Рак печени (в основном гепатоцеллюлярная карцинома) имеет высокий уровень заболеваемости и большую опасность в Китае. На современном этапе в Китае из-за недостаточной информированности групп высокого риска и ранней диагностики рака печени скрининг далеко не популярен, показатель ранней диагностики рака печени все еще нуждается в улучшении, а большая гепатоцеллюлярная карцинома (максимальный диаметр более 5 см) по-прежнему является наиболее распространенным типом рака печени.
Большая гепатоцеллюлярная карцинома имеет ярко выраженные клинические характеристики: она часто сопровождается периферическими очагами-спутниками, эмболией ветвей воротной вены или даже внутри- и внепеченочными метастазами; объем рака больше, чем объем поражения, показанный на КТ или МРТ; она часто сопровождается различными степенями вирусного гепатита и цирротическим фоном с плохим резервом функции печени; из-за многолетнего лечения заболеваний печени семьи пациентов часто не находятся в щедром финансовом положении.
Решение о лечении большого рака печени не такое простое и легкое, как раннего рака печени. В частности, резекция печени при крупной гепатоцеллюлярной карциноме часто требует удаления большого участка нормальной ткани печени, что оказывает большее влияние на функцию печени и повышает частоту осложнений, и часто не позволяет полностью удалить поражение. Хотя трансартериальная интервенционная химиоэмболизация оказывает определенное влияние на контроль объема рака печени, она может способствовать метастазированию периферических клеток, поэтому простым применением трудно добиться удовлетворительного терапевтического эффекта. Из-за неопределенности вышеуказанных средств лечения разные врачи с разными профессиональными взглядами могут принимать разные решения о лечении одного и того же пациента с раком печени большого размера, что часто заставляет пациентов терзаться.
Радиочастотная абляция — это новая технология, разработанная в последнее десятилетие или около того для лечения рака печени. Принцип ее действия заключается в разрушении раковых тканей, заставляя ионы в раковых тканях колебаться с высокой скоростью под воздействием радиочастотного тока, создавая температуру около 105℃. Этот метод является шедевром местного лечения рака печени, который обладает определенной эффективностью в отношении рака печени и имеет преимущества простой операции, минимальной травмы, низких требований к функции печени и низкой стоимости, что легко принимается пациентами. Радиочастотная абляция в настоящее время стала одним из средств лечения раннего рака печени и может быть методом первого выбора при раннем раке печени, играя все более важную роль в комплексном лечении рака печени.
На ранней стадии радиочастотной абляции, в силу причин, связанных с оборудованием, технологией и опытом, размер поражения при лечении рака печени радиочастотной абляцией был ограничен диаметром менее 5 см. Это в значительной степени стандартизировало клиническое применение радиочастотной абляции и заложило основу для здорового развития радиочастотной абляции при раке печени. За последние пять лет применение радиочастотной абляции в комплексном лечении рака печени становилось все более широким, постепенно накапливался опыт, оборудование для радиочастотной абляции значительно улучшилось, и, что более важно, уровень понимания рака печени стал более глубоким и систематическим, все это заложило основу для внедрения радиочастотной абляции при лечении рака печени больших размеров, так что некоторые тщательно отобранные большие раковые опухоли печени получили удовлетворительный лечебный эффект благодаря комплексному лечению на основе радиочастотной абляции. Важные меры по обеспечению эффективности радиочастотной абляции для лечения крупной гепатоцеллюлярной карциномы подразделяются следующим образом.
I. Более полное научное понимание рака печени
Рассмотрение гепатоцеллюлярной карциномы с точки зрения биологических характеристик является скачком вперед в понимании гепатоцеллюлярной карциномы в последние годы. Традиционная точка зрения заключается в том, что в процессе возникновения и развития гепатоцеллюлярной карциномы клетки с сильным инвазивным и высоким метастатическим потенциалом меняются от меньшего количества к большему, и чем больше опухоль, тем выше степень злокачественности, и тем выше частота инфильтративного метастазирования. Таким образом, считается, что гепатоцеллюлярная карцинома диаметром более 5 см часто сопровождается перираковой инфильтрацией и/или метастазами из других мест и не подходит для местного лечения, такого как радиочастотная абляция. Современные исследования показали, что биологические характеристики гепатоцеллюлярной карциномы определяются на стадии первичной опухоли и не меняются по мере ее развития. Напротив, для опухолей с сильной инвазивной метастатической способностью, микро-венозное метастазирование нелегко происходит в процессе роста, и даже если раковые очаги большие, поражения все еще относительно ограничены и подходят для местного лечения, и можно легко получить полную абляцию и удовлетворительный лечебный эффект.
Вышеупомянутое улучшение понимания в определенной степени поставило под сомнение традиционную точку зрения о применении размера опухоли для регулирования показаний к лечению радиочастотной абляцией и заложило теоретическую основу того, что радиочастотная абляция может быть применена к изолированной крупной гепатоцеллюлярной карциноме для получения удовлетворительных результатов.
II. Более богатый опыт применения радиочастотной абляции при крупной гепатоцеллюлярной карциноме
1. Комбинированное применение интервенционной химиоэмболизации транспеченочной артерии
Основной патофизиологической особенностью гепатоцеллюлярной карциномы является богатое артериальное кровоснабжение, и эти богатые артериальные сосуды могут отводить тепло от очагов абляции, что влияет на эффективность и результативность радиочастотной абляции. Это особенно актуально для гепатоцеллюлярной карциномы больших размеров. Для решения этой проблемы применение трансартериальной интервенционной химиоэмболизации перед радиочастотной абляцией может эффективно уменьшить артериальное кровоснабжение гепатоцеллюлярной карциномы и повысить эффективность и результативность радиочастотной абляции. Кроме того, предварительная интервенционная эмболизация может также заполнить ткань рака печени йодом, что благоприятно сказывается на точности установки иглы при КТ.
2. Радиочастотная абляция под лапароскопией
Большая гепатоцеллюлярная карцинома часто тесно связана с такими важными структурами, как диафрагма, желчный пузырь, толстая кишка, желудок и двенадцатиперстная кишка, что затрудняет применение чрескожного способа пункции и чревато такими осложнениями, как повреждение важных структур. В этом случае лапароскопическая радиочастотная абляция может обеспечить более четкий, интуитивный и всеобъемлющий обзор, а угол пункции более свободен и применим, и безопасность может быть значительно повышена.
3. Повторная радиочастотная абляция
При гепатоцеллюлярной карциноме больших размеров трудно добиться полной абляции путем однократной радиочастотной абляции, поэтому часто требуется многократная радиочастотная абляция. Современные исследования показывают, что повторная радиочастотная абляция может усилить противоопухолевую иммунную функцию организма. Во время первой радиочастотной абляции опухолевые клетки и некоторые нормальные гепатоциты дегенерируют и некротизируются, в кровь попадает большое количество самоантигенных компонентов, которые могут активировать опухоль-специфический ответ Т-лимфоцитов. При повторной РЧ-абляции в течение короткого периода времени большое количество аутоантигенных компонентов снова попадает в кровь, а Т-лимфоциты пролиферируют в большом количестве, так что противоопухолевая иммунная функция организма явно усиливается.
4. Безболезненное обеспечение и респираторная поддержка
Продолжительность процедуры радиочастотной абляции для лечения большой гепатоцеллюлярной карциномы может достигать 2 часов и более. Общая анестезия и респираторная поддержка могут устранить напряжение и боль пациентов, дать пациентам расслабиться, врачам успокоиться и дать гарантию терапевтического эффекта.
В-третьих, оборудование для радиочастотной абляции является более совершенным.
Максимальный диаметр очагов одноточечной абляции традиционной системы радиочастотной абляции составляет 5 см, и это занимает не менее 15 минут. Для лечения раковых очагов диаметром 7 см требуется не менее 6 точек наложенной абляции, что занимает почти 2 часа для достижения полной абляции. В настоящее время в клинической практике применяется система радиочастотной абляции с диапазоном абляции одной точки 7,0 см и временем абляции одной точки всего 12 минут, что значительно повысило эффективность абляции крупного рака печени.
IV. Лечение радиочастотной абляции при раке печени больших размеров более стандартизировано
Предварительный опыт показывает, что минимально инвазивное лечение на основе радиочастотной абляции может быть рассмотрено для большой гепатоцеллюлярной карциномы со следующими характеристиками.
1.Одиночные или изолированные узловые очаги карциномы с неповрежденной оболочкой или с псевдооболочкой.
2, опухоль нерезектабельна или пациент отказывается от операции.
3, предоперационная визуализация не выявляет сателлитных очагов или внепеченочных метастазов.
4, нет явных признаков инвазии в крупные сосуды или желчевыводящие пути.
5, хороший резерв функции печени.
6, отсутствие серьезных нарушений функции сердца, мозга, печени, почек и других органов.
Радиочастотная абляция не должна применяться при наличии одного из следующих признаков.
1, некорректируемая дисфункция свертывания крови.
2, недавнее кровотечение из-за разрыва варикозного расширения вен пищевода (фундопликации).
3, плохой резерв функции печени.
4, недостаточность основных органов.
5, активная инфекция, особенно воспаление билиарной системы и т.д.
6, нарушение сознания или кахексия.
V. Предварительные результаты многообещающие
Takaki и др. обобщили клинические данные 20 случаев большой гепатоцеллюлярной карциномы, пролеченной с помощью комбинированной радиочастотной абляции и интервенционной эмболизации, и результаты показали, что выживаемость в течение 1, 3 и 5 лет составила 100%, 62% и 28% соответственно. Результаты показали, что 1-летняя и 2-летняя выживаемость составила 68% и 56%, соответственно, для большой гепатоцеллюлярной карциномы с периодом наблюдения от 3 до 36 месяцев, в среднем 14 месяцев. Предполагается, что при большой гепатоцеллюлярной карциноме диаметром от 5,0 см до 9,0 см полная абляция может быть безопасно достигнута путем применения радиочастотной абляции. За последние 12 лет авторы провели более систематическое исследование значения радиочастотной абляции в комплексном лечении гепатоцеллюлярной карциномы и предложили ряд мер по дальнейшему повышению эффективности радиочастотной абляции при большой гепатоцеллюлярной карциноме, а также получили многообещающие предварительные результаты, некоторые из которых были опубликованы в отечественных и международных журналах.
В заключение следует отметить, что эффективность лечения большой гепатоцеллюлярной карциномы требует дальнейшего повышения, а лечение — дальнейшей стандартизации. Хотя значительная часть крупных раковых опухолей печени не может быть вылечена хирургической резекцией, они не настолько запущены, чтобы активное лечение было излишним. При тщательно отобранных крупных гепатоцеллюлярных карциномах минимально инвазивное лечение на основе радиочастотной абляции может дать удовлетворительные результаты.