Лапароскопическая хирургия является минимально инвазивной процедурой, но когда эта техника используется для лечения паховой грыжи, ее «минимально инвазивный» характер вызывает споры и оспаривается. Согласно традиционному мнению, лапароскопическое удаление паховой грыжи требует длительного обучения, общей анестезии и лапароскопического оборудования, а также является дорогостоящим, в то время как открытая операция проста, сам разрез невелик и может быть выполнен под местной анестезией, поэтому вполне естественно задать вопрос: «Почему именно лапароскопическое удаление паховой грыжи? В данной статье мы ответим на этот вопрос со следующих сторон.
I. Является ли ЛИПЧ безопасной и эффективной процедурой?
Для того чтобы выполнить ЛИХР, необходимо сначала доказать, что это безопасная и эффективная хирургическая процедура. Уровень частоты рецидивов и осложнений является одним из наиболее важных показателей для оценки эффективности ЛИХР. За последние 20 лет в большом количестве литературы изучалось ЛИХР в сравнении с открытым вправлением грыжи, с противоречивыми результатами, но почти все отчеты имеют одну общую черту: и при ЛИХР, и при открытой операции рецидивы и осложнения возникают в основном в ранних случаях, показывая, что эффективность процедуры зависит больше от опыта оператора, чем от самой процедуры. В 2000 и 2003 годах Кокрановская медицинская база данных дважды публиковала систематическую оценку и мета-анализ ЛИХР, и результаты являются авторитетными.
(1) Частота рецидивов при LIHR такая же, как при открытом ненатяжном ремонте, и ниже, чем при обычном шовном ремонте.
(2) Внутрибрюшные осложнения при LIHR были выше, чем при открытой операции, а такие осложнения, как инфекция разреза и заплаты, были ниже, чем при открытой операции, и общий уровень осложнений в обоих случаях был одинаковым. Эти данные доказывают, что LIHR может полностью достичь той же эффективности, что и открытое ненатяжное восстановление, и дают клиническую основу для проведения LIHR.
Почему необходимо выполнять операцию преперитонеального восстановления?
Для того чтобы ответить на вопрос «Зачем нужно лапароскопическое вправление паховой грыжи?», мы должны сначала понять, «зачем нужно выполнять операцию по вправлению грыжи перед брюшиной», потому что LIHR — это вид операции по вправлению грыжи перед брюшиной. Существуют десятки процедур для лечения паховых грыж, которые можно разделить на три основных подхода в соответствии с их ремонтом различных слабых мест.
(1) ремонт для укрепления задней стенки пахового канала, например, ремонт плоским листом.
(2) ремонт грыжевого кольца, например, заполнение сетчатыми пробками
(3) ремонт для реконструкции задней стенки пахового канала, например, преперитонеальный ремонт.
Теоретически, преперитонеальный ремонт более оправдан, чем первые две процедуры, потому что.
(1) она соответствует этиологической теории: слабость поперечной брюшной фасции является основной причиной образования грыжи, а преперитонеальная репарация включает в себя имплантацию заплаты между поперечной брюшной фасцией и брюшиной, что эквивалентно реконструкции части поперечной брюшной фасции
(2) соответствие анатомической структуре: заплата покрывает весь мышечно-лобковый канал, полностью восстанавливая слабую область паховой области.
(3) соответствие механике: заплата имплантируется задней частью грыжевого дефекта, эффективно амортизируя воздействие внутрибрюшного давления
(4) в преперитонеальном пространстве достаточно места для имплантации заплаты большего размера, что увеличивает страховой фактор от рецидива.
Поскольку преперитонеальное восстановление является наиболее разумной процедурой, в последние годы она все шире используется в клинической практике и стала незаменимой процедурой среди многих ненатяжных восстановлений, что также обеспечивает теоретическую основу для проведения LIHR.
III. Почему лапароскопическая техника используется для выполнения операции по восстановлению предбрюшинного пространства?
Существует три метода ЛИХР: трансабдоминальная имплантация преперитонеальной заплаты, полная имплантация экстраперитонеальной заплаты и имплантация интраперитонеальной заплаты, первые два из которых относятся к процедурам преперитонеального восстановления и являются наиболее часто используемыми процедурами при ЛИХР. Когда у пациента есть показания к преперитонеальному восстановлению, может быть выбрана либо открытая операция, либо лапароскопическая операция. Принципы восстановления и уровень восстановления одинаковы для обоих методов, и выбор процедуры зависит в основном от клинического опыта хирурга.
По сравнению с открытым преперитонеальным восстановлением, LIHR имеет некоторые свои особенности, которые стоит учитывать при выборе.
(1) LIHR — это настоящая процедура «заднего подхода», при которой разрез делается в стороне от области лоскутного ремонта и отсутствуют такие осложнения, как инфицирование разреза или лоскута.
(2) Все операции проводятся задним доступом к поперечной фасции живота и не требуют разреза поперечной фасции живота.
(3) Операция LIHR выполняется под прямым лапароскопическим обзором и с увеличенным изображением, с четкими анатомическими ориентирами, что снижает вероятность повреждения сосудов и нервов.
(4) Для разделения переднего забрюшинного пространства удобнее использовать лапароскопические инструменты, а заплату легче накладывать, что устраняет необходимость в использовании специальных сформированных заплат и снижает стоимость заплат.
(5) Разрез при LIHR крошечный, эстетически приятный, а послеоперационная боль слабая. Исследование показало, что 84% пациентов, перенесших как открытую, так и ЛИХР процедуры, предпочли ЛИХР.
(6) LIHR позволяет пациентам вернуться к не ограничивающей их деятельности раньше после операции.
(7) LIHR имеет преимущества при лечении двусторонних грыж и рецидивных грыж: при лечении двусторонних грыж отпадает необходимость в дополнительных разрезах, а при лечении рецидивных грыж операция упрощается за счет отказа от переднего прохода.
(8) LIHR может определить наличие «скрытой грыжи» на противоположной стороне во время операции и обеспечить своевременное лечение.
(9) LIHR обеспечивает особый угол зрения для просмотра анатомии мышечно-пузырного отверстия с задней стороны, что помогает хирургам лучше понять особенности и операционные точки передней санации брюшины. В целом, LIHR обладает как характеристиками преперитонеального ремонта, так и некоторыми особенностями, которые не встречаются в открытой преперитонеальной хирургии, поэтому так важно выполнять LIHR.
Стоит отметить, что IPOM, еще один вид LIHR, не рекомендуется для лечения первичных грыж, поскольку заплата имплантируется непосредственно в брюшную полость и требует использования дорогостоящего антиадгезионного пластыря. Однако у пациентов с повторными множественными рецидивами иногда IPOM может быть единственной возможностью просто зафиксировать заплату в брюшной полости поверх грыжевого дефекта, независимо от измененной структуры тканей брюшной стенки. Самый простой способ лечения самой сложной паховой грыжи — это одна из причин, которую не следует упускать из виду при выборе ЛИПЧ.
IV. Длительна ли кривая обучения LIHR?
Действительно ли кривая обучения LIHR очень длинная? На самом деле, кривая обучения LIHR включает в себя два этапа: изучение лапароскопической техники и техники устранения грыжи. С популяризацией лапароскопической хирургии большинство врачей освоили технику лапароскопических операций, и некоторые осложнения, такие как пневмоперитонеум и пункция, о которых сообщалось на ранней стадии, встречаются очень редко. Мы не выступаем за внедрение ЛИХР в больницах, не имеющих достаточных лапароскопических ресурсов, и не призываем хирургов без опыта лапароскопической хирургии выполнять непосредственно ЛИХР, но для хирурга, полностью освоившего лапароскопическую технику, время, необходимое для обучения ЛИХР, должно быть таким же, как и для обучения открытой преперитонеальной репозиции. В литературе сообщается, что кривая обучения для LIHR составляет около 50 случаев, что может быть немного выше, чем для восстановления плоским листом или сетчатым болюсом, но это связано с природой преперитонеального восстановления, так как общий хирург обычно не очень хорошо знает анатомию преперитонеального пространства, а для выполнения открытого преперитонеального восстановления требуется кривая обучения не менее 50 случаев. По сути, лапароскоп — это всего лишь инструмент, и мы по-прежнему выполняем операции по устранению грыж. В будущем лапароскопические манипуляции — это техника, которой должен овладеть каждый хирург, как и такие техники, как наложение швов и завязывание узлов в открытой хирургии. Когда эта техника применяется для лечения паховых грыж, результат определяется уже не лапароскопическим опытом, а знакомством и знанием анатомии предбрюшинного пространства.
V. Очень ли высока стоимость ЛИПЧ?
Высокая стоимость является еще одним важным фактором, влияющим на результативность ЛИХР. По сравнению с открытой операцией, повышенная стоимость ЛИПЧ состоит из трех основных частей: анестезия, лапароскопическое оборудование и инструменты, материалы для фиксации грыжи.
1. Для проведения ЛИПЧ обычно требуется общая анестезия, а за рубежом сообщалось об эпидуральной анестезии, и некоторые операторы в Китае начали применять этот вид анестезии. Мы предполагаем, что на начальном этапе разработки ЛИПЧ следует по возможности выбрать общую анестезию, а в дальнейшем можно постепенно изучить целесообразность анестезии для ЛИПЧ и снизить затраты на анестезию. Открытая операция может быть выполнена под местной анестезией, но местная анестезия не является золотым стандартом анестезии при операции грыжи, и для разных процедур могут быть выбраны разные виды анестезии. По сравнению с открытой операцией, в LIHR отсутствует возможность местной анестезии, но отвергать LIHR по этой причине — это очень односторонний взгляд.
2. лапароскопическое оборудование и инструменты необходимы для ЛИПЧ. при ЛИПЧ нет никаких расходных материалов, кроме пластырей, а применение многоразовых лапароскопических инструментов вместо одноразовых для ЛИПЧ может снизить стоимость операции без ущерба для результатов хирургического вмешательства. ЛИХР может проводиться в больницах с лапароскопическим оборудованием, а имеющиеся ресурсы могут быть полностью использованы без дополнительных затрат.
3. Для большинства ЛИПЧ больше не требуются материалы для фиксации грыжи, что значительно снижает хирургическую стоимость ЛИПЧ.
Исходя из вышеприведенного анализа, увеличение стоимости ЛИХР в больницах с лапароскопическими ресурсами заключается только в стоимости анестезии, и очень жаль отказываться от этой процедуры, односторонне завышая стоимость ЛИХР. Целесообразность выполнения ЛИПЧ можно лучше понять, если затем оценить экономику здравоохранения, связанную с ЛИПЧ. При анализе затрат и выгод Kaid и др. обнаружили, что, несмотря на более высокую стоимость ЛИПЧ, косвенная экономия средств за счет раннего возвращения к нормальной деятельности и работе перевешивает дополнительную высокую стоимость самой процедуры. При анализе затрат и эффекта McCormack K и др. пришли к выводу, что ЛИПЧ обеспечивает лучшее качество жизни в течение нескольких лет благодаря более быстрому восстановлению, меньшей послеоперационной боли, и это преимущество еще более выражено у пациентов с двусторонними и оккультными грыжами.
VI. Как правильно понимать соотношение между ЛИХР и открытой хирургией
Поскольку LIHR является безопасной, эффективной и разумной процедурой, а кривая обучения и стоимость находятся в приемлемом диапазоне, может ли она стать альтернативой открытой операции? Ответ, конечно, отрицательный. Ошибочно относить ЛИПЧ к категории «минимально инвазивных» операций и противопоставлять ее «открытым» операциям. LIHR должна быть одной из многих процедур восстановления без натяжения, и основной целью LIHR является не стремление к «минимально инвазивному» эффекту, а выполнение «преперитонеального восстановления» паховой грыжи с использованием лапароскопических инструментов. Эта процедура обладает такими характеристиками, как «задний подход», «обнаруживаемость» и «прямой обзор», которые недоступны в открытой хирургии. Поэтому ЛИХР и открытая хирургия должны быть взаимодополняющими или дополнительными.
Существует три основные категории людей, которым показана ЛИХР.
(1) Пациенты с показаниями к преперитонеальному восстановлению, например, пожилые пациенты со слабой поперечной фасцией живота, пациенты с прямыми или комбинированными грыжами, а также пациенты с факторами повышенного внутрибрюшного давления.
(2) Пациенты, которым необходимо как можно скорее возобновить физическую активность и работу.
(3) Пациенты с рецидивирующими грыжами и двусторонними грыжами. Для пациентов с хиатальной грыжей, имеющих хорошие ткани, операция плоского или сетчатого восстановления под местной анестезией или спинальной анестезией может полностью вылечить грыжу, и слепой выбор LIHR может привести к «чрезмерной» операции.
Кроме того, необходимо учитывать условия больницы и собственные лапароскопические навыки и опыт оператора, иначе могут возникнуть ненужные рецидивы и осложнения.
Существует множество различных типов восстановления паховой грыжи, и не существует процедуры «золотого стандарта»; то, что в настоящее время используется в клинической практике, является разумной процедурой, правильный выбор которой обеспечит наилучший клинический и экономический эффект для здоровья. Для хирурга владение как открытым, так и LIHR-подходами является дополнительным оружием выбора.