Как использовать варфарин
Варфарин — очень важный препарат, который часто используется после кардиохирургических операций. Правильное применение этого препарата имеет очень тесную связь с тем, достигает ли лечение заболевания своей конечной цели (увеличение продолжительности и улучшение качества жизни). В своих амбулаторных клиниках я встречаю много пациентов, которым не очень понятно применение варфарина после операций в муниципальных больницах или в крупных больницах, таких как Пекин и Шанхай. Кроме того, в разных больницах или даже у разных врачей в одной больнице разные инструкции по применению варфарина после выписки, и очень часто пациенты путаются. Непонимание может привести к фатальным ошибкам. Ниже, со ссылкой на соответствующую литературу и опыт таких отделений, как больница Фу Вай, а также некоторый мой собственный опыт, приводится краткое введение в общие проблемы антикоагуляционной терапии варфарином.
Что такое варфарин?
В 1920-х годах животноводы Северной Америки обнаружили, что некоторые виды скота заболевают кровотечением. Болезнь казалась эпидемией, и пораженный скот умирал от кровотечения из мелких травм более одного раза или от внутреннего кровотечения. В 1929 году было обнаружено, что кровотечение связано с нарушением протромбина, а в 1940 году вещество было очищено, проверено на химическую структуру, синтезировано и названо кумарином. В 1948 году препарат использовался в качестве родентицида, а в 1948 году был синтезирован варфарин (производное кумарина, химически известное как бензилацетон кумарин). Препарат был одобрен Федеральным управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для применения на людях в 1954 году.
В 1953 году Сталин, лидер Советского Союза, умер после продолжительной болезни. Основываясь на симптомах кровотечения перед смертью, американские спецслужбы считают, что Берия и Хрущев могли отравить Сталина варфарином. Чистый варфарин представляет собой белый порошок без запаха, который идеально подходит для отравления, а также использовался для антикоагуляции президента США Дуайта Д. Эйзенхауэра, перенесшего острый инфаркт миокарда в 1955 году.
Зачем нужна антикоагуляция варфарином?
Варфарин используется для предотвращения образования тромбов в организме благодаря своему антикоагулянтному действию.
В нормальных условиях кровь свободно и непрерывно течет по сердцу и кровеносным сосудам. Везде, где она соприкасается, она покрыта слоем эндотелиальных клеток. Нет прямого контакта между кровью и внесосудистыми тканями, прямого контакта между кровью и инородными телами, а также блокировки или застоя кровотока. Когда происходит любое из этих трех «нет», активируется процесс свертывания крови и образуется тромб. После сердечно-сосудистых операций прямой контакт инородного тела с кровью, травма, обнажение ткани без покрытия эндотелиальными клетками в просвете сосуда или в сердце, фибрилляция предсердий или опухоли стенки желудочка, приводящие к замедлению или даже застою местного кровотока, — все это может привести к тромбозу в сердце или кровеносных сосудах. Кроме того, гиперкоагуляционное состояние крови вследствие физических причин или хирургической стимуляции также может привести к тромбозу.
Некоторые из распространенных состояний, требующих лечения варфарином: имплантация механических клапанов сердца, фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, имплантация искусственных сосудов в венозной системе (например, анастомоз общей полой вены и легочной артерии), имплантация искусственных сосудов в периферических артериях, инфаркт миокарда в сочетании с опухолями стенок большого желудочка с внутрижелудочковым тромбозом и синдром антифосфолипидных антител.
В отделении кардиоторакальной хирургии городской больницы варфарин чаще всего применяется к пациентам после операций на клапанах. Напротив, в кардиологии пациенты с постоянной фибрилляцией предсердий менее эффективно антикоагулируются только аспирином, чем комбинацией с варфарином, а если у пациента также имеется протез сердечного клапана, биологический или нет, то для антикоагуляции следует использовать варфарин.
Как я могу проверить силу терапии варфарином?
История варфарина показывает, что его антикоагулянтная терапия — это обоюдоострый меч; при хорошем применении он может быть эффективен в предотвращении тромбоза, при плохом применении он может либо образовать тромб, либо вызвать смертельное кровотечение. Антикоагулянтная сила варфарина может быть проверена, и это известно как протромбиновое время (ПВ). В лаборатории существует 3 способа представления данных о ПТ: протромбиновое время в секундах; процент активности протромбинового времени (ПТА) в процентах; международное нормализованное отношение (МНО). В больницах общего профиля, включая муниципальные больницы, часто встречаются как ПТ, так и МНО. В настоящее время показатель INR используется в антикоагуляционной терапии для профилактики тромбоза после кардиохирургических операций, поскольку он устраняет разброс в активности разных партий тестов. Этот тест несложный и является одним из основных клинических тестов, проводимых в больницах. Нелегко оценить, является ли тест точным или нет. В целом, чем больше анализов ежедневно проводит больница, тем более стандартизированным и опытным должен быть лаборант, и тем меньше погрешность в значении теста. Перед забором крови для этого теста не нужно поститься, и прием пищи не влияет на результаты.
Какой уровень антикоагуляции мне подходит?
Этот вопрос задают почти все пациенты, принимающие варфарин. Ответ: Это зависит от конкретного человека. Существует только один критерий для антикоагуляционной терапии, а именно: минимизация риска кровотечения при обеспечении отсутствия тромбоза. Вероятность тромбоза варьируется от пациента к пациенту. У пациентов с механическими протезами клапанов сердца вероятность тромбоза выше, чем у пациентов с чистой фибрилляцией предсердий без заболевания клапанов; частота тромбоза выше при механических клапанах в митральной позиции, чем в аортальной позиции. Степень антикоагуляции в случае тромбоза и кровотечения также может быть разной у разных пациентов. По сравнению с белыми и черными, азиаты менее склонны к тромбозам при более низких уровнях антикоагуляции и более склонны к кровотечениям при чуть более высоких уровнях антикоагуляции. Поэтому подходящая величина антикоагуляции зависит, прежде всего, от того, кому проводится лечение антикоагуляцией.
Американская ассоциация сердца в своем руководстве по хирургическому лечению вальвулярных заболеваний рекомендует поддерживать МНО на уровне 2,0-3,0 у пациентов с перекидными дисковыми клапанами bileaflet или Medtronic-Hall в аортальной позиции, и 2,5-3,5 у пациентов с другими перекидными дисковыми или шаровидными клапанами (старые клапаны, которые больше не используются в нашей стране). Пациенты с механическими клапанами в аортальном положении также должны иметь INR 2,5-3,5, если у них есть факторы высокого риска, такие как история тромбоза, фибрилляция предсердий, гиперкоагуляция или дисфункция левого желудочка.
В Китае ситуация иная. Китайские врачи обнаружили высокую частоту осложнений кровотечений у пациентов при использовании вышеуказанных критериев, в то время как частота тромбозов не увеличивается, если критерии несколько ниже; кровотечения встречаются чаще, чем тромбозы при осложнениях антикоагуляции у китайцев. Японские и тайваньские врачи также обнаружили значительно более высокую частоту кровотечений у своих пациентов (той же этнической принадлежности, что и китайцы), когда антикоагуляция назначалась на уровне рекомендованных Американской кардиологической ассоциацией значений.
Отечественные рекомендации по антикоагуляции варфарином у пациентов, перенесших кардиохирургические операции, следующие: за исключением пациентов, принадлежащих к явно белому меньшинству Синьцзяна (например, казахов, уйгуров и т.д.), китайцы с протезированными механическими клапанами должны поддерживать МНО на уровне 1,8-2,3 для простых аортальных клапанов, 1,8-2,5 для простых митральных клапанов или аортальных клапанов плюс митральных клапанов. Пациенты с биопротезом клапана в сочетании с фибрилляцией предсердий или без клапанной патологии с одной только фибрилляцией предсердий должны поддерживать МНО на уровне 1,8-2,3. Пациенты без фибрилляции предсердий с биопротезом клапана или с кольцом для вальвулопластики, имплантированным в митральном или трехстворчатом положении, которые должны получать антикоагуляцию варфарином в течение 6 месяцев после процедуры, должны поддерживать МНО на уровне Для пациентов, перенесших тотальный кавопульмональный анастомоз, антикоагуляция варфарином должна проводиться в течение первых трех месяцев после процедуры, а показатель INR должен поддерживаться на уровне 1,8-2,3. Для пациентов из Синьцзянского меньшинства, белых и чернокожих пациентов стандарт антикоагуляционной терапии должен соответствовать соответствующим рекомендациям Американской ассоциации сердца.
В настоящее время за рубежом существуют веб-сайты, которые могут помочь пациентам рассчитать дозу варфарина. Конечно, он опирается на большое количество статистических данных из Европы и США, а рассчитанные результаты основаны на их антикоагулянтной силе, которая не адаптирована для нас, китайцев. Однако с помощью этого онлайн-калькулятора вы можете увидеть, какие факторы следует учитывать при расчете дозы варфарина и какой вес придается каждому фактору. У нас самих должно быть что-то подобное для китайцев, но у нас этого пока нет. Это те вещи, которые мы, практикующие врачи, должны стараться делать.
Как пациенты должны самостоятельно проводить антикоагуляционную терапию?
Пациенты, которым требуется антикоагуляция варфарином, начинают принимать начальную дозу 5-6 мг перорального варфарина сразу после удаления трахеальной трубки и после операции, когда пациент может пить. Перед выпиской пациента доза варфарина доводится до относительно стабильного уровня.
После выписки пациенту нужно будет самостоятельно начать принимать дозу варфарина, исходя из дозы варфарина за день или два до выписки. Мы рекомендуем пациентам ежедневно принимать лекарства на ночь. Это имеет два преимущества. Один из них заключается в том, что когда вы утром идете в больницу для проверки INR, может быть уже полдень, когда вы получите результаты, и вам придется проконсультироваться с врачом, если у вас возникнут вопросы, и возможно, что окончательное решение о приеме дозы будет принято уже во второй половине дня. Если вы принимаете лекарство утром или в первой половине дня, доза не подходит, но вы ее уже приняли, скорректировать ее можно только на следующий день, что неудобно. Во-вторых, если вы принимаете лекарство в определенное время, со временем у вас войдет в привычку принимать его и вы не будете пропускать прием.
Находясь в больнице, INR проверяется ежедневно в раннем послеоперационном периоде и маркируется раз в 2-3 дня после стабилизации состояния в США. После выписки из больницы анализы обычно проводятся раз в неделю, а если через месяц показатели стабильны, их можно проводить раз в две недели. Если INR и доза варфарина остаются стабильными после более длительного интервала между тестами, можно проводить ежемесячные тесты. Мы настоятельно рекомендуем пациентам проходить ежемесячные тесты и резко критикуем тех, кто проходит тесты только раз в полгода или даже раз в год. Безответственно отнимать жизнь, независимо от того, кому она принадлежит.
Если INR выходит за пределы диапазона, необходимо скорректировать прием лекарств. Обычно варфарин увеличивают или уменьшают на 1/4 таблетки, и редко требуется увеличение или уменьшение на половину или одну таблетку в день. Очень важный совет по корректировке дозы — обратить внимание на динамику INR. Если значение анализа продолжает расти или падать, дозу следует скорректировать, хотя она все еще находится в пределах необходимого диапазона. Если INR превышает 3,0, дозу необходимо прекратить в тот же день и продолжить анализ на следующий день. Существует правило, что если значение INR значительно отличается от целевого значения, его необходимо проверять ежедневно в последующие дни, пока ваш анализ INR не достигнет требуемой силы антикоагуляции. Важно подчеркнуть, что «нормальный диапазон» теста (обычно 0,8-1,2) — это нормальное значение для людей, не принимающих антикоагулянты, а не нормальное значение после приема лекарств. Сила антикоагулянта, которая должна быть достигнута после приема препарата, является «нормальным значением» для пациентов, принимающих этот препарат.
В настоящее время в Китае доступны три вида коммерческого варфарина. Наиболее широко используется отечественный варфарин, белые таблетки в сахарной оболочке по 2,5 мг каждая, преимущество которого в том, что он получен из стабильного источника и стоит недорого (60 таблеток в коробке, 17 юаней), но недостаток в том, что его трудно точно разделить и однородность препарата несколько плохая. Второй тип таблеток — это импортный Варфарин от финской компании Orion. Этот бренд доступен в различных дозировках и в настоящее время продается в Китае в виде синих таблеток 3 мг. Преимущества этого препарата в том, что его можно легко и точно разделить и однородность препарата хорошая. Недостатки этого препарата в том, что он поступает из нестабильного источника, не доступен во многих городах Китая и немного дороже (100 таблеток в коробке, 50 юаней). Третьим является Кумадин, производимый в США. Преимущества этого препарата в том, что он выпускается в девяти различных лекарственных формах, от 1 мг до 10 мг в таблетке, а различные цвета позволяют легко различать и регулировать дозировку. Недостатком является то, что он дорогой и редко доступен в Китае. Если пациент принимает определенный тип варфарина, лучше не менять его легко. Смена препарата может привести к значительному изменению силы антикоагуляции, и нередко осложнения антикоагуляции возникают в результате смены препарата. При необходимости изменения МНО следует проверять ежедневно в течение одной-двух недель после изменения, пока показатели не войдут в терапевтический диапазон и доза варфарина не станет стабильной.
Что делать, если я пропустил прием варфарина?
Это не имеет значения. Просто примите пропущенную дозу варфарина на следующий день вместе с обычной дозой на этот день. Конечно, если вы пропустите несколько дней, вам придется действовать так же, как если бы вы прекратили и возобновили прием препарата. Помимо увеличения дозы в течение первых нескольких дней по мере необходимости, очень важно немедленно перепроверить INR и ежедневно в течение следующих нескольких дней, пока INR не окажется в нужном диапазоне. На самом деле, купите коробку-разделитель с пометкой «с понедельника по воскресенье», разделите варфарин на неделю и проверяйте коробку предыдущего дня на наличие остатков лекарства, когда вы принимаете его каждый день, чтобы не пропустить дозу.
Что делать в случае передозировки варфарина?
Симптомами передозировки варфарина являются разнообразные проявления кровотечения. Симптомы кровотечения, такие как непрерывное кровотечение из раны, рвота кровью, дегтеобразный стул, гематомы в мышцах, синяки под кожей, гемиплегия или кома, должны быть немедленно показаны врачу, независимо от значения INR. Лечение передозировки варфарина — это дело врача; все, что должен сделать пациент или члены его семьи, — это сообщить врачу о цели лечения варфарином данного пациента и недавней дозе препарата. Как правило, если МНО ниже 4,0, достаточно прекратить прием препарата и проверять МНО ежедневно, если нет кровотечения. Кроме того, внутривенное введение витамина K1 может нейтрализовать антикоагулянтный эффект варфарина. Важно помнить, что чем выше доза используемого витамина К1, тем больше витамина К1 будет накапливаться в организме пациента и тем сложнее будет достичь терапевтической интенсивности при повторной антикоагуляции, которая потребуется пациенту после купирования кровотечения. Обычно рекомендуется, чтобы доза витамина К1 не превышала 10 мг.
Какие факторы могут изменить антикоагулянтный эффект варфарина?
Во-первых, на количество препарата влияют рост и вес пациента. Пациентам с большим весом для поддержания одинаковой силы антикоагулянта обычно требуется более высокая поддерживающая доза варфарина, чем пациентам с меньшим ростом. Некоторые пациенты с улучшением сердечной функции, повышением аппетита и снижением потребления начинают постепенно набирать вес в течение месяца или двух после операции, при этом концентрация альбумина в плазме значительно повышается. Важно проверить INR и скорректировать повышенную дозу варфарина, необходимую в связи с увеличением веса.
Вторым важным фактором является разница в метаболизме варфарина у людей, что, говоря прямо, означает, что у людей разная чувствительность к варфарину. Как мы уже говорили выше, существует большая разница в антикоагулянтной силе варфарина между белыми и нашими желтыми коллегами. В лекарственном действии варфарина участвуют два важных фермента (VKORC1 и CYP29C), и различные генотипы и комбинации генотипов могут привести к значительным различиям в чувствительности и скорости метаболизма варфарина, что в свою очередь может привести к различиям в поддерживающей дозе и целевой антикоагулянтной силе варфарина у пациентов.
Пища может влиять на эффективность антикоагуляционной терапии варфарином. В снижении антикоагулянтного эффекта варфарина пища действует главным образом через содержащийся в ней витамин К. Существует два источника витамина К в организме: основной — пищевые источники (хлорофилл-хинон) и вторичный — вырабатывается бактериями в кишечнике человека (менахинон). Употребление большого количества продуктов, богатых витамином К, безусловно, повлияет на эффективность варфарина, который является антагонистом витамина К. Я не стал перечислять здесь продукты, богатые витамином К, поскольку они неизбежны и потребляются ежедневно в повседневной жизни, а ваша поддерживающая доза варфарина уже включает дозу этого витамина К. Ключ к решению проблемы — постоянное разнообразие пищи, нельзя в один период есть много фруктов и овощей, а в другой — много мяса и рыбы каждый день. Зеленые овощи и фрукты в целом употребляются ежедневно, но будьте осторожны с фруктами и овощами, которые мы не употребляем регулярно. Нори, женьшень и авокадо (употребляемые в больших количествах) могут снизить антикоагулянтный эффект варфарина. В нашей клинической работе мы чаще всего сталкиваемся с проблемами, связанными не с пищей, а с применением поливитаминных препаратов, содержащих витамин К в качестве тонизирующего средства (Синклер, Силкон и др.). После операции пациента родственники, друзья и члены семьи считают, что операция нанесла вред организму и что за ним нужно ухаживать, и часто это относится к подаркам или намеренно приобретенным добавкам. После приема этих препаратов пациент получает высокую дозу варфарина, а после прекращения приема INR быстро повышается до опасного уровня. Кроме того, манго, рыбий жир, грейпфрут, клюква (брусника), шалфей, черемуховый крем и семена пажитника могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.
Существует ряд препаратов, которые влияют на антикоагулянтный эффект варфарина, и механизмы их действия сложны. Для простоты мы разделили эти препараты на две категории. Одна категория — это препараты, которые могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина, наиболее распространенным из которых является ацетаминофен, включая Бенадрил и Тайленол, которые обычно используются для уменьшения симптомов простуды и содержатся во многих лекарствах от простуды. Поэтому пациентам, принимающим варфарин, следует с осторожностью использовать эти препараты или комбинированные препараты, содержащие такие ингредиенты, при простуде. Аспирин, препарат, широко используемый сердечными больными, усиливает антикоагулянтный эффект варфарина (во-первых, его антиагрегационный эффект накладывается на антикоагулянтный эффект варфарина, а во-вторых, он конкурирует с варфарином за связывание белков плазмы в крови, повышая свободный уровень варфарина и косвенно увеличивая дозу варфарина). Если аспирин принимается одновременно с варфарином, пациенту рекомендуется поддерживать постоянную дозу аспирина и контролировать МНО в начале приема сопутствующей дозы до его стабилизации. Антибиотики широкого спектра действия могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. Помимо таких факторов, как влияние на метаболизм варфарина, антибиотики могут подавлять кишечную флору, снижая выработку витамина К кишечными бактериями и уменьшая источник витамина К в организме. Среди широко используемых сердечно-сосудистых препаратов дилтиазем (герсинол), этанерцепт (кортолон) и статины, снижающие уровень липидов, усиливают антикоагулянтный эффект варфарина. Антимикотик флуконазол (дафлукан) также усиливает антикоагулянтный эффект варфарина. Вторая группа препаратов, способных снизить антикоагулянтный эффект варфарина, встречается реже, за исключением препаратов, содержащих витамин К. Часто используемые препараты — рибавирин, рифампицин, абциксимид, карбамазепин, барбитураты и месалазин. В заключение следует отметить, что перед приемом других препаратов следует внимательно читать инструкции к ним и, при необходимости, неоднократно проверять INR в течение курса приема препарата, чтобы избежать незамеченных изменений силы антикоагуляции в результате взаимодействия лекарств.
В возрасте старше 65 лет, и особенно старше 75 лет, наблюдается снижение свертываемости крови, повышенная ломкость и проницаемость сосудов, а в некоторых случаях — сочетанная цереброваскулярная патология (например, цереброваскулярный амилоидоз). Такие пациенты склонны к кровоизлиянию в мозг и должны с осторожностью принимать антикоагулянты. Бывший премьер-министр Израиля Шарон перенес обширное кровоизлияние в мозг после цереброваскулярной болезни и чрезмерной антикоагуляции, выжил, но потерял нормальную функцию мозга.
Пациенты с заменой клапанов склонны к осложнениям послеоперационной антикоагуляционной терапии, особенно в первые два года после начала приема, с тромбозами или кровотечениями. В ранние сроки после операции пациента поверхность инородного тела в сердце еще не покрыта фибрином и эндотелием, и площадь обнаженного инородного тела, которая может вызвать реакцию коагуляции, относительно велика. Пациенты начинают самостоятельно проверять антикоагуляционную терапию и не имеют достаточного опыта, чтобы вовремя выявить проблемы и скорректировать дозу варфарина. Поэтому в раннем послеоперационном периоде пациенты должны проводить больше лабораторных исследований, уделять внимание корректировке дозы варфарина и всегда консультироваться с врачом, имеющим опыт антикоагуляционной терапии, если они не уверены.
Что произойдет, если во время антикоагуляционной терапии варфарином потребуется хирургическое вмешательство в другом месте тела?
Если пациенту требуется хирургическое вмешательство во время приема антикоагулянтной терапии варфарином, это является относительно проблематичным вопросом, поскольку антикоагулянтная терапия может вызвать повышенное кровотечение в месте хирургического вмешательства. Решение заключается в прекращении приема варфарина за несколько дней до операции и замене его на гепарин. Из-за короткого периода полураспада гепарина функция свертывания крови пациента полностью нормализуется после прекращения приема гепарина перед операцией, что исключает риск послеоперационного кровотечения. Однако риск этого заключается в том, что пациент остается на некоторое время без антикоагуляции варфарином, который не может быть полностью заменен антикоагулянтным действием гепарина. Поэтому перед операцией важно тщательно оценить, подвергается ли пациент большему риску послеоперационного кровотечения или антикоагуляции без варфарина.
Степень толерантности к послеоперационному кровотечению варьируется от участка к участку, как и легкость достижения послеоперационного гемостаза. Например, при удалении зуба операция небольшая, а место операции хорошо открыто, поэтому для остановки кровотечения можно применить эффективное давление, даже если послеоперационное кровотечение будет немного больше. Внутричерепная хирургия — это совсем другое дело. Ткани мозга богато васкуляризированы, операционное поле плохо открыто, и гемостаз относительно затруднен. Если после операции в месте хирургического вмешательства сохраняется кровотечение, это может привести к внутричерепной гематоме и сдавливанию тканей мозга. Поэтому заместительная терапия гепарином вообще не требуется при небольших хирургических вмешательствах (особенно амбулаторных) в таких областях, как удаление зуба, кожи и пальцев, тогда как при операциях в критических областях, таких как череп и позвоночник, необходимо соблюдать осторожность.
Если проводится заместительная терапия гепарином, в первую очередь важно ежедневно проверять INR с момента отмены варфарина до достижения силы антикоагуляции путем приема варфарина после операции. варфарин обычно отменяют за 4-5 дней до операции и в этот период вводят 5 000 единиц низкомолекулярного гепарина подкожно один раз в 12 часов. гепарин отменяют за 12 часов до операции. Сразу после операции, когда кровотечение из раны остановилось, начните прием низкомолекулярного гепарина в той же дозе и по той же схеме, что и раньше, и начните прием варфарина, пока INR не достигнет необходимой силы антикоагулянта, и прекратите прием гепарина. Если у пациента высокий риск тромбоза, доза низкомолекулярного гепарина может быть увеличена до 100 ЕД/кг массы тела. После прекращения приема варфарина коагуляция приходит в норму, когда INR достигает 1,2 или меньше. В случае экстренной операции витамин К1 может быть введен внутривенно как можно раньше до операции, и INR может достичь нормального диапазона в течение 12-24 часов. Подходящая доза витамина K1 — это такая доза, которая быстро снизит INR до нормального диапазона, не вызывая резистентности к послеоперационной антикоагуляции варфарином (если у пациента в организме избыток витамина K, INR не повысится сразу после приема варфарина). Интраоперационный гемостаз должен проводиться очень осторожно. В нашей клинической работе мы часто имеем пациентов, которым проводится экстренная операция по поводу дисфункции протеза механического клапана, которые не прекратили прием варфарина перед операцией, и у которых вторичная операция требует распиливания грудины, с тяжелыми тканевыми спайками и большой травмой. Однако при полном гемостазе послеоперационное кровотечение было не более сильным, чем при обычной первой операции. Напротив, у некоторых пациентов с сильным кровотечением, которое, как считалось, было вызвано антикоагуляцией варфарином, были обнаружены активные участки кровотечения, которые можно было легко остановить хирургическим путем после повторного вскрытия грудной клетки.
Учитывая индивидуальные различия в дозах варфарина, узкое терапевтическое окно, сложное взаимодействие с другими препаратами и влияние натуральных продуктов питания на его антикоагулянтный эффект, действительно нелегко использовать его надлежащим образом в течение длительного времени и поддерживать желаемую силу антикоагулянта. Важно помнить, что при приеме варфарина очень важно не принимать препарат вслепую, по счастливой случайности, и всегда обращаться в больницу для проверки INR. ходить ночью вслепую — опасно!