I. Диагностика негемолитической гипербилирубинемии Измерение уровня билирубина в сыворотке крови является важным показателем для диагностики неонатальной гипербилирубинемии. В первые 4-5 дней после рождения у большинства новорожденных наблюдается пик повышения уровня билирубина в сыворотке крови, начиная с 26 мкмоль/л (1,5 мг/дл) билирубина пуповинной крови при рождении до 102-205 мкмоль/л (6-12 мг/дл) через 4-5 дней после рождения. Уровень билирубина в сыворотке крови превышает таковой у взрослых даже в нормальных условиях. У взрослых билирубин >34 мкмоль/л (2 мг/дл) можно увидеть в виде желтого окрашивания кожи и склер, а у новорожденных, из-за обилия капилляров, билирубин >86-120 мкмоль/л (5-7 мг/дл) до появления желтухи. Наблюдение и выявление неонатальной желтухи должно проводиться ежедневно у обнаженных новорожденных при соответствующем естественном освещении, и в большинстве случаев желтушность кожи и склер можно заметить на ранней стадии. Эксперт использует большой палец, чтобы надавить на поверхность кожи на более твердых участках тела, таких как лоб, грудь или бедра, в первую очередь для того, чтобы отбелить кожу, что поможет увидеть скрытый желтый цвет. Кожный рефлекс можно использовать в качестве альтернативного метода оценки степени клинической желтухи в детской комнате с помощью транскутанного билирубиномера. Транскутанная билирубинометрия хорошо коррелирует с уровнем билирубина в сыворотке крови, и для скрининга на гипербилирубинемию имеются стандартизированные методики и оборудование. Корреляция между транскутанной билирубинометрией и сывороточным билирубином лучше у кавказцев, чем у некавказцев. Как клинические наблюдения, так и транскутанная билирубинометрия подтверждают, что желтуха кожи у новорожденных прогрессирует вниз от лица, при этом желтуха склер и лица наблюдается при уровне билирубина 6-8 мг/дл, желтуха плеч и туловища — при 137-171 мкмоль/л (8-10 мг/дл), а значительная желтуха нижних конечностей — при 171-205 мкмоль/л (10-12 мг/дл). При системной желтухе билирубин в сыворотке крови оценивался на уровне 205-256 мкмоль/л (12-15 мг/дл). Хотя это лишь самая грубая оценка, используемая для ежедневного наблюдения за желтухой новорожденных, она часто позволяет своевременно обнаружить и распознать прогрессирующую гипербилирубинемию. Это облегчает раннее выявление, постановку диагноза и проведение вмешательства и последующего наблюдения. Аномальная желтуха, наблюдаемая в первый постнатальный день, требует быстрой оценки и последующего наблюдения. Полноценные новорожденные с легкой желтухой на 3-4-й постнатальный день или при выписке, которая находится на среднем уровне билирубина, обычно здоровы и могут оставаться без вмешательства. Однако необходимо научить родителей наблюдать за неонатальной желтухой. Помимо необходимости лабораторного определения общего и прямого билирубина (конъюгированного билирубина), следует провести тщательное клиническое обследование гипербилирубинемии, включая пальпацию живота, изучение истории болезни и лабораторных оснований несовместимости групп крови матери и новорожденного, титра антител и результатов теста Кумбса, а также семейной истории новорожденного, братьев, сестер или родственников с желтухой в детстве. Во-вторых, диагностика неонатальной гемолитической болезни 1, гемолиз при несовместимости групп крови Rh гомоиммунный гемолиз является одной из причин тяжелой гипербилирубинемии и распространенной причиной керниктеруса у новорожденных в полном сроке. Шестнадцать процентов североамериканских женщин являются Rh-отрицательными, и большинство из них имеют отрицательный антиген D. Rh-гемолиз в этой стране встречается относительно редко. При родах первого Rh-положительного новорожденного вследствие плацентарного кровоизлияния у матери произошел аборт Rh-положительного плода, когда Rh-отрицательная мать получила небольшое переливание клеток Rh-положительного плода. Когда эти Rh-положительные клетки попали в кровообращение Rh-отрицательной матери, иммунная система матери выработала антитела к чужеродным антигенам Rh-положительных эритроцитов. Последний контакт с Rh-положительными клетками плода повышает титр антител IgG матери против плода при любой последующей беременности с Rh-положительным плодом или при той же беременности с клетками плода, прошедшими через плаценту, и анти-Rh-положительные антитела IgG матери затем проходят через плаценту к плоду, разрушая Rh-положительные эритроциты плода. Из-за повышенного количества материнских антител эритроциты плода разрушаются и лизируются внутри и снаружи кровеносных сосудов, как только они становятся антигенными и распознаются циркулирующими антителами. Вторая беременность приводит к дальнейшему гемолизу и внутриутробной гипербилирубинемии. В тяжелых случаях внутриутробная анемия настолько сильна, что вызывает сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом и генерализованным отеком, а отечный плод можно визуализировать с помощью УЗИ. Протекание беременности у Rh-отрицательных матерей можно контролировать путем измерения титров антител к Rh. Гепатоспленомегалия и периферические отеки могут быть обнаружены с помощью ультразвукового мониторинга, а наличие билирубина в амниотической жидкости может быть выявлено с помощью трансабдоминального амниоцентеза. Повышение уровня билирубина в амниотической жидкости, особенно в сочетании с ультразвуковым подтверждением гепатоспленомегалии или отеков, свидетельствует о критическом прогнозе и требует проведения трансфузии эритроцитов через трансабдоминальную стенку под контролем УЗИ, а если плод находится в близком сроке, то беременность следует прервать как можно скорее. 2. Гемолиз при несовместимости групп крови ABO Гемолиз ABO встречается чаще, чем гемолиз Rh, но он хорошо проходит. Почти во всех случаях группа крови матери — О, а группа крови новорожденного — А или В. Анти-А или анти-В IgG матери пассивно передаются ребенку на поздних сроках беременности или во время родов. При распознавании и отторжении комплекса антиген-антитело селезенкой быстро наступает ранний гемолиз плода. Это связано с тем, что у плода на 100 эритроцитов приходится лишь около 7 500-8 000 мест прикрепления антигенов А или В (по сравнению с 15 000-20 000 у взрослых). Антитела нелегко прилипают к клеткам плода и не полностью разрушаются. Малое количество мест прикрепления антигенов к антителам на клетках плода может привести к слабоположительному или даже отрицательному прямому тесту Кумбса. Хотя у 25% беременных женщин имеется несовместимость по группе крови ABO, только у меньшинства (10-15%) новорожденных тест Кумбса оказывается положительным. При отсутствии положительного результата на антитела диагноз неонатального гемолиза не может быть подтвержден. Поскольку не все несовместимости групп крови ABO приводят к неонатальному гемолизу, для установления диагноза необходим положительный результат прямого или непрямого теста Кумбса или теста на выделение антител. В заключение следует отметить, что перед родами и госпитализацией всем матерям необходимо сдать анализ на группу крови ABO и группу крови Rh, а если мать резус-отрицательная, необходимо также определить титр антител Rh для определения прохождения родов и оказания неотложной помощи во время и после родов. Если группа крови матери — O или Rh отрицательная, новорожденного следует проверить на группу крови ABO и Rh; для тех, у кого группы крови несовместимы, следует провести скрининг на антитела. Диагноз устанавливается. При подозрении на высокий билирубин, вызванный неонатальным гемолизом, помимо билирубина в сыворотке крови, следует также исследовать гематокрит, давление эритроцитов, количество ретикулоцитов и морфологию эритроцитов. В случаях с высоким подозрением на Rh-гемолиз измерение гематокрита, эритропоэтического давления и билирубина в образцах пуповинной крови проводилось сразу после рождения. В случаях подозрения на ABO-гемолиз нет необходимости проводить исследование пуповинной крови, поскольку ABO-гемолиз редко вызывает значительную желтуху и анемию при рождении. В-третьих, прогнозирование гипербилирубинемии Клинически, возраст первого появления желтухи и последующая скорость повышения билирубина в сыворотке крови могут быть использованы для предположения о возможном клиническом течении и степени гипербилирубинемии, а также о том, задерживается ли ремиссия билирубина в дальнейшем. Например, максимальная скорость повышения билирубина у нормальных новорожденных с негемолитической гипербилирубинемией составляет 85 мкмоль/л.д (5 мг/дл.д), или 3, 24 мкмоль/л, ч (0,2 мг/дл.ч). Желтуха, видимая невооруженным глазом в первый день после рождения, или уровень билирубина ≥171 мкмоль/л (10 мг/дл) в течение первых 48 часов после рождения, когда скорость повышения билирубина превышает нормальный диапазон, скорее всего, имеет какую-то основную патологию. Оценка скорости повышения билирубина позволяет определить вероятный уровень билирубина в ближайшие 12-24 часа. В большинстве случаев, если желтуха у новорожденного наблюдается в течение первых 24 часов, уровень непрямого билирубина в сыворотке крови определяется как ≥103 мкмоль/л (6 мг/дл) и скорость повышения билирубина превышает 3,24 мкмоль/л.ч (0,2 мг/дл.ч), измерение следует повторять каждые 8 часов, пока уровень билирубина не стабилизируется или не будут выполнены критерии вмешательства для назначения лечения. В течение этого времени, если желтуха не является определенно физиологической, дальнейшие лабораторные исследования и анализ основной этиологии могут быть проведены клинически на основании исходного уровня билирубина и его повышения. End-tidalCOcorrectedforambientCOETCOc — хороший показатель для мониторинга эндогенного производства CO. CO высвобождается из гемоглобина, производимого стареющими эритроцитами и белками гемоглобина во время превращения гемоглобина в билирубин под действием гемоглобиноксидазы, которая производит эквивалентное количество молекул CO на грамм молекул метаболизированного железистого гемоглобина.В клинических условиях у новорожденных с тяжелой гипербилирубинемией мониторинг эндогенного производства CO может более интуитивно предсказать производство билирубина в сыворотке крови. Кроме того, гипербилирубинемия может возникать в неонатальном периоде из-за различных причин обструктивных заболеваний печени. Для диагностики требуется измерение общего и прямого билирубина. Прямой билирубин выше 17,1-26 мкмоль/л (1,0-1,5 мг/дл), особенно в первые дни или недели жизни, при стойком повышении прямого билирубина, должен быть заподозрен и требует проведения дифференциальной диагностики. В принципе, все измерения билирубина у новорожденных должны включать как общий, так и прямой билирубин. Экспресс-микрогематология может измерить только общий билирубин, что подходит для последующего наблюдения, а прямой билирубин также должен быть измерен, если он доступен. IV. Лечение гипербилирубинемии (a) Лечение неонатального гемолиза Неонатальный гемолиз может быть использован в качестве модели для лечения тяжелой неонатальной гипербилирубинемии. 1.Перед родами мать должна быть обследована на группу крови, и педиатр должен быть уведомлен об этом до родов в случае, если мать резус-отрицательная. 2.При рождении необходимо как можно скорее отправить образцы пуповинной крови для определения сывороточного билирубина, гематокрита, продукта давления эритроцитов и ретикулоцитов. Гемолитические индивидуумы характеризуются наличием большого количества ядросодержащих эритроцитов. Такой плод известен как миелоидно-эритропоэтический плод. Наличие этих ядросодержащих эритроцитов отвечает чрезвычайно активному костному мозгу и усиленному экстрамедуллярному кроветворению, пытающемуся заставить эритроциты плода расти с той же скоростью, что и эритроциты, разрушенные антителами. 3, после рождения новорожденные с отеками, тяжелой анемией и сердечной недостаточностью требуют экстренного лечения с переливанием крови для замещения эритроцитов, диуреза, противосердечной и вентиляционной поддержки. В нескольких тяжелых случаях, нормальных при рождении, но сопровождающихся прогрессирующей анемией и гипербилирубинемией после рождения, гематокрит может упасть >1 г/дл.д до тяжелой анемии в нелеченых случаях. Сывороточный билирубин повышается от 86-171 мкмоль/л (5-10 мг/дл) в пуповинной крови до очень высокого уровня неконъюгированного билирубина со скоростью >17,1 мкмоль/л.ч (1 мг/дл.ч). Как можно скорее скорректируйте гематокрит с помощью концентрированных эритроцитов. Если гематокрит при рождении составляет ≤10 г/дл, трансфузия может составлять 25-50 мл/кг концентрированных эритроцитов, рассчитанных для коррекции гематокрита 11-13 г/дл у новорожденных, с вниманием к скорости трансфузии. Кроме того, если билирубин пуповинной крови > 86 мкмоль/л (5 мг/дл), или постнатальная скорость роста билирубина ≥ 17,1 мкмоль/л.ч (1 мг/дл.ч), как можно скорее замените кровь двойным количеством цельной крови. 4, несовместимость по группе крови ABO при рождении редко сопровождается тяжелой желтухой или анемией. Однако в первые несколько дней после рождения, если уровень билирубина увеличивается слишком быстро, например, скорость увеличения > 17,1 мкмоль/л.ч (1мг/дл.ч), или имеется значительная анемия (гематокрит 8,6 мкмоль/л.ч (0,5мг/дл.ч) в течение более 10-12 часов, до того, как билирубин достигнет 342 мкмоль/л (20мг/дл), кровь следует пересдать.