Туберкулез костей и суставов в основном является вторичным поражением, причем большинство случаев является вторичным по отношению к туберкулезу органов дыхания и несколько случаев — по отношению к туберкулезу желудочно-кишечного тракта и лимфатической системы. В настоящее время треть населения мира (около 2 миллиардов человек) инфицирована туберкулезом; каждую секунду добавляется одна новая инфекция, и ВОЗ объявила беспрецедентную «глобальную чрезвычайную ситуацию в связи с туберкулезом» в 1993 году и подтвердила «срочные меры по остановке туберкулеза» в 1998 году. «Заболеваемость туберкулезом все еще растет.
Костно-суставной туберкулез является одним из распространенных клинических заболеваний, составляя около 5-10% больных туберкулезом, и уровень инвалидности высок, среди костно-суставного туберкулеза: 43,9% в позвоночнике, 9,4% в тазобедренном суставе, 8,1% в коленном суставе, и меньше в голеностопном, плечевом, локтевом и лучезапястном суставах.
I. Этиология заболевания
Бактерии туберкулеза распространяются из легких через кровоток и задерживаются в голеностопном суставе для инфицирования. Возбудителем туберкулеза является Mycobacterium tuberculosis, которая обычно не может непосредственно инвазировать кость и сустав, поэтому большинство поражений костей и суставов являются вторичными. Патология подразделяется на экссудативную, пролиферативную и казеозно-дегенеративную стадии.
Во-вторых, диагноз основывается на
1.История туберкулеза или контакт с больными туберкулезом.
2.Токсические симптомы, такие как низкая температура, ночная потливость, потеря аппетита и истощение, могут присутствовать.
3. Боль в суставах, отек и ограниченная активность.
4. Могут появиться абсцессы, которые изъязвляются и образуют синусовые каналы.
5.В активный период туберкулеза увеличивается скорость оседания крови.
6. На рентгенограмме видна деструкция костей, сужение суставного пространства и другие изменения.
Клинические проявления
1. Симптомы и признаки: Начало заболевания медленное, часто в анамнезе имеется вывих. Основными проявлениями являются отек, боль и хромота. В начале простого костного туберкулеза боль не очевидна, легкая в покое и сильная при нагрузке, и становится сильной при переходе в тотальный туберкулез суставов. При осмотре припухлость при простом костном туберкулезе часто ограничивается областью поражения кости, в то время как при синовиальном туберкулезе и тотальном туберкулезе суставов припухлость наблюдается вокруг голеностопного сустава. Функция сустава ограничена. Боль и деформация сильные, хромота значительная; иногда требуется ходьба с костылями.
2. На рентгенограмме простой синовиальный туберкулез виден в виде остеопороза и отека капсулы сустава. На боковой проекции голеностопного сустава нормальная жировая полупрозрачная область оттеснена, сжата и сужена или исчезла; когда в суставе много жидкости, суставное пространство расширено.
При простом костном туберкулезе наблюдаются локализованная остеолитическая деструкция, изменения, напоминающие матовое стекло, или образование мертвой кости.
В случае трансформации простого синовиального туберкулеза в тотальный туберкулез суставов наблюдается размывание субхондральной костной пластинки или разрушение краевой кости. На поздней стадии разрушение сустава становится серьезным, появляется деформация или анкилоз.
IV. Диагностика
На основании истории болезни, возраста пациента, симптомов, признаков, рентгеновских снимков и результатов лабораторных исследований диагноз обычно не вызывает затруднений, но при простом синовиальном туберкулезе для дальнейшей диагностики иногда требуется биопсия синовиальной оболочки и бактериальное исследование суставной жидкости.
V. Лабораторные тесты.
В активной стадии заболевания скорость оседания крови выше, лейкоциты в норме или немного больше, часто наблюдается легкая анемия. Положительный результат культуры гноя у нелеченых пациентов составляет около 70% на туберкулез, а положительный результат культуры синовиальной жидкости — около 40%. Патологоанатомическое исследование часто выявляет типичные поражения.
Другие вспомогательные обследования.
1. Рентгенологическое исследование Простой синовиальный туберкулез проявляется в виде остеопороза и отека мягких тканей на рентгеновской пленке. Прогрессирование до тотального туберкулеза суставов характеризуется прогрессирующим сужением суставного пространства и асимметрией, видна краевая деструкция кости. По мере прогрессирования поражения костная деструкция усиливается, субхондральная костная кора исчезает, и на поздней стадии становится очевидным разрушение голеностопного сустава.
2.КТ-исследование При простом синовиальном туберкулезе можно увидеть жидкость в полости сустава, в основном в передней части голеностопного сустава и по обе стороны от ахиллова сухожилия сзади; простой костный туберкулез может иметь остеолитические изменения, образование мертвой кости и холодный абсцесс рядом с поражением в соответствующей области.
МРТ-исследование может выявить поражение на ранней стадии, показывая аномальные тени остеовоспалительного инфильтрата, обычно с аналогичными изменениями с обеих сторон сустава.
Дифференциация
1.Ревматоидный артрит
2.Остеоартрит
3.подагрический артрит
4.Пигментированный ворсинчато-узелковый синовит
5.Растяжение связок
6.Хронический остеомиелит
7.Большой остеоартроз
7.Методы лечения
1.Системное лечение: отдых, питание, поддержка, противотуберкулезные препараты. Противотуберкулезные препараты: изониазид, рифампин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид и т.д. Придерживаться принципа «раннее, регулярное, полное, умеренное и комбинированное».
2.Локальное лечение: местное торможение для снятия боли и мышечного спазма; пункция абсцесса, при симптомах сдавления и не подходит для операции.
3. Хирургическое лечение: удалить поражение и при необходимости рассмотреть вопрос о сращении голеностопного сустава.
VIII. Критерии излечения
Хорошее общее состояние, исчезновение местных симптомов, заживление раны, хорошая функция переноса веса. Рентген показывает, что суставное пространство чистое или сросшееся в функциональном положении, а поражение зажило.