Достижения в лечении и профилактике туберкулеза
Туберкулез мучил человечество на протяжении тысячелетий и остается серьезной проблемой здравоохранения и сегодня. От туберкулеза во всем мире умирает больше людей, чем от всех инфекционных заболеваний вместе взятых. В последние годы туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью и появление бактерий с суперлекарственной устойчивостью угрожают вновь сделать туберкулез «неизлечимой болезнью», а появление СПИДа усугубило глобальную эпидемию туберкулеза. Наше правительство придает большое значение этому вопросу и взяло на себя торжественное обязательство перед всем миром по борьбе с туберкулезом. В настоящее время мы являемся одной из 22 стран с высоким бременем туберкулеза в мире, за исключением Индии.
Еще в 1980-х годах развитые страны США, Японии и Европы объявили о ликвидации туберкулеза в 1920-х и 1930-х годах после анализа заболеваемости и лечения туберкулеза в своих странах. Однако туберкулез в этих странах не только не был ликвидирован, но и увеличился, особенно с появлением лекарственно-устойчивого туберкулеза и ростом коморбидности туберкулеза, что усложнило контроль и ликвидацию туберкулеза.
I. Что такое туберкулез и развивается ли он при заражении человеческого организма микобактериями туберкулеза?
Туберкулез — это заболевание, вызванное взаимодействием Mycobacterium tuberculosis с организмом человека после заражения. За исключением волос, зубов и ногтей, которые не страдают от туберкулеза, любая другая часть тела может пострадать от туберкулеза. Сегодня более трети населения инфицировано бактерией туберкулеза, но у большинства болезнь не развивается, и только у 10 процентов инфицированных может развиться туберкулез. Это связано со следующими факторами: количество инфицированных бактерий, вирулентность бактерии, мутировавшие бактерии, бактерии, устойчивые к лекарствам, сопротивляемость организма, иммунитет, сочетается ли заболевание с другими болезнями и другие условия.
На долю туберкулеза приходится около 70-80% случаев туберкулеза, туберкулез в других частях тела встречается относительно редко, но очень немногие люди страдают от тяжелой формы туберкулеза в нескольких частях тела.
Термин «заразен или нет» обычно относится к тому, заразен туберкулез или нет. Для распространения любого инфекционного заболевания необходимы три условия, а именно: источник инфекции, путь передачи и восприимчивое население. Заразными являются только больные туберкулезом с положительным мазком мокроты на антацидные бациллы. Они кашляют, чихают и громко разговаривают, чтобы вывести бациллы туберкулеза из организма через носовую и ротовую полости. Согласно статистике, нелеченные больные туберкулезом с положительной мокротой могут ежегодно заражать активным туберкулезом не менее 10-15 человек. Таким образом, раннее выявление больных туберкулезом особенно важно. Доказано, что если лечить легочного больного с положительной мокротой противотуберкулезной терапией в течение 7-14 дней, несмотря на то, что он продолжает выделять бактерии, вирулентность бактерий снижается и их количество уменьшается чрезвычайно быстро, что делает инфекцию гораздо менее опасной или неинфекционной. Это показывает, что лечение вновь выявленных пациентов является лучшим способом профилактики и борьбы с туберкулезом.
Классификация и типизация туберкулеза (с типичными изображениями компьютерной томографии)
Классификация и типирование туберкулеза претерпели ряд серьезных усовершенствований, поэтому мы не будем здесь вдаваться в подробности, а расскажем лишь о современной национальной классификации.
1, первичный туберкулез (туберкулез I типа).
После того как туберкулезная бактерия впервые вторгается в легкие человека, вызывая патологические изменения с клиническими проявлениями, это называется первичным туберкулезом. Первичный туберкулез чаще всего встречается у детей и примерно у 20% подростков. В последние годы возраст начала первичного туберкулеза сместился, и наблюдается тенденция к увеличению первичного туберкулеза у взрослых. Первичный туберкулез включает первичный синдром и туберкулез бронхиальных лимфатических узлов.
Более 90% впервые инфицированных пациентов выздоравливают спонтанно без лечения, и он не влияет на развитие и рост детей.
У нас есть специальное педиатрическое туберкулезное отделение.
2. Туберкулез, передающийся через кровь (туберкулез II типа)
Существует три типа туберкулеза: острый диссеминированный туберкулез легких (острый ороговевший туберкулез)
Подострый диссеминированный туберкулез легких (подострый ороговевший туберкулез легких)
Хронический диссеминированный туберкулез (хронический ороговевший туберкулез).
Клинические симптомы этого типа туберкулеза более тяжелые и могут легко перерасти в генерализованный тяжелый туберкулез и туберкулезный менингит. Для клинической диагностики острого диссеминированного туберкулеза легких обычно проводится люмбальная пункция для исследования, а при необходимости проводится МРТ черепа для выявления туберкулезного менингита без симптомов менингита.
В больнице есть специальное отделение туберкулезного менингита.
3.Вторичный туберкулез (туберкулез III типа)
Этот тип является наиболее распространенным, составляя 90% легочного туберкулеза, и включает четыре специфических типа
Сыровидная пневмония
Туберкулезные глобулы
Бронхиальный туберкулез
Хронический фиброзно-кавернозный тип туберкулеза
Для лечения таких пациентов в больнице имеется отделение респираторного вмешательства и отделение интенсивной терапии туберкулеза.
4.Туберкулезный плеврит (Ⅳ)
5. Внелегочный туберкулез (V)
III. Методы диагностики туберкулеза
1, Сбор анамнеза.
Обратить внимание на историю болезни, историю контактов, историю вакцинации БЦЖ и наличие шрамов и следов от карточек, историю приема противотуберкулезных препаратов и правила приема лекарств, прерывать ли, как проходит курс лечения и т.д.
Признаки и симптомы туберкулеза иногда нетипичны или даже полностью отсутствуют и выявляются при физикальном осмотре или посещении врача по поводу других заболеваний. У четверти пациентов рентген грудной клетки выявляет кальцифицированные пятна в легких, что является результатом того, что организм многократно заражался небольшим количеством Mycobacterium tuberculosis, а сопротивляемость организма сильна, и он излечивает себя сам.
2. Туберкулиновый кожный тест.
Разделяют старый туберкулиновый тест (OT) и чистое белковое производное Mycobacterium tuberculosis (PPD).
Оценка ценности: существуют ложноположительные и ложноотрицательные результаты, и он имеет диагностическое значение при сильных положительных результатах у педиатрических пациентов, но даже сильные положительные результаты у взрослых могут свидетельствовать только о наличии инфекции Mycobacterium tuberculosis.
3, ДНК петлевая изотермическая амплификация (LAMP) новый метод.
Общепринятыми клиническими методами выявления Mycobacterium tuberculosis являются антацидное окрашивание мазка мокроты и культуральный анализ мокроты на туберкулез. LAMP — это новая удобная, специфичная, чувствительная и быстрая технология обнаружения амплификации генов нуклеиновых кислот.
4. анализ высвобождения γ-интерферона (IGRAS).
Сенсибилизированные лимфоциты существуют в организме человека после первого заражения туберкулезной палочкой. Когда организм человека снова подвергается воздействию туберкулезного антигена, сенсибилизированные лимфоциты быстро активируются в эффекторные лимфоциты и вырабатывают высокий уровень цитокинов, среди которых наиболее важным цитокином является γ-интерферон, поэтому уровень γ-интерферона может быть использован в качестве диагностического показателя Поэтому уровень γ-интерферона может быть использован в качестве индикатора для диагностики туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции.
Тест на выделение γ-интерферона (IGRAS) в основном включает два метода: метод ИФА цельной крови и метод иммуноспот, связанный с ферментом (T SPOT-TB).
В настоящее время в Китае не хватает раствора для кожного теста PPD, и этот метод тестирования может быть использован вместо него, но его цена высока, и все еще существуют ложноотрицательные и ложноположительные результаты.
5.Туберкулезные антитела и туберкулезный чип, тест на оседание крови.
6. Обнаружение ветвящихся бацилл туберкулеза.
Мокрота, гной, жидкости организма, мазок некротических тканей, тест на антацидное окрашивание и культура.
7.Гистопатологическое исследование.
8.Рентгенологическое исследование на пленке;
9.КТ-исследование грудной клетки.
10.Ультрасонография.
11.МРТ-исследование костей и суставов, черепа и т.д.
12.Фиброоптическая бронхоскопия.
13, Торакоскопия, лапароскопия, медиастиноскопия и т.д.
14, открытая биопсия грудной клетки.
В-четвертых, методы лечения и принципы лечения туберкулеза.
1.Лекарственная терапия.
2, интервенционная терапия.
3, хирургическое лечение.
4.Иммунотерапия.
5, лечение китайской медициной.
6, при лечении туберкулеза особое внимание следует уделять пяти принципам.
Существуют клинические различия между первичным, повторным лечением и лекарственно-устойчивым туберкулезом, а также между пациентами с выделением и без выделения бактериофагов. Поэтому разумная и регулярная программа химиотерапии должна иметь разумные бактерицидные препараты и дозы, научные методы лечения, достаточные курсы лечения, а также регулярное и раннее лечение, чтобы вылечить туберкулез.
(11) Раннее: Ранняя диагностика и раннее лечение подчеркиваются для любого заболевания, особенно для туберкулеза должны быть ранняя диагностика, раннее лечение и раннее лечение, чтобы избежать разрушения тканей и трудностей в восстановлении. Чжу Субао, отделение туберкулеза, больница им.
② Комбинация: Комбинация препаратов необходима как для первичных пациентов, так и для пациентов, проходящих повторное лечение. Комбинация препаратов должна сочетаться с двумя или более видами медикаментозного лечения, что позволяет избежать или задержать формирование устойчивости к препаратам и улучшить эффект стерилизации.
③ Правильное количество: лекарства для лечения любого заболевания должны иметь соответствующую дозу. Это позволяет достичь цели лечения, не вызывая токсических побочных эффектов в организме.
④Регуляция: Препарат должен применяться регулярно под руководством специалиста, так как туберкулезная палочка — упорная бактерия с длинным циклом деления, медленным ростом и размножением, что затрудняет ее уничтожение.
⑤ Полный курс: Так называемый полный курс лечения — это время, необходимое для завершения схемы химиотерапии, определяемое врачом в зависимости от состояния пациента. Полный курс лечения составляет один год или полтора года. Минимальный — не менее 6 месяцев или 10 месяцев.
V. Лекарственно-устойчивый туберкулез.
1.Устойчивость к одному препарату: означает устойчивость Mycobacterium tuberculosis только к одному противотуберкулезному препарату;
2, множественная лекарственная устойчивость: относится к устойчивости микобактерий туберкулеза к H или R и другому одному или нескольким противотуберкулезным препаратам;
3, мультилекарственная устойчивость: относится к устойчивости микобактерий туберкулеза к H и R, включая или исключая другие противотуберкулезные препараты.
4, суперлекарственная устойчивость: относится к Mycobacterium tuberculosis, в то время как H, R, аминогликаны по крайней мере к одному, хинолоны по крайней мере к одному препарату.
VI. Противотуберкулезные препараты.
1.Изониазид
2.Рифампицин капсулы и инъекции
3.Стрептомицин
4.Этиламинбутанол
5.Р-аминосалицилат натрия
6.Этилтиоизоникотинамид и пропилтиоизоникотинамид
7.Аминотиомочевина
8.Циклосиликовая кислота
9.Куриный токсин
10.Канатоксин
11.Туберкулезный актиномицин
12.Пиразинамид
13.Фторхинолоны
14. Класс рифамицинов (рифапентин, рифабутин)
15.Изониазид пара-аминосалициловая кислота (туберкулин чистый)
16.Комплекс противотуберкулезных препаратов
17.Бутирамин канатоксин
18.Хлорфенотиазин
19.Комбинированное применение амидных антибиотиков β класса и ингибиторов амидазы β класса
20.Новые макролиды
21.Линазоламид
22.Имипенем/цистатин.
Конечно, существуют еще новые препараты, над которыми ведутся постоянные исследования.
Седьмое, побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и лечение.
(А) распространенные побочные реакции.
1, желудочно-кишечные реакции
2, электролитные нарушения
3, токсичность печени
4, ототоксичность и вестибулярная дисфункция
5.Нефротоксичность
6.Артралгия или мышечные боли
7.повреждение гематологической системы
8.Конвульсии
9.Периферический неврит
10.Оптический неврит
11.Психиатрические симптомы
12.Расстройство щитовидной железы
13.Аллергическая реакция
(B) Принципы лечения.
1, серьезное лечение и мониторинг побочных реакций, вызванных противотуберкулезными препаратами, является лучшей профилактикой, чтобы предотвратить или избежать серьезных побочных реакций, чтобы достичь раннего обнаружения, своевременной диагностики и лечения.
2, если побочные реакции мягкие и не вызывают нарушений функций печени и почек, анализов крови и мочи, можно принять симптоматические меры и продолжать противотуберкулезное лечение, внимательно наблюдая и выявляя побочные реакции, а при необходимости проводить вспомогательную лекарственную терапию или соответствующую корректировку дозы или плана лечения специалистом; но строго контролировать показания для замены противотуберкулезных препаратов или прерывания лечения из-за побочных реакций.
Серьезные побочные реакции, такие как высокая температура, кожная сыпь, желтое пятно на коже, изменение слуха, малое количество мочи или психиатрические симптомы, следует лечить немедленно, одновременно прекратить прием всех противотуберкулезных препаратов и госпитализировать.
Для младенцев и детей младшего возраста с невнятной речью этамбутол и аминогликозиды обычно не применяются. Для лиц моложе 18 лет хинолоны следует применять с осторожностью или не применять.
VIII. Профилактические меры в отношении туберкулеза
Самое заразное время туберкулеза — до обнаружения и лечения, поэтому необходимо уделять внимание раннему выявлению, правильному и своевременному лечению источника инфекции, что также является важнейшей мерой профилактики и лечения туберкулеза.?
1, основными мерами профилактики туберкулеза являются следующие три?
1.1 Раннее выявление больных и внедрение DOTS В настоящее время это самая важная мера профилактики и борьбы с туберкулезом, поскольку она непосредственно контролирует источник туберкулезной инфекции. Ключами к успеху этой меры являются.
①. Люди с симптомами ТБ как можно скорее обращаются в местное противотуберкулезное учреждение для раннего подтверждения диагноза;
②. Ключом к успешному лечению является прохождение полного курса лечения и не прекращение приема лекарств в середине курса, так как это приведет не только к неудаче лечения, но и к лекарственной устойчивости, что создаст угрозу для окружающих.
1.2 Вакцинация БЦЖ Вакцина БЦЖ — это живая аттенуированная слабовирулентная вакцина. С помощью искусственных средств она может вызвать легкую инфекцию у неинфицированных людей без риска заболевания, а также выработать устойчивость к туберкулезу и снизить заболеваемость туберкулезом. В районах с высокой заболеваемостью туберкулезом вакцинация БЦЖ достаточно эффективна для профилактики туберкулеза, особенно серьезных его видов, которые могут угрожать жизни детей, таких как туберкулезный менингит и роговой туберкулез. Основными объектами вакцинации БЦЖ являются новорожденные, младенцы и дети. Вакцинацию БЦЖ называют «первой прививкой при рождении», ее следует делать новорожденным, родившимся в родильных домах и родильных отделениях, сразу после появления на свет. Если они не были своевременно привиты при рождении, то в возрасте одного года они должны обратиться в местное противотуберкулезное учреждение или другие пункты вакцинации БЦЖ для повторной вакцинации.
1.3 Профилактическое лечение для тех, кто уже инфицирован
Профилактика туберкулеза с помощью противотуберкулезных препаратов очень эффективна для людей, которые уже инфицированы бактериями туберкулеза. В случае высокого уровня инфицирования в нашей стране, следующие особые группы или ключевые мишени должны подвергаться профилактике с помощью лекарств, что может снизить заболеваемость туберкулезом:
①. Люди, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
②. Маленькие дети и подростки, имеющие тесный контакт с недавно диагностированными больными заразным туберкулезом, которые являются туберкулиноположительными.
③. Дети в возрасте до 5 лет, не получившие вакцину БЦЖ и имеющие положительную туберкулиновую пробу.
④. Туберкулиноположительные пациенты с сахарным диабетом, силикозом, длительным лечением кортикостероидами надпочечников и иммуносупрессивной терапией.
⑤. Лица, имеющие неактивные туберкулезные поражения на рентгенограмме грудной клетки и не получавшие противотуберкулезного лечения.
⑥. Лица с сильной положительной туберкулиновой пробой.
IX. Вопросы, связанные с бациллоотрицательным туберкулезом.
1. Критерии диагностики?
(1) С типичными клиническими симптомами и рентгенологическими проявлениями туберкулеза;
② Диагностическое противотуберкулезное лечение эффективно;
③ другие нетуберкулезные заболевания легких могут быть исключены клинически;
④ Сильно положительная проба PPD (5IU) и положительные противотуберкулезные антитела в сыворотке крови;
⑤ Положительный ПЦР и зонд-тест на туберкулез в мокроте;
⑥ Внелегочная гистопатология подтвердила туберкулезоподобные поражения;
(vii) В БАЛФ обнаружены антацидные бациллы;
(8) Гистопатология бронха или легкого подтвердила туберкулезное поражение.
Диагноз может быть подтвержден при наличии 3 из перечисленных пунктов от ① до ⑥ или любого 1 из перечисленных пунктов от ⑦ до ⑧.
2. Современное состояние диагностики бациллоотрицательного туберкулеза в Китае
При диагностике туберкулеза в Китае применяются три диагностических критерия.
(1) Диагностические критерии легочного туберкулеза в медицине внутренних органов;
(2) «Руководство по диагностике и лечению легочного туберкулеза» и «Китайская классификация туберкулеза», разработанные отделением туберкулеза Китайской медицинской ассоциации, и (3) диагностические критерии легочного туберкулеза, изданные Министерством здравоохранения Китайской Народной Республики 16 января 2008 года [5].
Несмотря на эти три критерия и восемь критериев диагностики бациллоотрицательного туберкулеза, специально разработанных в руководстве по диагностике и лечению туберкулеза, существует множество недоуменных проблем с практическим применением этих критериев в диагностике туберкулеза — трудности диагностики бациллоотрицательного туберкулеза — особенно у пациентов, у которых не удалось получить положительные результаты бактериологических и патологоанатомических исследований. Другими словами, современные диагностические критерии туберкулеза не решили проблему диагностики бациллярно-отрицательного туберкулеза.
3. Причины трудности диагностики «бациллярно-отрицательного» туберкулеза
Теоретически, можно получить бактериологические и патологоанатомические доказательства для любого пациента с туберкулезом. Однако на практике на постановку диагноза влияет множество факторов.
С улучшением социально-экономических условий и повышением осведомленности населения об охране здоровья все меньше и меньше пациентов наблюдаются с типичными клиническими проявлениями туберкулеза. У некоторых пациентов кашель или мокрота вообще отсутствуют, а мокрота не обнаруживается.
② Очень часто встречается изображение гетерогенного заболевания на одном снимке и гетерогенное изображение одного и того же заболевания. Клиницисты плохо осведомлены о туберкулезе как о распространенном заболевании и игнорируют обследования, связанные с туберкулезом.
③ Уровень мастерства в получении клинических образцов сильно различается в больницах разного уровня и регионов.
④ Не все пациенты или семьи пациентов соглашаются или разрешают использовать инвазивные методы получения образцов; даже образцы для вскрытия не всегда доступны, когда они хотят их получить.
⑤ Положительный результат при дальнейшем бактериологическом исследовании не всегда является туберкулезом. (Микобактерии туберкулеза составляют около 5% образцов нетуберкулезной мокроты в Пейанге).
⑥ Патология часто имеет нетипичные или трудноопределяемые результаты (например, при хроническом гранулематозном воспалении).
(7) Диагностическое противотуберкулезное лечение является эффективным, но некоторые случаи гипердиагностики, а продолжительность «эффективного лечения» варьируется от пациента к пациенту.
(8) Туберкулез может сосуществовать с другими заболеваниями, часто встречаются сопутствующие легочные инфекции, рак легких и пневмокониоз. Есть сообщения о вскрытии нескольких сосуществующих заболеваний у одного пациента.
Хороший метод диагностики, который мы ищем, — это метод с высокой степенью правильности, а не абсолютный «золотой стандарт» (включающий все заболевания).
4. Несколько проблем, которых следует избегать при диагностике бациллоотрицательного туберкулеза
① Не относитесь к туберкулезу как к редкому заболеванию.
② Избегайте диагностического мышления «диагноз А исключает Б». Во всем существует диалектическая взаимосвязь между количеством, качеством и вероятностью. Обычно сосуществуют несколько заболеваний. Диагноз других заболеваний не обязательно исключает диагноз туберкулеза. Точно так же диагноз туберкулеза не обязательно исключает другие заболевания.
③ Не откладывайте и даже не отказывайтесь от лечения излечимого заболевания, чтобы подтвердить наличие злокачественного заболевания, в существовании которого еще нет уверенности. Обращайте внимание на последовательность диагностических исследований и лечения между заболеваниями, которые можно вылечить в короткий срок, теми, для лечения которых требуется больше времени, трудноизлечимыми и теми, которые не поддаются лечению.
X. Критерии суждений для диагностического противотуберкулезного лечения
1. Диагностическое противотуберкулезное лечение может быть назначено в следующих случаях.
① Воспалительное изображение легких + типичные респираторные и системные клинические проявления туберкулеза легких, при отсутствии этиологической или патологической основы для других заболеваний, обнаруженных в короткий срок.
② Рентгенологические проявления типичного туберкулеза легких с многоморфными поражениями, многоочаговым распределением, возникающими в постапикальном сегменте обеих верхних долей, дорсальном сегменте обеих нижних долей и заднем базальном сегменте, без этиологической или патологической основы для других заболеваний, обнаруженных в короткий срок.
③ Воспаление легких + неэффективная или плохо поддающаяся лечению противоинфекционная терапия.
④ Визуализация поражения легких + атипичная хроническая воспалительная патология без патогенетической или патологической основы для других заболеваний, обнаруженных в короткий срок.
⑤ Визуализация поражений легких + иммунологическая основа без истории противотуберкулезного лечения. Или история лечения туберкулеза со свежими поражениями или перифокальными воспалительными изменениями или новыми полостями в легких. (Сюда входят те, у кого найдена этиологическая или патологическая основа других заболеваний. Среди них те, у кого повышены показатели крови, имеются явные проявления инфекционной токсичности или другие патогенные основания, сначала получают противоинфекционную терапию)
2. Предложения по продолжительности диагностического противотуберкулезного лечения
У большинства пациентов с туберкулезом значительные изменения симптомов происходят в течение одной недели после начала лечения, а значительное улучшение на рентгенограммах грудной клетки обычно занимает 1-2 месяца. Однако при наличии реакции Гиршпрунга значительного улучшения может не наблюдаться в течение 2-3 месяцев, а у нескольких таких пациентов значительное улучшение наступает только через 3 месяца. Поэтому рекомендуется, чтобы продолжительность диагностического противотуберкулезного лечения составляла два месяца, а в случае реакции, подобной реакции Гиршпрунга, эта продолжительность должна быть увеличена до четырех месяцев.
XI. Вопросы, связанные с лечением туберкулеза.
1. На всех практикующих врачей, осуществляющих лечение пациентов с туберкулезом, возложена чрезвычайно важная ответственность в области общественного здравоохранения. Для выполнения этой задачи практикующие врачи должны не только уметь предоставлять соответствующие схемы лечения, но и обладать способностью оценивать и улучшать соблюдение пациентами этих схем. Стремясь обеспечить соблюдение пациентом протокола, практикующий врач сможет завершить лечение.
2. Все нелеченные пациенты (включая ВИЧ-инфицированных) должны получать лечение с помощью международно признанной схемы приема препаратов первой линии с известной высокой биодоступностью. Начальная фаза должна составлять 2 месяца лечения изониазидом, рифампином, пиразинамидом и этамбутолом. Предпочтительной схемой продолжения лечения является 4-месячный курс изониазида и рифампицина. Если этот режим влияет на соблюдение пациентом режима лечения, то в качестве варианта можно использовать 6-месячный курс изониазида и этамбутола в период продолжения лечения, но этот режим имеет высокую частоту неудач и рецидивов, особенно у пациентов с коинфекцией ВИЧ. Применение противотуберкулезных препаратов должно соответствовать международным рекомендациям. Настоятельно рекомендуется использовать две (изониазид и рифампицин), три (изониазид, рифампицин и пиразинамид) и четыре (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) фиксированные комбинированные лекарственные формулы, особенно в отсутствие измерений биодоступности.
3. Для улучшения и оценки приверженности всем пациентам следует применять подход к ведению лечения, ориентированный на пациента, основанный на удовлетворении потребностей пациента и взаимном уважении между врачом и пациентом. Наблюдение и поддержка должны учитывать гендерные и возрастные особенности, следует использовать комплексные и эффективные вмешательства и услуги поддержки, включая консультирование и обучение пациентов. Стратегии, ориентированные на пациента, сосредоточены на мерах по оценке и улучшению приверженности лечению и корректировке в случае несоблюдения. Эти меры должны быть адаптированы к каждому пациенту и приниматься как пациентом, так и врачом. Эти меры включают прямой опрос пациента (непосредственное наблюдение за лечением ДОТ) ответственным медицинским работником, приемлемым для пациента и системы здравоохранения.
4. Все пациенты должны находиться под наблюдением для оценки эффективности лечения, с проведением как минимум двух микроскопий мазка мокроты в конце начальной фазы (2 месяца), в конце мая и в конце лечения, соответственно, для наилучшей оценки диагноза больных ТБ.
5. Для всех пациентов должны вестись письменные записи о приеме препаратов, бактериологических результатах и побочных реакциях.
6. В районах с высокой распространенностью ВИЧ и сосуществованием ТБ и ВИЧ, консультирование и тестирование на ВИЧ всех больных ТБ должно быть обычной программой ведения.
7. Все больные ТБ с ВИЧ-инфекцией должны быть обследованы для определения необходимости антиретровирусной терапии в процессе лечения ТБ. Пациенты, которым показано лечение, должны получать антиретровирусную терапию по мере необходимости.
8. Необходимо получить все оценки резистентности пациента на основании: истории лечения, контакта с лекарственно-устойчивыми штаммами и распространенности лекарственно-устойчивых штаммов в сообществе. Пациенты с неудачным лечением и случаи хронического отторжения должны быть оценены на предмет лекарственной устойчивости. Анализ на лекарственную чувствительность к изониазиду, рифампину и этамбутолу должен быть проведен как можно скорее для пациентов, у которых, как предполагается, развилась лекарственная устойчивость?
9. Пациентов с туберкулезом, инфицированных лекарственно-устойчивыми штаммами [особенно с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ)], следует лечить противотуберкулезными препаратами второго ряда.