Неоадъювантная химиотерапия — это химиотерапия, применяемая до окончательного местного лечения. Больше обсуждается выбор режима неоадъювантной химиотерапии и продолжительность химиотерапии, и меньше — последующее местное лечение. В данной статье представлен обзор научных достижений в области местного хирургического лечения после неоадъювантной химиотерапии. Выбор операции по сохранению молочной железы после неоадъювантной химиотерапии Целью неоадъювантной химиотерапии является стремление к выполнению операции по сохранению молочной железы (РМЖ) за счет уменьшения размера опухоли, а критерии выбора РМЖ должны соответствовать прямой операции. Большие размеры опухоли, метастазы в лимфатических узлах, остаточные множественные поражения после химиотерапии и лимфоваскулярная инвазия. Противопоказаниями к сохранению молочной железы после химиотерапии являются: остаточная опухоль более 5 см, поражение кожи, наличие диффузной кальцификации на молибденовой визуализации после химиотерапии, мультицентрические опухоли и противопоказания к лучевой терапии. Исследования показали, что БЦС после неоадъювантной химиотерапии при местнораспространенном заболевании не имеет существенных различий в частоте местных рецидивов по сравнению с обычной БЦС при раннем раке молочной железы. В исследовании M.D. Anderson по БЦС после неоадъювантной химиотерапии у больных РМЖ с медианой наблюдения более 6,6 лет частота местных рецидивов составила 2,7%, а частота внутримаммарных рецидивов — 1,8%. Поэтому у больных РМЖ, хорошо ответивших на неоадъювантную химиотерапию, также рассматривается возможность проведения операции по сохранению молочной железы. Неоадъювантная химиотерапия по-разному действует на различные типы рака молочной железы, что влияет на целесообразность проведения БЦС. Большие немикрокальцифицированные унифокальные опухоли являются наилучшим показанием для проведения БЦС после химиотерапии, однако перед началом или между сеансами химиотерапии необходимо обозначить границы опухолевого ложа с помощью серебряных клипс. Если после химиотерапии опухоль сокращается концентрически, с короткими расстояниями между серебряными клипсами, то их можно удалить en bloc за одну процедуру. Инвазивная дольковая карцинома медленнее реагирует на химиотерапию, что затрудняет ее успешное низведение до уровня, соответствующего требованиям БЦС. Пациентки с воспалительным раком молочной железы с диффузными микрокальцификациями или мультицентрическими опухолями с диффузными подозрительными микрокальцификациями требуют мастэктомии независимо от химиочувствительности. Немедленная реконструкция молочной железы после неоадъювантной химиотерапии С повышением уровня лечения рака молочной железы и совершенствованием технологий пластической хирургии были предприняты попытки немедленной реконструкции молочной железы (IBR) у пациенток с ЛАБК, однако ее безопасность еще не подтверждена, например, вред лучевой терапии для реконструированной молочной железы, необходимость послеоперационной лучевой терапии, а также возможность того, что IBR может отсрочить послеоперационную адгезию. IBR может отсрочить проведение послеоперационной адъювантной терапии. Лучевая терапия является частью стандартного лечения ЛАБК, но при этом считается противопоказанием к IBR. Наиболее частым осложнением является контрактура протеза. Cordeiro et al. сообщили, что частота контрактуры после радиотерапии была выше (68%), чем у пациенток без радиотерапии (40%), и почти половина пациенток, получивших радиотерапию, в результате была вынуждена удалить протез. Soong et al. пришли к выводу, что груди, воссозданные из аутологичной ткани, лучше переносят дозу радиотерапии 50 Гр. Также сообщалось, что немедленная реконструкция груди лоскутом TRAM после радикальной операции эффективна, однако следует рассмотреть возможность отсроченной реконструкции груди, поскольку послеоперационная лучевая терапия обычно необходима пациентам с LABC, а после лучевой терапии лоскутом TRAM могут возникнуть отсроченный фиброз и контрактура. ASCO рекомендует проводить послеоперационную лучевую терапию пациенткам с метастазами в четырех и более лимфатических узлах, не прошедшим неоадъювантную химиотерапию. Пациенты с остаточными или лекарственно-устойчивыми поражениями после химиотерапии могут быть подвергнуты лучевой терапии для усиления локального контроля, поэтому все пациенты с РМЖ должны быть подвергнуты лучевой терапии независимо от консервативных или агрессивных схем лечения и ответа на химиотерапию. Однако у больных с микроскопическими или даже отсутствующими остаточными поражениями в молочной железе или подмышечной впадине после химиотерапии нет уверенности в пользе радиотерапии регионарных лимфатических узлов. Данные Онкологического центра М.Д. Андерсона показывают, что стадирование до химиотерапии предсказывает риск местного рецидива даже у больных в полной ремиссии после неоадъювантной химиотерапии и позволяет принять решение о необходимости проведения радиотерапии, а при принятии решения о послеоперационной радиотерапии первостепенное значение имеет патоморфологическая картина. но сделать точный прогноз до операции не представляется возможным. Поэтому полный план лечения, включая окончательный план лучевой терапии, должен обсуждаться с мультидисциплинарной точки зрения для каждого пациента. В исследовании Mortenson et al. раневые осложнения встречались чаще у пациентов с МБР (22,3%), чем у пациентов без реконструкции (8,3%), но были легкими и могли быть быстро купированы без задержки лучевой терапии. Кроме того, Newman et al. отметили, что интервал между адъювантной терапией и МБР не влияет на частоту рецидивов. Кроновиц и др. из Онкологического центра М.Д. Андерсона предложили подход к реконструкции молочной железы по принципу «отсроченная — немедленная»: пациентке выполняется мастэктомия с сохранением кожи и имплантацией тканевого экспандера для «заполнения пространства», и в ожидании результатов патологии пациентке проводится ПМРТ. Реконструкция молочной железы может быть выполнена сразу, если ПМРТ не требуется, или отложена после лучевой терапии, если ПМРТ необходима. Данный метод может быть использован для всех пациенток с неизвестными показаниями к ПМРТ, но требующих немедленной реконструкции, что отвечает эстетическим требованиям и обеспечивает хирургическую безопасность, и является методом, имеющим практическое значение, но требует более тщательной практической проверки. 3, Биопсия дозорного лимфатического узла после неоадъювантной химиотерапии В последнее десятилетие для аксиллярного стадирования используются методы визуализации лимфатических узлов и биопсии дозорного лимфатического узла (БДЛУ), точность и безопасность БДЛУ для больных раком молочной железы ранних стадий подтверждены большим количеством литературных данных [10], однако пока неизвестно, насколько точной является БДЛУ после неоадъювантной химиотерапии. В некоторых исследованиях высказывается предположение о необходимости проведения СЛНБ перед неоадъювантной химиотерапией.