие постинсулиновой рецепторной системы транспорта глюкозы в периферических тканях.
(3) Увеличение синтеза печеночного глюконеогена Этот эффект глюкокортикоидов достигается за счет увеличения активности печеночной глюконеогенсинтазы.
(4) «Разрешающее» и «синергическое» воздействие на глюкагон, адреналин и гормон роста (5) Снижение почечной канальцевой реабсорбции глюкозы.
Патофизиологические особенности СДМ (1) При стероидном сахарном диабете наблюдается компенсаторный дефицит секреции инсулина. Если резервная функция панкреатических В-клеток недостаточна и реакция на гипергликемию вялая, выделяемого дополнительного инсулина недостаточно для противодействия влиянию гормонов глюкагона на метаболизм глюкозы в организме, что приводит к стероидному диабету во время глюкокортикоидной терапии.
(2) Патологические изменения при стероидном диабете, как по весу, так и по морфологии, близки к таковым при инсулиннезависимом диабете, но в меньшей степени, и они могут частично объяснить разницу в клинических симптомах между этими двумя заболеваниями. Факторы, связанные с развитием СДМ (1) Доза и продолжительность лечения тесно связаны с развитием диабета. Чем выше доза глюкокортикоидов и чем больше длительность их применения, тем сильнее их повреждение метаболизма глюкозы, которое значительно и положительно коррелирует с дозой.
(2) Пациенты с почечными заболеваниями восприимчивы к стероидному диабету, что, возможно, связано с тем, что при почечных заболеваниях они склонны к сильной отечности, которая влияет на связывание инсулина с рецепторами на мышечных и жировых клетках.
(3) Возраст, семейный анамнез диабета, ожирение и другие факторы, предрасполагающие к диабету 2 типа, также оказывают значительное влияние на развитие стероидного диабета. Поэтому пожилые люди, положительная семейная история диабета и ожирение должны рассматриваться как группы высокого риска.
Клинические особенности СДМ Процесс развития глюкокортикоид-индуцированного диабета схож с патогенезом диабета 2 типа, т.е. инсулинорезистентность — нарушение функции В-клеток — снижение толерантности к глюкозе — … сахарный диабет. Однако есть и некоторые различия: (1) болезнь развивается быстрее, и у большинства пациентов нет типичных симптомов «тремя больше, одним меньше»; (2) порог выделения глюкозы почками снижен, и уровень глюкозы в крови не пропорционален уровню глюкозы в моче; (3) болезнь обратима, и гипергликемия у многих пациентов может быть постепенно снята после прекращения приема препарата, в то время как некоторые не восстанавливаются, что говорит о необратимости болезни.
Характеристики глюкозы крови при стероидном диабете: (1) постпрандиальная глюкоза крови повышена, особенно во второй половине дня и до сна, глюкозу крови трудно контролировать. (2) Уровень глюкозы в крови в основном нормальный или слегка повышенный. (3) Гипогликемия, скорее всего, возникнет рано утром и в первой половине дня.
7 стратегий лечения СДМ Принципы лечения стероидного диабета те же, что и при диабете 2 типа, включая диету, лечебную физкультуру и подбор разумных гипогликемических препаратов, но со своими особенностями (1) При нормальном уровне глюкозы крови натощак и глюкозе крови участника <10 ммоль/л можно использовать разумную диету и умеренные физические нагрузки, при тщательном мониторинге изменений глюкозы крови и наблюдении в течение не менее 2 недель, прежде чем рассматривать вопрос о медикаментозной терапии. (2) Если эффект от простого контроля диеты и физических упражнений не очень хороший, а постпрандиальный уровень глюкозы в крови составляет >10 ммоль/л, следует рассмотреть возможность пероральной гипогликемической лекарственной терапии. Выбор препарата зависит от характеристик глюкозы в крови пациента, возраста, веса, функции печени и почек и других условий. Рекомендуемое применение пиоглитазона/пиоглитазона + метформина может предотвратить и отсрочить ранний стероидный диабет.
(3) Особо предложены тиазолидиндионы, у которых механизм действия на инсулинорезистентность, обусловленную глюкокортикоидами, противоположен механизму действия тиазолидиндионов на инсулинорезистентность и может быть использован для лечения стероидного сахарного диабета. Например, троглитазон улучшает секреторную функцию островковых клеток поджелудочной железы, снижая при этом резистентность к инсулину, а пиоглитазон может обратить вспять вызванную дексаметазоном резистентность к инсулину и восстановить нормальный метаболизм глюкозы.
(4) Выберите для инсулинотерапии инсулин короткого действия, доза которого превышает дозу перед завтраком, перед обедом и ужином. Если глюкоза крови остается высокой со второй половины дня до сна, замените инсулин короткого действия перед завтраком на инсулин среднего действия.
(5) Принимайте глюкокортикоиды во время еды и своевременно снижайте дозу по мере улучшения основного заболевания; инсулин следует снижать или прекращать вовремя, когда снижается доза глюкокортикоидов.
(6) Контролируйте уровень глюкозы в крови в нескольких точках: глюкоза натощак, постпрандиальная глюкоза и глюкоза перед сном.
(7) Цели контроля глюкозы крови: глюкоза натощак <6,1 ммоль/л, через 2 часа после приема пищи <10 ммоль/л, перед сном <7,8 ммоль/л. Цели контроля глюкозы крови для пожилых людей, пациентов, не реагирующих на гипогликемию, и пациентов, проходящих короткие курсы лечения, могут быть смягчены соответствующим образом. В связи с тяжелым кожным заболеванием "аспергиллез", пациентка длительное время употребляла большое количество гормонов, в результате чего у нее возникли "стероидный диабет", "остеопороз" и "гипертония". гипертония" и другие побочные эффекты.