Эндолюминальное выделение аневризмы аорты и коарктации аорты является одним из наиболее сложных и представительных малоинвазивных методов лечения заболеваний крупных сосудов. Что такое аневризма? Слово «аневризма» имеет греческое происхождение и означает «расширенная». Согласно действующим стандартам, аневризма называется «аневризмой», если диаметр местной артерии превышает 50% от нормального диаметра артерии в этой области. Аневризмы могут возникать во многих сосудах организма, но наиболее часто они встречаются в брюшной аорте. В чем заключается наибольший риск аневризмы брюшной аорты? Разрыв — кровоизлияние — внезапная смерть! Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск разрыва. Это как воздушный шар, чем больше вы его надуваете, тем больше вероятность того, что он лопнет, по той же причине. А разрыв означает до 90% смертности! Существуют данные, что 50% пациентов с аневризмами брюшной аорты диаметром >150px умрут от разрыва аневризмы; у пациентов с аневризмами брюшной аорты диаметром <125px, если их активно не лечить, ежегодный уровень заболеваемости и смертности увеличится на 1-3%, а у пациентов с аневризмами брюшной аорты диаметром >125px, если их активно не лечить, ежегодный уровень заболеваемости и смертности увеличится в несколько раз по сравнению с первым. Это говорит о том, что аневризмы брюшной аорты не являются простыми, и что диаметр 125px — это призрачные ворота! Аневризмы аорты были непосредственно ответственны за смерть Эйнштейна, величайшего ученого человечества, смерть Шарля де Голля, величайшего президента Франции, и смерть Ли Сигуана, нашего самого выдающегося геолога. Представьте себе, каким был бы мир, если бы аневризмы аорты лечили эффективно и эти знаменитые люди жили бы дольше? Какой была бы история? К сожалению, как показывает история, никогда не бывает «что если». Но история говорит нам, что битва между сосудистыми хирургами и аневризмами началась во II веке нашей эры. Антиллус, выдающийся врач того времени, подробно описал лечение аневризмы: перевязка дистального и проксимального концов аневризмы и удаление мешка (стенки). История хирургического лечения аневризмы крупных артерий берет свое начало в 19 веке, причем первые попытки перевязки аорты были очень неудачными. Первая успешная перевязка была выполнена Рудольфом Матасом почти 100 лет спустя, в 1923 году, через 1700 лет после Антиллеса, и пациент прожил 17 месяцев после операции. Впоследствии в лечении аневризмы аорты начался постепенный переход к реваскуляризации. После того как от перевязки аорты отказались, были предприняты попытки восстановить кровоток путем анастомозирования дистального и проксимального концов аорты после резекции аневризмы, а затем путем сшивания аорты между дистальным и проксимальным концами с аутологичным сосудом после резекции аневризмы. Наконец, метод сохранения стенки аневризмы, помещения искусственного сосуда в аневризму и сшивания его между дистальным и проксимальным концами аорты является прототипом стандартной традиционной открытой операции в современной сосудистой хирургии при аневризмах брюшной и грудной аорты. Классический атлас по хирургии Золлингера содержит подробную иллюстрацию и описание стандартной открытой процедуры, которая вкратце выглядит следующим образом: пациент получает общую анестезию, в середине живота делается продольный разрез от грудиноключично-сосцевидной мышцы до лобкового симфиза (так называемый трансабдоминальный подход, также известный как передний подход), чтобы открыть брюшную полость; тонкая кишка отодвигается в одну сторону, чтобы открыть брюшную аорту; дистальный и проксимальный концы аневризмы брюшной аорты блокируются для контроля кровотока в аорте, чтобы избежать фатального кровотечения; аорта сшивается между дистальным и проксимальным концами аорты. Стенку аневризмы (также известную как аневризматический мешок) не нужно удалять, она остается на месте, накладывается и оборачивается вокруг поверхности искусственных сосудов; первоначальная форма брюшной полости восстанавливается, разрез в брюшной полости закрывается, и операция завершается. Видя это, внимательному читателю нетрудно догадаться, что такая операция, которая на самом деле является более инвазивной! В дополнение к более высоким требованиям к анестезии (требуется общий наркоз), поэтому для тех старых, немощных пациентов, у которых уже есть некоторые серьезные заболевания сердца и легких вместе взятые, не говоря уже об устранении аневризмы, у них может даже не быть возможности лечь на операционный стол, потому что они просто не выдержат такой хирургической травмы и анестезиологического удара. Может ли такой пациент действительно просто сидеть и ждать, пока его «убьют»? Неужели сосудистые хирурги действительно ничего не могут сделать? Лечение аневризмы брюшной аорты кардинально изменилось 7 сентября 1990 (или 1991) года, когда аргентинский хирург Пароди впервые в мире провел успешную интракавитарную изоляцию аневризмы брюшной аорты. В ретроспективе все предыдущие попытки устранить поражение изнутри аневризмы брюшной аорты были обречены на неудачу до появления эндолюминальных сосудистых устройств, включая введение проводов в аневризму и применение электрических токов к стенке аневризмы, чтобы вызвать тромбоз, но эти полезные попытки в какой-то степени дали будущим поколениям идеи «эндолюминального лечения» через сосудистый путь. Идея «эндовенозного лечения» через сосудистый путь также получила некоторое развитие. На основе работ гениев той эпохи, таких как Доттер, пионер эндолюминальной васкуляризации, внедрения новых эндолюминальных устройств, таких как катетеры и стенты, и при непосредственной помощи ряда инженерных партнеров, новаторские эндолюминальные изолирующие трансплантаты, разработанные Пароди, были созданы в арсенале, где производятся танки и ракеты. Однако именно 53 подопытные собаки первыми «насладились» этим новаторским продуктом. Именно тогда Гектор Койра, 75-летний фермер, вошел в историю сосудистой хирургии. У него была огромная аневризма брюшной аорты, он уже страдал от болей в спине и, что еще хуже, имел тяжелую хроническую обструктивную болезнь легких. По общепринятым стандартам, его нельзя было лечить с помощью открытой операции. В итоге Пароди выполнил первую в мире эндолюминальную изоляцию брюшной аорты, а Гектор Койра стал первым в мире пациентом, которому была успешно выполнена эндолюминальная изоляция аневризмы брюшной аорты. Что такое «эндолюминальная изоляция», предложенная Пароди? Проще говоря, эндолюминальный трансплантат (металлический каркас, покрытый искусственным сосудистым материалом — чтобы кровь не вытекала) вводится через бедренную артерию (т.е. у основания бедра), подобно «подземной прогулке», описанной ранее; он достигает аневризмы брюшной аорты. Трансплантат вскрывается и подпирается внутри аневризмы; благодаря разделяющему эффекту «мембраны» (искусственного сосудистого материала) на внешней стороне люминального трансплантата, кровоток в люминальном трансплантате больше не касается больной стенки аневризмы снаружи трансплантата, и стенка аневризмы «изолируется» от кровотока трансплантатом — это и есть «Это называется «интралюминальная изоляция» (рис. 225)! Когда стенка аневризмы больше не соприкасается с кровотоком, она больше не подвержена давлению кровотока, и риск разрыва аневризмы полностью исключен. Эндоваскулярное лечение коарктации аорты, другой крупной дилатации аорты, также основано на принципе эндолюминального выделения аневризмы брюшной аорты. По сравнению с аневризмами брюшной аорты, острая коарктация аорты может быть еще более опасной! Если не лечить, ранняя смертность увеличивается с каждым часом (до 1-2% в час), а смертность в возрасте 2 недель от начала заболевания достигает 75%. Когда речь идет о коарктации аорты, мы должны начать с анатомии человеческого тела. Человеческая кровь подобна реке, текущей бесконечно. Чем шире главный канал, тем шире вода, тем более бурное течение, тем выше уровень воды и больше давление воды, и тем важнее безопасность дамб с обеих сторон. Кровеносные сосуды — это та самая плотина, заботливо направляющая воду в море. Артерии человеческого тела исходят из сердца, а главный ствол проходит через грудную аорту (включая восходящую аорту, дугу аорты и нисходящую аорту) и брюшную аорту к жизненно важным органам и концам нижних конечностей. Чем ближе к сердцу, тем больше диаметр артерии, тем быстрее кровоток в ней, тем выше кровяное давление и тем больше давление на плотину. Стенки кровеносных сосудов человека состоят из внутренней, средней и наружной мембраны, напоминающей своего рода сэндвич или тройную сэндвич-структуру, причем внутренняя мембрана получает непосредственное воздействие кровотока на протяжении многих лет. В некоторых исключительных случаях стенка сосуда поражается (чаще всего из-за дегенерации, вызванной атеросклерозом, травмой и т.д.), в интиме образуется небольшое отверстие, и турбулентный поток крови вырывается «наружу»; наружный слой интимы — относительно слабый мезотелиальный слой, а дальше — хрупкий эпителиальный слой, и если кровь вытекает непосредственно из эпителия, аорта Разрыв — «прорыв плотины»! Если внешняя мембрана временно сопротивляется натиску кровотока и «плотина» не прорывается сразу, кровоток продолжает бушевать внутри «плотины», образуя сэндвич между внутренней и внешней мембранами. Это называется коарктацией аорты (рис. 226)! На данный момент мы также можем четко понять, что у пациентов с острой коарктацией аорты, даже если «плотина» не прорвется сразу, ее внутренняя часть уже покрыта рубцами и дырами, и это лишь вопрос времени, когда она лопнет! Опасность острой коарктации аорты, помимо смертельного кровотечения, вызванного разрывом артерии, заключается главным образом в возможности развития поражения дистально или проксимально (т.е. ниже или выше по течению от «плотины»). Если сэндвич распространяется вверх по течению, то «сэндвич» или «тройная шина» может порваться от него до самого сердца, вызывая острое сдавливание сердца, в результате чего сердце будет сдуто и не сможет нормально сокращаться и биться, и пациент сразу умрет; если сэндвич продвигается вниз по течению, то он может порваться даже от грудной клетки до нижней части сердца. При прогрессирующем движении вниз по течению захват может даже прорваться из грудной клетки в нижние конечности, что приводит к закупорке нижнего рукава «реки» и вызывает симптомы ишемии в соответствующих органах и тканях, такие как инфаркт головного мозга, параплегия, почечная недостаточность, боль в нижних конечностях и т.д. Как упоминалось ранее, чем ближе к сердцу, тем выше кровяное давление, тем тяжелее повреждение интимы и тем выше вероятность «неприятностей». Поэтому клинически коарктация грудной аорты встречается относительно чаще (грудная аорта расположена ближе к сердцу), а на восходящую аорту и дугу аорты приходится 2/3 от общего числа коарктаций, что делает лечение коарктации грудной аорты более проблематичным. Во-первых, для операции может потребоваться доступ к грудной полости, которая сильно защищена ребрами и грудиной, поэтому распространенным методом хирургического вмешательства является распиливание грудины. Во-вторых, поскольку место захвата находится близко к сердцу и в основном затрагивает важные ветви сосудов, отвечающих за кровоснабжение сердца и мозга, операция может потребовать остановки сердца и использования экстракорпорального кровообращения для обеспечения функции жизненно важных органов организма, а также может потребовать реконструкции важных сосудов, отвечающих за кровоснабжение сердца и мозга. Поэтому показатели заболеваемости и смертности при традиционной открытой операции по поводу коарктации грудной аорты значительно выше, чем при открытой операции по поводу аневризмы брюшной аорты. Суть традиционной открытой операции при коарктации грудной аорты заключается в замене кровеносных сосудов в очаге поражения, что напоминает удаление поврежденной плотины и восстановление нового участка, что может быть эффективным, но может быть довольно трудоемким занятием. Говоря иначе, что если бы вместо восстановления Великой стены ее просто укрепили? Достигла бы она той же цели? Ответ — да. Эндолюминальное сосудистое лечение коарктации грудной аорты по-прежнему основано на идее «изоляции» аневризмы брюшной аорты: с помощью интегрированного, полностью представленного на рынке трансляционного продукта, разработанного компанией Changhai Vascular Surgery в сотрудничестве с Рис. 227, для лечения аневризмы брюшной аорты. Бифуркационный эндолюминальный трансплантат закрывает интерстициальную щель, изолируя кровоток в интерстициальном слое стенки сосуда (то, что сосудистые хирурги называют «ложным просветом») от кровотока в аорте («истинного просвета»). Как только эндотелиальная трещина запечатана и псевдолюминальный поток изолирован, коарктация может быть тромбирована, и коарктация аневризмы больше не будет разрываться и кровоточить до внезапной смерти. Небольшой разрез от 2 до 75 пикселей у основания бедра — это все, что необходимо, чтобы взять состояние пациента под контроль и добиться наилучшего результата при минимальных затратах. «Минимально инвазивное лечение не обязательно направлено на «искоренение» поражения, а скорее на поддержание баланса и функции организма пациента. «Минимально инвазивный» — это не просто, и «минимально инвазивный» — тоже не просто! Минимально инвазивный — самый простой способ победить самые страшные болезни!