Все пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой должны быть оценены на возможность радикального лечения (резекция печени, трансплантация печени и, при небольших опухолях, абляция). Для пациентов, которые не могут подвергнуться радикальной операции, следует рассмотреть возможность местного лечения, которое также может быть использовано в качестве промежуточного лечения перед другими радикальными методами лечения. Лю Руйцин, отделение интервенционной медицины, Народная больница провинции Хэнань Местные методы лечения делятся на две основные категории: абляция и вмешательство на печеночной артерии, в дополнение к радиотерапии внешним лучом (EBRT). Среди них абляция и вмешательство на печеночной артерии рекомендованы на уровне 2A, а ЭБРТ — на уровне 2B. 1. Абляция: Абляция включает химическую абляцию (чрескожное введение этанола/уксусной кислоты, первая называется PEI) и термическую абляцию (радиочастотная абляция [RFA], микроволновая абляция [MWA], криоабляция), из которых наиболее часто используются RFA и PEI. 1) Все опухоли могут быть удалены. Помимо удаления опухоли, термическая абляция может также удалить нормальную ткань на краю опухоли, но чрескожное введение этанола не влияет на нормальную ткань на краю опухоли. (ii) Расположение опухоли должно быть на пути проведения чрескожной/лапароскопической/открытой операции абляции. (iii) Следует соблюдать особую осторожность, если поражение находится рядом с крупными кровеносными сосудами, желчными протоками, диафрагмой и другими органами брюшной полости. (iv) При опухолях размером ≤3 см излечение может быть достигнуто только с помощью абляции. В отдельных случаях, при небольших и правильно расположенных опухолях, абляция может быть использована в качестве окончательного лечения. 3-5 см опухоли могут иметь длительную выживаемость при вмешательстве на печеночной артерии, которое может сочетаться с абляцией в правильно расположенных случаях. ⑤ При неоперабельных/неоперабельных поражениях >5 см следует рассмотреть возможность вмешательства на печеночной артерии или системной химиотерапии. (vi) У пациентов с хорошей функцией печени, с доказанными остаточными/рецидивными явлениями после абляции, но не подходящими для другого местного лечения, сорафениб может применяться при условии, что уровень билирубина снижен до исходного уровня. Использование сорафениба в качестве адъювантной терапии после абляции изучается в клинических испытаниях на предмет его безопасности и эффективности. 2. вмешательство на печеночной артерии: ① Опухоли любой локализации могут подвергаться вмешательству на печеночной артерии при условии, что артериальное кровоснабжение опухоли может быть изолировано без чрезмерного воздействия на нецелевые ткани. (ii) Вмешательства на печеночных артериях включают трансартериальную эмболизацию (ТАЭ), трансартериальную эмболизационную химиотерапию (ТЭХЭ), ТЭХЭ в сочетании с лекарственными бусинами (DEB-TACE) и радиоэмболизацию с микросферами 90 иттрия (РЭ). (iii) Билирубин >3 мг/дл является относительным противопоказанием ко всем вмешательствам на печеночных артериях, за исключением сегментарных инъекций.90 РЭ иттриевыми микросферами повышает риск рентгенографического заболевания печени у пациентов с билирубином >2 мг/дл. ④ Эмболия портального ствола и функция печени по Чайлд-Пью класса С являются относительными противопоказаниями к вмешательству на печеночной артерии. ⑤ Выбор конечной точки контрастирования при артериальной эмболизации остается за оператором. (vi) Сорафениб может применяться у пациентов с хорошей функцией печени, у которых доказано остаточное/рецидивирующее вмешательство на печеночной артерии, но которые не подходят для других местных методов лечения, при условии, что уровень билирубина снижен до исходного уровня. Два рандомизированных клинических исследования безопасности и эффективности сорафениба в сочетании с вмешательством на печеночных артериях не показали значительной пользы, и в настоящее время проводятся дополнительные клинические исследования III фазы для дальнейшего изучения вариантов комбинированного лечения. 3. Внешняя лучевая радиотерапия (EBRT): ① EBRT (стереотаксическая радиотерапия тела [SBRT], радиотерапия с модулированием интенсивности [IMRT] или трехмерная конформная радиотерапия [3D-CRT]) может применяться к опухолям в любом месте. (ii) SBRT — это усовершенствованный метод EBRT с использованием высокодозной радиотерапии. (iii) Появляется все больше доказательств в поддержку роли SBRT у пациентов с ГЦК. SBRT может использоваться в качестве альтернативы методам аблации/эмболизации, описанным выше, или в случаях, когда аблация/эмболизация не помогла или противопоказана. ④ SBRT обычно используется у пациентов с 1-3 опухолями. При наличии здоровой печени SBRT может быть использована при более крупных или обширных поражениях, если позволяет допустимая доза облучения печени. Однако необходимо, чтобы внепеченочные поражения отсутствовали или чтобы внепеченочные поражения были достаточно малы, чтобы их можно было включить в план лечения. Данные исследований радиотерапии при ГЦК в основном получены в группе пациентов с функцией печени класса А по Чайлд-Пью, а данные по безопасности для пациентов с функцией печени класса В по Чайлд-Пью или хуже ограничены. При корректировке дозы и строгом ограничении дозы радиотерапия может быть безопасно назначена пациентам с ГЦК в классе Child-Pugh B с циррозом. Безопасность радиотерапии печени не была продемонстрирована у пациентов с ГЦК с функцией печени класса С по Чайлд-Пью в сочетании с циррозом, поскольку лишь немногие клинические исследования включали пациентов с функцией печени класса С по Чайлд-Пью. ⑤ Протонно-лучевая терапия (ПЛТ) также может быть подходящим вариантом лечения в определенных обстоятельствах. ⑥ Паллиативная ЭБРТ может контролировать и/или предотвращать симптомы, связанные с осложнениями метастатической ГЦК (например, в кости или мозг). Обновленные пункты: 1. Нерезектабельная гепатоцеллюлярная карцинома с недостаточным функциональным резервом печени (оценка по шкале Чайлд-Пью) или трудно резектабельным расположением опухоли сначала рассматривается на предмет трансплантации, при этом для тех, кто не подходит для трансплантации, предпочтительнее местное лечение. 2. ГЦК с поражением, ограниченным печенью или с ограниченными внепеченочными метастазами, но нерезектабельная из-за низкого балла PS и сопутствующих заболеваний, предпочтительнее для местного лечения. 3. К вмешательству на печеночной артерии была добавлена радиоэмболизация (РЭ) микросферами 90 иттрия. Как новый метод радиотерапии, PBT может быть подходящим вариантом в определенных обстоятельствах. Выбор местного лечения зависит от степени и локализации поражения, функционального резерва печени и возможностей центра исследования пациента.