Варикоцеле не редкость у детей и подростков. Когда у ребенка варикоцеле, это заставляет родителей сильно нервничать и переживать. Что это за заболевание — варикоцеле? Нужно ли за ним наблюдать или оперировать? Какова окончательная точка зрения на варикоцеле у детей и подростков? Ниже приводится выдержка из Руководства Европейской ассоциации урологов по детской урологии (издание 2014 года) по теме «Варикоцеле у детей и подростков».
I. История вопроса.
Варикоцеле — это аномальное расширение трабекулярного сосудистого сплетения яичковых вен вследствие венозного рефлюкса. Оно редко встречается у мальчиков в возрасте до 10 лет и становится все более распространенным по мере вступления в подростковый возраст. 14-20% подростков имеют варикоцеле, что сходно с распространенностью у взрослых. Часто возникает с левой стороны (от 78% до 93%). Варикоцеле с правой стороны встречается реже; часто оно бывает только при двустороннем варикоцеле и редко встречается только с правой стороны.
Причины, по которым варикоцеле возникает в период быстрого физического роста и развития, до конца не изучены. Из-за теплового стресса, снижения уровня андрогенов и накопления токсичных веществ варикоцеле приводит к апоптозу (автономная, упорядоченная смерть клеток, контролируемая генами). У 20% подростков с варикоцеле наблюдаются серьезные повреждения, а у 46% — аномальные последствия. У 70% пациентов с варикоцеле второй и третьей степени яичко меньше с левой стороны. Недавнее исследование показало, что у пациентов в позднем подростковом возрасте правое яичко также меньше нормального для того же возраста, и что сравнение изменений размеров яичек только с двух сторон не обязательно отражает хорошее яичко.
Некоторые ученые сообщали об обратном развитии яичек после перевязки семенного канатика в подростковом возрасте. Однако это может быть частично связано с послеоперационными проблемами лимфатического дренажа, приводящими к отеку яичек, который может проявляться в виде увеличения яичек.
Около 20% подростков с варикоцеле будут иметь проблемы с фертильностью. Неблагоприятные эффекты усиливаются с течением времени. В случае хирургического вмешательства наблюдается улучшение различных показателей спермы.
II. Диагностика
В большинстве случаев варикоцеле протекает бессимптомно и редко вызывает боль в этом возрасте. Иногда его обнаруживают родители или сам ребенок, иногда врач во время планового осмотра в больнице. Диагностика в основном основывается на клиническом осмотре мошонки в положении стоя и наличии варикозно расширенных, извитых вен, которые более выражены во время маневра Вальсаваля (глубокий вдох с последующей задержкой дыхания и форсированным выдохом).
Варикоцеле может быть классифицировано на 3 степени»
I степень: варикозные вены можно прощупать только во время маневра Вальсаваля (глубокий вдох с последующей задержкой дыхания и форсированным выдохом).
Степень II: варикозная вена может быть пальпирована
Степень III: варикозная вена видна.
Одновременно с осмотром следует пальпировать яичко, чтобы определить, не уменьшилось ли оно в размерах.
Венозный рефлюкс в трапециевидное сплетение можно визуализировать с помощью ультразвуковой допплерографии как в положении лежа, так и стоя. УЗИ должно включать объем яичек, чтобы определить, есть ли гипоплазия яичек. У подростков уменьшение объема яичка более чем на 2 мл или 20% по сравнению с другим яичком считается гипоплазией яичка.
III. Лечение
Хирургическое вмешательство основано на перевязке или эмболизации семенных вен. Лигирование осуществляется на разных уровнях.
Перевязка с помощью транспаховой (или субпаховой) микроскопической техники.
надпаховые, открытые или лапароскопические методы перевязки.
Преимущество первого способа заключается в том, что процедура менее инвазивна; преимущество второго — в том, что необходимо перевязывать меньше вен, а также в том, что сперматическая артерия безопаснее с дополнительными ветвями в паху (примечание переводчика: атрофия яичка редко возникает при перевязке яичковой артерии в паху).
Во время процедуры перевязки необходимо использовать какое-либо увеличение (микроскоп или лапароскоп), так как диаметр внутренней семенной артерии на уровне внутреннего кольца составляет 0,5 мм. частота рецидивов не превышает 10%.
Перевязка семенного канатика с сохранением лимфатической системы проводится для предотвращения формирования сирингомиелии и гиперплазии яичка, а также для достижения лучшей функции яичка. Методы включают субингинальные или трансингинальные микроскопические или супрапаховые открытые или лапароскопические процедуры сохранения лимфоваскулярной системы. Ангиографическая эмболизация внутрипузырных вен также может отвечать этим требованиям; при этом склерозирующие агенты вводятся ретроградно или каскадно во внутрипузырные вены. Однако, хотя этот подход менее инвазивен и может не требовать общей анестезии, он требует облучения и плохо поддается техническому контролю. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что хирургическая неудача в основном связана с анатомической неспособностью достичь необходимой сосудистости и рецидивом.
Нет никаких доказательств того, что операция в детском или подростковом возрасте будет иметь лучшие результаты лечения с точки зрения мужчин, чем операция в более позднем возрасте. Рекомендуемые показания к операции по перевязке семенного канатика в детском и подростковом возрасте включают.
1. варикоцеле с плохим развитием яичек.
2. состояние яичек, препятствующее фертильности
3. двустороннее пальпируемое варикоцеле.
4. патологические изменения качества спермы (у пациентов старшего подросткового возраста)
5. симптоматическое варикоцеле.
Как только появятся подходящие данные о нормальных яичках, значение уменьшенного объема яичка (левого + правого) должно стать многообещающим показателем при сравнении с нормальными яичками.
В случае более крупного варикоцеле, которое вызывает физический или психологический дискомфорт, также может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении. Другие варикоцеле должны наблюдаться до тех пор, пока не будет проведен надежный анализ спермы.
IV. Выводы и рекомендации
Варикоцеле начинает часто встречаться в подростковом возрасте, примерно 14-20% подростков имеют варикоцеле, и у 20% из них оно влияет на фертильность.
Варикоцеле исследуется в положении стоя и подразделяется на 3 уровня. Ультразвуковая допплерография в положении лежа и стоя позволяет диагностировать венозный рефлюкс. До 70% пациентов с варикоцеле II и III степени имеют уменьшенный объем в левом яичке, а возможно, и в контралатеральном правом яичке в позднем подростковом возрасте.
Рекомендации.
(i) Хирургическое вмешательство рекомендуется в следующих случаях.
1. варикоцеле с плохим развитием яичек.
2. состояние яичек, влияющее на фертильность.
3. двустороннее пальпируемое варикоцеле.
4. патологические изменения качества спермы (у пациентов старшего подросткового возраста)
5. симптоматическое варикоцеле.
(ii) При проведении хирургического лигирования следует использовать какой-либо увеличительный прибор (микроскоп или лапароскоп).
(iii) Перевязка семенных вен с сохранением лимфатических сосудов может предотвратить развитие сирингомиелии и гиперплазии яичек.