Для лечения ревматизма используется довольно много препаратов, но в основном их можно разделить на четыре категории:
1, нестероидные противовоспалительные препараты: этот класс препаратов также широко известен как противовоспалительные и обезболивающие средства, в основном для лечения ревматических болей, таких как ревматоидный артрит, серонегативная спондилоартропатия, остеоартрит, подагра.
2.Стероидные противовоспалительные препараты: часто называются гормонами, в основном используются для лечения системной красной волчанки, системного склероза, миозита, дерматомиозита, сухого синдрома, лейкоартроза, васкулита.
3.Альтеративные препараты: также известные как медленно действующие препараты, этот класс препаратов в основном используется для контроля развития заболевания.
4.Антиопухолевый фактор некроза TNF-a ингибитор, этот вид препаратов имеет быстрое начало действия и сильную направленность.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
1.Роль
(1) противоревматическое действие: широко используются в симптоматическом лечении ревматических заболеваний, таких как подагрический артрит, острая ревматическая лихорадка, синдром Райта, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, псориатический артрит, ювенильный идиопатический артрит и многие другие острые и хронические артриты, а также различные боли в мягких тканях, нежность, утренняя скованность, отеки, выпот и другие воспалительные проявления, но не может вылечить воспаление, не может предотвратить повреждение тканей, разрушение суставов и нетрудоспособность.
(2) Анальгетический эффект: клинически, NSAID может быть использован в качестве препарата первой стадии лечения в трехэтапном лечении раковой боли, а также может быть использован для обезболивания после небольших хирургических операций, таких как удаление зуба и анальная хирургия, а также для лечения боли, такой как дисменорея и мигрень.
(3) Жаропонижающее действие: NSAID производит жаропонижающий эффект, подавляя синтез простагландинов для нормализации точки регуляции температуры тела, поэтому нестероидные противовоспалительные препараты могут сбивать повышенную температуру тела с незначительным влиянием на нормальную температуру тела.
(4) Антиагрегационный эффект тромбоцитов: клиническое применение небольших доз аспирина для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, подверженных риску артериального тромбоза, может снизить частоту инсульта и инфаркта миокарда и смертность.
(5) Ингибирующее действие на злокачественные опухоли: Ранние эпидемиологические исследования показали, что у пациентов, длительно принимающих НПВС, значительно снижалась частота возникновения рака прямой кишки/колоностомы. В экспериментах на животных такие НПВС, как мелоксикам и сульфорафан, могут подавлять рост опухолевых клеток.
2. Побочные реакции и контрмеры
(1) Желудочно-кишечные побочные реакции. Желудочно-кишечные побочные реакции являются первыми среди всех видов побочных эффектов. Клиническими проявлениями воздействия на верхние отделы желудочно-кишечного тракта являются тошнота, рвота, эпигастральный дискомфорт, полнота, отрыжка, потеря аппетита и другие симптомы несварения в более легких случаях, и острые поражения слизистой желудка, индуцированные и усугубленные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящие к кровотечению и перфорации в более тяжелых случаях.
(2) Нефротоксичность. Основными клиническими проявлениями почечных побочных реакций, вызванных НПВП, являются протеинурия, тубулярная моча, моча с красными и белыми кровяными клетками и другие отклонения в анализе мочи, а также отеки, головокружение, гипертония и другие симптомы, а в тяжелых случаях может вызвать острый интерстициальный нефрит, даже некроз почечных сосочков, острую почечную недостаточность.
(3) Аллергические реакции. Лекарственная аллергия в основном связана с реактивными изменениями, возникающими при воздействии на пациента лекарственных препаратов, играющих антигенную или аллергическую роль, причем эти реакции не связаны с дозой применяемых препаратов. Основными клиническими проявлениями являются фоточувствительность, кожный зуд, различные формы сыпи, такие как эритема, папулы, крапивница или ангионевротический отек, а в тяжелых случаях — синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный дерматит и анафилаксия. Люди с вазомоторным ринитом, назальными полипами и триадой бронхиальной астмы склонны к возникновению острой бронхиальной астмы после приема НПВС.
(4) Центральные нервные реакции: Основными клиническими проявлениями центральных нервных реакций на НПВС являются головная боль, головокружение, шум в ушах, снижение зрения и слуха, сонливость, спутанность сознания, растерянность и т.д. Изредка могут наблюдаться судороги и асептический менингит.
(5) Гематологические побочные эффекты: Длительное применение НПВС может привести к снижению уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, которые восстанавливаются после своевременного выявления и прекращения приема препарата. Некоторые НПВС могут вызывать апластическую анемию, дефицит гранулоцитов и тромбоцитов. Хотя такие случаи редки, но после их возникновения они являются серьезными и должны быть немедленно прекращены.
(6) Поражение печени Большинство лекарств метаболизируется печенью и может вызвать поражение печени. Обычно это проявляется в виде повышения уровня трансаминаз, легкой желтухи, плохого аппетита и снижения потребления пищи.
Глюкокортикоиды
1.Роль
(1) Противовоспалительное действие глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды оказывают ингибирующее действие на воспаление (иммунные факторы, механические факторы, химические факторы и инфекционные раздражители), вызванное различными механизмами. Их противовоспалительное действие проявляется в ингибировании иммуномодулирующих белков и иммуномодулирующих клеток, включая: снижение воспалительной экссудации; снижение продукции и эффективности воспалительных регуляторных факторов; снижение агрегации воспалительных клеток к месту воспаления и ингибирование активации воспалительных клеток. В заключение следует отметить, что глюкокортикоиды подавляют клеточный иммунитет в большей степени, чем гуморальный. Они широко используются при лечении ревматических заболеваний, таких как системная красная волчанка, сухой синдром, дерматомиозит, васкулит, склеродермия, смешанное заболевание соединительной ткани и ревматоидный артрит.
(2) Неиммуномодулирующие эффекты глюкокортикоидных препаратов. Они обладают эффектами, которые не связаны напрямую с иммуномодуляцией. Например, их влияние на метаболизм имеет клиническое значение. Хотя они не имеют прямого отношения к иммуномодулирующей активности, они могут вызывать неблагоприятные эффекты у пациентов. Например, они вызывают инсулинорезистентность и снижают толерантность к глюкозе. Это также может быть изменение концентрации липидов в крови, что в целом имеет тенденцию к развитию атеросклероза.
2. Неблагоприятные реакции глюкокортикоидов
(1) Повышение восприимчивости к инфекциям. Иммуносупрессивное действие глюкокортикоидов может привести к неблагоприятным последствиям, таким как повышение риска заражения бактериями, вирусами, грибками и простейшими. На самом деле, результаты неоднозначны и трудно поддаются оценке. Потому что большинство пациентов с заболеваниями, требующими применения кортикостероидов, сами могут быть восприимчивы к инфекциям.
(2) Остеопороз. Глюкокортикоиды снижают кишечное всасывание кальция, увеличивают почечную потерю кальция, вторичный гиперпаратиреоз, подавляют функцию остеобластов, ингибируют факторы роста, увеличивают резорбцию костной ткани и снижают концентрацию половых гормонов, все это способствует развитию остеопороза. Риск переломов у пациентов, использующих глюкокортикоиды, составляет 11-15%, причем на уровень риска влияет доза глюкокортикоидов и само заболевание. Витамин D и интраназально вводимый кальцитонин способны облегчить остеопороз, вызванный глюкокортикоидами.
(3) Остеонекроз. Риск остеонекроза выше у пациентов с СКВ и относительно низок у пациентов с ревматоидным артритом, но риск еще больше увеличивается при использовании глюкокортикоидов. Чаще всего остеонекроз поражает тазобедренный, затем коленный и плечевой суставы, и обычно бывает двусторонним и одновременным. Риск остеонекроза, вызванного глюкокортикоидами, связан с дозой и продолжительностью их применения, а также с самим заболеванием. Низкие дозы преднизона обычно не вызывают остеонекроза.
(4) Миопатия. Глюкокортикоиды могут вызывать миопатию, особенно в высоких дозах в течение длительного времени. Миопатия характеризуется прогрессирующей мышечной слабостью, которая в тяжелых случаях может даже влиять на ходьбу. Миопатию следует выявить как можно раньше, чтобы снизить дозу и постепенно прекратить прием препарата.
(5) Пептическая язва: Глюкокортикоиды могут вызывать или обострять пептическую язву. Особенно если глюкокортикоиды сочетаются с нестероидными противовоспалительными препаратами, это еще больше повышает риск развития язвенной болезни и желудочно-кишечных кровотечений.
(6) Гипертония. Ее возникновение связано с эндогенным перепроизводством и экзогенным переизбытком глюкокортикоидов. Поскольку дексаметазон не обладает солевыми кортикостероидоподобными эффектами, а преднизон имеет лишь слабые солевые кортикостероидоподобные эффекты, механизм вызываемой им гипертензии нельзя кратко назвать обусловленным солевыми кортикостероидоподобными эффектами задержки воды и натрия. Всасывание в утверждает, что измененный сосудистый ответ на прессор является более важным. Низкие дозы преднизона оказывают лишь незначительное влияние на кровяное давление и не являются важной причиной гипертонии.
(7) Жировой обмен. Применение умеренных и высоких доз глюкокортикоидов часто приводит к увеличению веса, что может быть связано с повышенным аппетитом и метаболическими изменениями. Высокие дозы могут привести к перераспределению жира, вызывая типичные симптомы синдрома Кушинга, такие как «лицо полной луны», центростремительное ожирение и «спина буйвола». При низких дозах этого обычно не происходит.
(8) Подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Резкое прекращение глюкокортикоидной терапии может вызвать острую надпочечниковую недостаточность, которая может привести к циркуляторному коллапсу или даже к риску смерти, если не принять соответствующие меры контроля.
(9) Нейропсихиатрические. Глюкокортикоиды могут вызывать множество психиатрических симптомов, в основном изменения настроения, эмоциональную нестабильность, эйфорию, бессонницу, депрессию, психоз и т.д. У большинства пациентов психиатрические побочные реакции проявляются в первые пять дней лечения.
Метотрексат (MTX)
1.Применение
Широко используется в клинической практике при лечении ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, псориатического артрита, системной красной волчанки, васкулита и системного склероза.
2. Побочные эффекты и токсичность
(1) Кишечные реакции. Наиболее распространенные, они являются основной причиной снижения дозы или даже прекращения приема препарата. Основные симптомы включают потерю аппетита, тошноту, рвоту, диарею, боль в животе, диспепсию, потерю веса и т.д. Большинство симптомов относительно слабые и проявляются в основном через некоторое время после приема препарата. Уменьшение дозы, или использование парентерального пути введения, или добавки также считаются, могут уменьшить симптомы. И при использовании продления времени, пациент может постепенно терпеть.
(2) Гепатотоксичность. Частота возникновения очень низкая. Для того чтобы уменьшить токсическое воздействие MTX на печень, рекомендуется еженедельное, но не ежедневное применение MTX.
(3) Поражение легких. Острая и хроническая легочная токсичность, вызванная MTX, часто встречается при РА. Одышка является самым ранним симптомом, за ней следуют кашель, лихорадка, головная боль и недомогание. Клинические симптомы могут предшествовать появлению рентгенографических признаков поражения грудной клетки. Частота возникновения пневмонии составляет примерно 2,1-5,5%, при этом большинство пациентов полностью излечиваются, а небольшой процент пациентов остается с необратимым повреждением легких. Перед началом лечения MTX пациента следует проинформировать о состоянии легких и напомнить ему о необходимости уделять достаточное внимание легочным симптомам во время применения MTX и своевременно обращаться к врачу для ранней диагностики и своевременного лечения.
(4) Гематологические отклонения. Токсическими проявлениями являются лейкопения, тромбоцитопения, мегалобластическая анемия и полная цитопения крови, частота встречаемости составляет менее 5%.
Циклофосфамид (CTX)
1.Применение
Циклофосфамид может использоваться для лечения различных ревматических заболеваний, включая системную красную волчанку, ревматоидный артрит, дерматомиозит, системный склероз, нодозный полиартериит и системный артериит.
2. Побочные реакции
(1) Миелосупрессия: сообщалось о лейкопении, тромбоцитопении, анемии и полной цитопении крови, вызванных CTX. Наиболее часто встречается лейкопения, и ее появление связано с дозой препарата, обычно через 3-7 дней применения препарата. Уровень лейкоцитов обычно самый низкий через 8-12 дней после шоковой терапии, причем снижается количество как В-, так и Т-лимфоцитов.
(2) Токсичность мочевыделительной и репродуктивной систем. За рубежом сообщалось, что применение циклофосфамида может вызвать геморрагический цистит, в то время как в Китае частота таких случаев низкая, и во время лечения можно пить больше воды, чтобы разбавить концентрацию препарата в мочевом пузыре. Препарат может подавлять функцию яичников и разрушать фолликулы в яичниках, влияя на фертильность. Поэтому его следует с осторожностью применять у молодых пациенток с требованиями к фертильности, а если его необходимо использовать, то не следует применять его слишком часто, чтобы избежать потери репродуктивной функции.
(3) Пищеварительная система. Прежде всего, при лечении циклофосфамидом могут возникать более серьезные желудочно-кишечные реакции, такие как тошнота, рвота и др. В это время могут быть использованы метоклопрамид (реверсия желудка), домперидон (морфолин) и другие гастродинамические препараты.
(4) Инфекция. Инфекции часто связаны с низким уровнем лейкоцитов в крови и комбинированной глюкокортикоидной терапией. Тяжелые инфекции встречаются редко и включают пневмонию, инфекционный артрит и сепсис.
(5) Опухоли, повышенная частота опухолей, лимфома, лейкемия, опухоли кожи и мочевого пузыря выше, чем у нормального населения, является основной причиной повышенной смертности при применении иммуносупрессивных препаратов.
Противомалярийные препараты
В настоящее время в клинической практике чаще всего используются хлорохин и гидроксихлорохин.
1.Применение
Широко используются при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, дискоидной красной волчанке и заболеваниях соединительной ткани, таких как сухой синдром, псориаз и дерматомиозит.
2.Побочные эффекты и токсичность
(1) Желудочно-кишечные реакции. Анорексия, изжога, тошнота, рвота и потеря веса наблюдаются в основном на ранней стадии приема препарата. Нередки случаи растяжения живота, диареи или дискомфорта в животе, а желудочно-кишечные кровотечения не наблюдались. Изредка наблюдалось нарушение функции печени.
(2) Поражение кожи и волос. В основном наблюдались мохнатая, крапивница, корь и макулопапулезная сыпь. Наблюдались пигментные изменения, такие как серая гипопигментация или иссиня-черная гиперпигментация кожи или волос, чаще всего у пациентов с длительными сроками лечения или высокими дозами. Выпадение волос наблюдается редко.
(3) Неврологические симптомы. Изредка возникающие головная боль, головокружение, бессонница и нервозность не являются тяжелыми и могут восстанавливаться.
(4) Глазные поражения. Существуют три проявления: нарушение рефлексов настройки глаз, отложение роговицы и ретинопатия.
Салазосульфапиридин
1.Применение
Широко используется при ревматоидном артрите, спондилоартропатии, язвенном колите, болезни Крона и т.д.
2.Побочные эффекты и токсичность
(1) Реакция пищеварительной системы. Тошнота, рвота, анорексия, диспепсия и боли в животе являются наиболее распространенными побочными эффектами, и 2/3 пациентов прерывают лечение из-за них. Изредка наблюдается преходящее, бессимптомное легкое повышение трансаминаз, которое не влияет на продолжение лечения. Тяжелые гепатотоксические или аллергические реакции встречаются реже, часто возникают в течение 2-3 недель после приема препарата и проявляются в виде лихорадки, сыпи, лимфаденопатии, гепатомегалии, повышения уровня ферментов печени и гипербилирубинемии.
(2) Дыхательная система. Респираторные осложнения включают подострый фиброзный альвеолит, бронхит, ларингит с бронхиальной астмой и осложнение, которое клинически и рентгенологически напоминает эозинофильную пневмонию. Последние два осложнения возникают в течение 2-5 месяцев после приема препарата, а основными признаками и симптомами являются одышка, кашель, лихорадка и потеря веса.
(3) Мужское бесплодие. Снижение количества сперматозоидов и аномальная подвижность и морфология сперматозоидов обычно наблюдаются в течение двух месяцев после приема препарата. Заболеваемость может быть высокой, но в большинстве случаев она обратима, и фертильность восстанавливается через несколько недель после прекращения приема препарата.
Лефлуномид
1. Применение
В настоящее время аутоиммунные заболевания, для лечения которых применяется лефлуномид, включают ревматоидный артрит, системную красную волчанку, волчаночный нефрит, сухой синдром, анкилозирующий спондилит, псориаз, склеродермию, полимиозит, болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера и идиопатическую тромбоцитопеническую дистрофию.
2.Побочные реакции
Основными побочными реакциями лефлуномида являются: диарея, зуд, сыпь, преходящее повышение трансаминаз и снижение лейкоцитов, обратимая алопеция и т.д.. Как правило, они бывают легкими и умеренными, а серьезные побочные реакции встречаются редко.
Биологические агенты
Биологические агенты, широко используемые в клинической практике, — это антагонисты рецепторов TNF-α, которые высокоэффективны в лечении ревматоидного артрита и спондилоартропатий. В процессе лечения улучшение состояния больного наступает очень быстро. Побочные эффекты, наблюдаемые в клинической практике, — это в основном инфекции, включая бактериальные, вирусные и туберкулезные инфекции.