1. Введение
Изолированный легочный узел (SPN) определяется как круглая/округлоподобная непрозрачная тень диаметром ≤75 пкс, окруженная паренхимой легкого. На КТ узелки могут быть твердыми, полутвердыми (со смешанным ослаблением) или стеклянными. Пациентам с СПЯ, выявленным на рентгенограммах, сегодня, скорее всего, будет проведена компьютерная томография. Большинство тонкополосных компьютерных томограмм курильщиков выявляют небольшие внутрилегочные узелки, большинство из которых менее 7 мм в диаметре; однако большинство этих мелких узелков являются доброкачественными и имеют принципиально иное клиническое значение, чем более крупные узелки, обнаруживаемые на рентгенограммах грудной клетки.
Это было подчеркнуто в нескольких недавно опубликованных работах по КТ-скринингу рака легких. В прошлом, если такие узлы были обнаружены случайно, обычно рекомендовалось многократное обследование с последующим наблюдением в течение 2 лет; это включало КТ-обследование через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца. Однако этот протокол также подвергает наблюдаемых повышенному облучению. В этой статье будет описана современная доказательная медицинская визуализация изолированных легочных узелков.
2. морфологическая оценка изолированных легочных узелков
Наиболее распространенными внутрилегочными злокачественными поражениями являются метастатическая карцинома и первичная бронхолегочная карцинома. Все гистологические типы опухолей могут привести к образованию легочных узелков, но наиболее распространенной является аденокарцинома. Характеристики узелков, такие как форма, краевые особенности, полости и расположение, не позволяют точно определить доброкачественные и злокачественные узелки. Критерии доброкачественного узла включают стабильность узла в течение более двух лет, четко очерченные границы и определенную форму кальцификации (центральную, диффузную, ламинарную или попкорнообразную).
Хотя первичный рак легкого может также проявляться в виде основного узла, к которому примыкают многочисленные мелкие узлы-сателлиты, тенденция к скоплению нескольких узлов в одном месте в легком диагностируется как инфекционный процесс. Ламинарные или центральные кальцификаты характерны для саркоидоза, в то время как «попкорновые» кальцификаты чаще всего встречаются при злокачественных опухолях. КТ высокого разрешения может четко показать изображения жира и хряща примерно в половине мальформаций. Жировой компонент свидетельствует о мальформации, а иногда о липоидной гранулеме или липоме.
Пятнистые или эксцентрические кальцификаты связаны с раком. Другой тип доброкачественной твердой ткани — округлый ателектаз легких. Диагноз круглого ателектаза легких ставится, когда поражение имеет следующие специфические морфологические признаки: субплевральное расположение, изогнутая проекция сосудов в непрозрачную тень и признаки заболевания плевры. Если узелок явно доброкачественный, никаких дополнительных исследований не требуется. Неровные, похожие на заусеницы или лобулированные края узелков обычно характерны для злокачественной опухоли. Хотя большинство СПЯ имеют гладкие, хорошо очерченные края, это не является диагностическим признаком доброкачественных узелков. Примерно 21% злокачественных узлов хорошо демаркированы.
3. лечение изолированных легочных узелков неопределенной природы
Если при первом осмотре невозможно определить характер СПЯ, следует оценить факторы риска пациента. Относительный риск образования рака легких у курящих мужчин примерно в 10 раз выше, чем у некурящих. Относительный риск для заядлых курильщиков выше в 15-35 раз. Лица с низким риском — это люди в возрасте до 50 лет и курящие менее 20 лет. Группа умеренного риска определялась как возраст >50 лет и история курения или пассивного курения >20 лет, при отсутствии других факторов риска (случайное воздействие, профессиональное воздействие, история рака, семейная история или история рака легких).
Была четко продемонстрирована положительная корреляция между размером узлов и вероятностью их злокачественности. Обычно используемое стандартное значение размера — это среднее значение максимального и минимального диаметров поперечного сечения наиболее представительных участков конкреции. Мета-анализ на основе восьми крупных переписных исследований показал, что вероятность злокачественной опухоли зависит от размера узла: от 0% до 1% при размере узла 5 мм или меньше, от 6% до 28% при размере узла от 5 до 10 мм и от 64% до 82% при размере узла 20 мм или больше.
В рекомендациях Общества Флейшнера 2005 года (табл. 1) говорится, что по крайней мере 99% всех узелков размером 4 мм и менее являются доброкачественными. Такие мелкие тени часто встречаются на тонких КТ-сканах, поэтому повторное КТ-обследование не рекомендуется в каждом случае; одно повторное сканирование в течение 12 месяцев следует рассматривать в случаях с подозрительной морфологией узлов или высоким риском.
Более широкое использование КТ для скрининга рака легких привело к увеличению выявления ранних поражений, таких как аденокарцинома in situ (AIS, патологический размер ≤30 мм, неинвазивный вольвулоподобный рост, обычно нетвердый на КТ; Рисунок 3) и минимально инвазивная аденокарцинома MIA ( (Рисунок 3) и минимально инвазивная аденокарцинома (МИА), размер которой составляет ≤30 мм, с преимущественно инфильтративным вольвулоподобным ростом 5 мм или менее и преимущественно нетвердой тканью на КТ, но может содержать центральный твердый компонент почти 5 мм.
Эти поражения не следует рассматривать как обычные инвазивные аденокарциномы, и их можно наблюдать, а не проводить хирургическое иссечение. Если узелки имеют диаметр 5-9 мм, их увеличение при последующем сканировании с интервалом в 4-8 месяцев обнаруживается примерно в 6% случаев. Лучшей стратегией в отношении таких узлов является наблюдение. Сроки проведения этих контрольных обследований. Сроки варьируются в зависимости от размера узла (от 4 до 6 или от 6 до 8 мм) и типа пациента, особенно при наличии факторов низкого/высокого риска, связанных со злокачественностью.
Некальцифицированные узелки диаметром более 8 мм являются высоко предположительными для злокачественной опухоли, и следует рассмотреть возможность проведения дополнительных исследований, таких как КТ с контрастным усилением, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), чрескожная аспирационная биопсия легких, торакоскопическая резекция или торакоскопическая резекция с телевизионной поддержкой. Для сравнения узлов по возможности следует собирать предыдущие КТ, рентгеновские снимки грудной клетки и другие соответствующие данные визуализации, так как они могут быть использованы для того, чтобы показать, является ли подозреваемый узел стабильным или растущим. Метастазы должны быть крайне подозрительными у пациентов с известной первичной злокачественной опухолью, независимо от того, являются ли легочные узелки единичными или множественными.
4. КТ-обследование изолированных легочных узелков
Время удвоения объема злокачественных опухолей бронхов редко составляет менее 1 месяца или более 1 года. Время удвоения конкреции (DT) может быть рассчитано по следующей формуле: DT = (t.ln2) / ln (Vf/Vi), где Vi — начальный объем конкреции, Vf — конечный объем, t — интервал времени между наблюдениями, а ln — логарифм. Эта формула основана на экспоненциальной модели роста конкреций.
Изолированные узелки, объем которых остается стабильным в течение более 2 лет, обычно считаются доброкачественными. Недавно были опубликованы статьи, посвященные визуализационно-патологической корреляции между узелками чистой плотности, смешанной плотности и аденокарциномой легкого. Небольшие, чисто грунтовые тени (несолидные), но патологически характерные злокачественные узелки могут расти очень медленно, со средним временем удвоения объема около 2 лет. С другой стороны, солидные карциномы часто растут быстро, среднее время удвоения объема составляет 6 месяцев. Нетвердые (тени земляного стекла) и мелкие узелки требуют более длительных интервалов наблюдения.
Даже в случае злокачественного перерождения, нетвердый узелок размером менее 6 мм может не увеличиваться в размерах в течение 12 месяцев. Точность измерения субсантиметрового роста конкреций сомнительна. Согласно формуле V = 4/3πr3 (r обозначает радиус), удвоение объема сферы соответствует увеличению диаметра только на 26%. Поэтому трудно оценить увеличение или уменьшение диаметра поперечного сечения узла между двумя последовательными КТ-исследованиями, и даже для небольших узлов размером 5 мм и менее невозможно измерить конкретные значения изменения диаметра. Фактически, удвоение объема узла размером 5 мм приводит к увеличению его диаметра всего на 1,25 мм.
По этим причинам возможно, что разница менее 20% обусловлена методом измерения. Для оптимальной КТ-оценки субсолидных легочных узелков рекомендуется тонкослойное сканирование. Для субсолидных злокачественных узлов также актуально измерение увеличения коэффициента ослабления на серийных КТ-сканах по сравнению с измерением диаметра или объема узла [28]. При наблюдении за узелками из молотого стекла злокачественную опухоль следует подозревать при наличии мягкотканного компонента, даже если общий объем узелка остается неизменным или уменьшается. Если наблюдение за легочными узелками является единственной целью КТ, следует использовать низкодозовый, тонкослойный, плоский метод сканирования с ограниченным продольным сканированием.
5. расширенная КТ изолированных легочных узелков
После быстрого внутривенного введения (концентрация: 300 мг/мл; скорость: 2 мл/с) йодированного контраста усиление узлов менее чем на 15 Hu позволяет предположить доброкачественность, тогда как усиление более чем на 20 Hu отражает опухоли с неоваскуляризацией и позволяет предположить злокачественность. Недавний мета-анализ, основанный на 10 исследованиях динамической расширенной КТ, показал, что чувствительность расширенной КТ для диагностики СПЯ составляет 93%, специфичность — 76%, положительная прогностическая ценность (PPV) — 80% и отрицательная прогностическая ценность (NPV) — 95%.
Ограничением КТ с контрастным усилением является ошибочная диагностика воспалительных поражений как злокачественных; также возможны ошибки при измерении небольших узелков. Учитывая сложность измерения плотности узлов с неоднородным составом и диаметром менее 1 см, на практике достоверными являются только расширенные КТ-сканы однородных узлов диаметром 8 мм и более.
6. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и комбинированная ПЭТ-КТ
Дополнительная диагностическая ценность ПЭТ-КТ заключается в обнаружении метаболически активных поражений и/или лимфатических узлов за пределами легочных узлов для подтверждения диагноза СПЯ как первичной или вторичной злокачественной опухоли. Чувствительность и специфичность КТ для выявления вовлеченных лимфатических узлов средостения составляют 55%?88% и 76%?85% соответственно.
Чувствительность и специфичность ПЭТ для выявления аномальных лимфатических узлов, определенных при КТ, составила 94% и 82% соответственно. Некоторые доброкачественные поражения, такие как гранулемы (например, гистоплазмоз или туберкулез) и воспаления, могут выглядеть аналогично злокачественным узлам и приводить к ложноположительным результатам. С другой стороны, ПЭТ-КТ может давать ложноотрицательные результаты в следующих трех основных случаях СПЯ: поражения малого объема, низкая метаболическая активность опухоли и гипергликемия.
Современные ПЭТ-сканеры имеют пространственное разрешение около 7 мм, и обнаружение небольших поражений (<1 см) затруднено из-за ограниченного пространственного разрешения. Низкая метаболическая активность и низкая скорость пролиферации некоторых высокодифференцированных злокачественных опухолей также могут привести к ложноотрицательным результатам ПЭТ-КТ. Примерно 50% результатов ПЭТ с ФДГ у пациентов с мелкоочаговой бронхоальвеолярной карциномой являются ложноотрицательными, кроме того, результаты аденокарциномы in situ могут быть ложноотрицательными. Кроме того, метастазы некоторых первичных злокачественных опухолей (например, почечно-клеточной карциномы, рака яичек или простаты) имеют низкую концентрацию ФДГ-трассера и даже не обнаруживаются при ПЭТ-КТ. Ложноотрицательные результаты ПЭТ-КТ с ФДГ могут также возникать у пациентов с гипергликемией. 7. трансторакальная тонкоигольная аспирационная биопсия Для трансторакальной тонкоигольной аспирационной биопсии обычно требуется диаметр узла не менее 7 мм. При злокачественных поражениях трансторакальная тонкоигольная аспирационная биопсия имеет диагностическую чувствительность от 80% до 95% и специфичность от 50% до 88% [38-39]. Своевременные результаты пункционной биопсии отрицают диагноз злокачественной опухоли, но злокачественную опухоль нельзя исключить при отсутствии конкретного диагноза доброкачественного поражения. Часто игольчатая аспирационная биопсия не влияет на последующее лечение (положительные результаты подтверждают высокое клиническое подозрение и последующее иссечение поражения; отрицательные результаты не исключают злокачественность, и при высоком клиническом подозрении проводится хирургическое иссечение поражения), и поэтому лучшим вариантом для СПЯ с высоким клиническим подозрением на злокачественность, требующим хирургического вмешательства, является хирургическое иссечение; поскольку варианты лечения пациента не остаются неизменными независимо от положительных или отрицательных результатов. Эта статья посвящена тому, как избежать переоблучения пациентов из-за ненужного КТ-обследования. После публикации рекомендаций Общества Флейшнера по легочным узелкам в 2005 году по-прежнему сообщалось о многих ненужных повторных КТ-обследованиях. Рекомендации по проведению КТ с низкой дозой облучения, тонким срезом и ограниченным охватом не были хорошо реализованы.