Кишечная непроходимость — это состояние, при котором содержимое кишечника не может функционировать должным образом или его прохождение затруднено. По причине непроходимости ее можно разделить на механическую кишечную непроходимость, динамическую кишечную непроходимость и гемодинамическую кишечную непроходимость; по наличию или отсутствию препятствия кровотоку в кишечной стенке ее можно разделить на простую кишечную непроходимость и странгуляционную кишечную непроходимость; по высоте места непроходимости ее можно разделить на высокую кишечную непроходимость и низкую кишечную непроходимость.
Когда возникает простая кишечная непроходимость, перистальтика усиливается над препятствием, чтобы преодолеть препятствие для прохождения кишечного содержимого. В то же время полость кишечника расширяется за счет накопления жидкости и газа, в основном за счет сохранившихся желудочно-кишечных секретов; заглатываемый воздух, газ, диффундирующий в полость кишечника с кровью, и газ, образующийся при бактериальном разложении содержимого кишечника, создают большое количество скопления газа в полости кишечника. Чем ниже расположен участок кишечной непроходимости и чем он длиннее, тем более выражена дилатация кишечного канала. Ниже обструкции кишечный канал атрофирован, пуст или накапливает лишь небольшое количество фекалий.
При острой кишечной непроходимости кишечный канал быстро расширяется, кишечная стенка истончается, давление в просвете кишечника повышается, что приводит к нарушению притока крови к кишечной стенке в определенный момент. Вначале блокируется венозный рефлюкс, капилляры и мелкие вены кишечной стенки сдавливаются, кишечная стенка становится застойной, отечной и утолщенной. В результате гипоксии повышается проницаемость капилляров, на стенке кишечника появляются кровоточащие пятна, а кровянистый экссудат вытекает в кишечную и брюшную полости. При развитии нарушений кровотока впоследствии возникает обструкция артериального кровотока и тромбоз, что приводит к ишемическому некрозу кишечной трубки.
Основными клиническими проявлениями кишечной непроходимости являются боль в животе, рвота, вздутие живота, прекращение дефекации и истощение, как правило, чем выше место непроходимости, тем раньше возникает рвота. В зависимости от осложнений могут возникать более сложные клинические проявления.
С широким распространением компьютерной томографии и развитием технологии КТ, особенно спиральной КТ, КТ играет все более важную роль в диагностике кишечной непроходимости. КТ может выявить утолщение кишечной стенки и аномальное кровоснабжение кишечной стенки, которые не могут быть выявлены с помощью обзорной пленки брюшной полости или бариевой клизмы, а также наличие патологических изменений в брыжейке и брюшной полости и т.д. Она имеет много преимуществ в определении причины непроходимости, места непроходимости и определении удушения, а также важна для наблюдения за изменениями состояния и руководства лечением. Это важно для наблюдения за изменениями и направления лечения. Поэтому КТ может быть обследованием первого выбора при кишечной непроходимости в тех больницах, где она доступна.
Время проведения КТ-исследования лучше всего выбрать до декомпрессии желудочно-кишечного тракта, чтобы можно было правильно определить место и степень непроходимости. В случаях, когда клинически неясно, имеется ли кишечная непроходимость или непроходимость неполная, можно использовать пероральное 2-4% йодсодержащее контрастное вещество. Усиленное сканирование имеет большое значение для диагностики и должно проводиться в качестве рутинного теста при кишечной непроходимости.
I. Основные признаки кишечной непроходимости
Рентгеновские проявления.
Расширенная кривизна кишечника имеет дугообразную форму на пленке брюшной полости в положении стоя. Когда напряжение кишечной кривизны низкое, плоскость жидкости в дугообразной кишечной кривизне широкая и длинная, столб газа над плоскостью жидкости низкий и плоский, и плоскость жидкости погружает верхнюю часть нижней стенки дугообразной кишечной кривизны, что называется длинным плоским знаком жидкости; если плоскость жидкости в кишечной кривизне узкая, а столб газа высокий, это короткий плоский знак жидкости, или есть две плоскости жидкости, прилегающие друг к другу, и раздувающаяся кишечная кривизна над ней постоянно перевернутая «U» форма, что указывает, что просвет кишечника При большом скоплении жидкости в кишечном изгибе газ может скапливаться под отечными утолщенными слизистыми складками у края кишечной полости, и на стоячей пленке можно увидеть ряд небольших жидкостных плоскостей, расположенных по диагонали у края кишечной полости, что называется признаком бус. В положении стоя большинство плоскостей жидкости в толстой кишке расположены в длинной нисходящей ободочной кишке. Если жидкости накапливается больше, она может затопить печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки и сформировать широкую плоскость жидкости в поперечной ободочной кишке, или можно увидеть небольшие параллельные плоскости жидкости по краям восходящей или нисходящей ободочной кишки с обеих сторон, вызванные небольшим количеством газа, скапливающегося под краем полулунных складок.
Результаты ультразвукового исследования.
Кишечный канал над обструкцией значительно расширен, а просвет кишечника заполнен большим количеством жидкости. Перистальтика заметна в проксимальном конце обструкции, с высокоскоростным потоком жидкости, обратным потоком и признаком «газ над водой». При паралитической кишечной непроходимости перистальтика снижена или отсутствует. Складки слизистой оболочки в продольном разрезе кишечных коллатералей четкие и могут сопровождаться отеком и утолщением, проявляющимися в виде признака «рояльной клавиши» или «рыбьей шпоры». Изгиб и скручивание кишечных коллатералей может формировать «знак кофейного зерна».
Результаты компьютерной томографии
При кишечной непроходимости полость кишечника расширяется по мере накопления жидкости и газа, и чем ниже место непроходимости и чем дольше полость расширена, тем более выраженной становится полость ниже места непроходимости — атрофированной, пустой или с небольшим количеством фекалий. Важно отметить, что атрофированный кишечный канал, особенно брыжейка, может быть смещен в результате сдавления расширенной кишки; при низкой степени непроходимости верхняя часть тощей кишки может быть не расширена (особенно после декомпрессии желудочно-кишечного тракта).
Расширение кишечного канала, со значительным увеличением диаметра, видно как газожидкостная плоскость или может быть полностью заполнена жидкостью, с истончением кишечной стенки. Выраженный коллапс дистального кишечного канала и заметная разница в диаметре между дистальным и проксимальным концами непроходимости являются очень ценными признаками в диагностике кишечной непроходимости.
Расширенные илеоцекальные клапаны можно легко принять за образование, так как они могут иметь более выраженное усиление при сканировании с усилением и иллюзию ограниченного утолщения кишечной стенки, что можно отличить по симметричности морфологии и наличию дилатации как восходящей ободочной, так и подвздошной кишки. Обструкция правого гемикоцеле также может вызвать расширение аппендикса с жидкостью, который выглядит как небольшая трубчатая структура с тонкой гладкой стенкой, прикрепленная к нижней стенке расширенной прямой кишки.
Закрытая кишечная непроходимость
Закрытая кишечная непроходимость в основном вызывается скручиванием кишечника в результате вращения кишечных коллатералей вдоль длинной оси брыжейки, а также может быть вызвана слипанием фиброзных лент, которые сжимают два конца участка кишечной трубки вместе, образуя закрытые коллатерали. Он может наблюдаться в части тонкой кишки, во всей тонкой кишке и сигмовидной кишке.
Рентгенографические данные
Небольшой участок извилистых кишечных коллатералей, образованный брыжейкой в качестве оси, из-за отечной контрактуры брыжейки, коллатерали образуют особое расположение, такое как форма «С», форма «8», форма лепестка цветка, форма банановой струны и т.д., что легче показать при осмотре в положении лежа.
Когда проксимальная кишечная трубка закрытых коллатералей заполняется газом и жидкостью, закрытые коллатерали расширяются, образуя коллатерали овальной формы с ровными краями, как кофейные зерна, поэтому их называют признаком кофейных зерен. Когда закрытый кишечный изгиб полностью заполнен жидкостью, он выглядит как округлое мягкотканное образование с более четкими контурами, что называется признаком псевдотумора.
В норме тощая кишка расположена в верхней левой части брюшной полости, а подвздошная кишка — в нижней правой части брюшной полости. При перекручивании тонкой кишки на 180° или нечетное число раз подвздошная кишка смещается в верхнюю левую часть брюшной полости, а тощая кишка — в нижнюю правую часть брюшной полости.
При перекруте сигмовидной кишки с закрытым воротником сигмовидная кишка заметно расширена и может превышать 10 см в поперечном диаметре, а в положении стоя видны две широкие плоскости жидкости. Расширенная сигмовидная кишка имеет подковообразную форму, округленная вершина подковы достигает средней и верхней части живота. При исследовании с помощью бариевой клизмы барий заполняет нижнюю часть сигмовидной кишки и постепенно истончается кверху, при этом верхушка направлена в одну сторону в форме птичьего клюва.
КТ-презентация
Когда сканируемый уровень проходит через закрытые коллатерали, они могут выглядеть как две расширенные петли кишечника, а когда уровень приближается к корню закрытых коллатералей, расстояние между двумя соседними петлями кишечника постепенно приближается, и когда закрытые коллатерали параллельны сканируемому уровню, они выглядят как расширенные U-образные коллатерали. Когда уровень сканирования проходит через корень закрытых коллатералей, видна деформация кишечного канала, а в случае перекрута кишечника она проявляется в виде треугольной тени плотности мягких тканей. Когда сканирование проходит через вход и выход закрытых коллатералей, видны две соседние атрофические петли кишечника. Когда длинная ось входного или выходного сегмента закрытых коллатералей параллельна уровню КТ-сканирования, входной конец становится постепенно тоньше, а выходной сегмент — толще в результате скручивания, что проявляется как «знак клюва» на КТ-изображении.
При закрытой кишечной непроходимости КТ-изображение брыжеечного сосудистого пучка также имеет определенные особенности, показывая, что брыжеечные сосуды расширенных кишечных коллатералей сходятся радиально к корню закрытых коллатералей. Центральная тень плотности мягких тканей — это верхняя брыжеечная артерия, окруженная мелкими, расширенными сосудами.
Закрытые коллатерали могут развиться в странгуляционную кишечную непроходимость, как описано ниже.
Узкокишечная непроходимость
Результаты компьютерной томографии
Когда кишечная непроходимость вызывает нарушение кровотока в кишечной стенке, КТ может сопровождаться следующими проявлениями КТ в дополнение к основным признакам кишечной непроходимости.
(1) Кишечная стенка циркулярно и симметрично утолщена, ее толщина составляет около 0,5~1,0 см, она может быть сегментарно распределена. Кишечная стенка выглядит расслоенной, что проявляется как «знак мишени» или «знак двойного гало», который является признаком утолщенного подслизистого отека. В тощей кишке наблюдается потеря расширенной кишечной петли (складка Керкринга).
(2) При сканировании с усилением кишечная стенка не укреплена или значительно ослаблена. На отсроченных сканах нормальная стенка кишечника уже не укреплена, в то время как стенка поражения со временем укрепляется до степени нормальной стенки кишечника.
(3) Признак гладкого клюва при перекруте кишечника становится признаком зазубренного клюва из-за отечного утолщения стенки кишечника с непроходимостью, а также застоя и отека брыжейки.
(4) Брыжеечные сосуды теряют свою нормальную структуру и постепенно становятся толще и радиальнее, распространяясь наружу от обструкции.
(5) Появление асцита. Она начинается в небольшом количестве и скапливается в забрюшинном пространстве, постепенно превращаясь в большое количество и диффузно распределяясь, повышая плотность брюшинной полости и брыжейки.
(6) При наличии инфаркта кишечной стенки наблюдается пневматизация внутри кишечной стенки. Тени газа также можно увидеть в брыжеечных и портальных венах, а тромбоз брыжеечных артерий и вен можно обнаружить при усиленном сканировании.
Диагностика локализации
Место обструкции можно определить на основании морфологических особенностей расширенных кишечных коллатералей и мигрирующих участков расширенных и атрофированных кишечных трубок. Если количество расширенных кишечных коллатералей невелико и они в основном расположены в верхней части брюшной полости, место обструкции находится в тощей кишке, и можно увидеть тощую циркулярную складку расширенной кишки. Если большинство расширенных илеальных коллатералей охватывают всю брюшную полость с большим количеством газа и жидкостных плоскостей, а в толстой кишке газа нет или есть небольшое количество газа, но нет расширения или жидкостных плоскостей, то место обструкции находится в дистальной подвздошной кишке. Толстокишечная непроходимость проявляется дилатацией проксимального конца обструкции с газожидкостными плоскостями, а в расширенной толстой кишке видны толстокишечный мешок и полулунные складки. Тонкая кишка в основном не расширена или менее расширена.
Динамическая кишечная непроходимость в основном проявляется как диффузное раздувание и расширение тонкой и толстой кишки, причем толстая кишка более очевидна, в ней видны плоскости газа и жидкости, также большое количество газа можно увидеть в желудке.
Этиологический диагноз
Причины кишечной непроходимости сложны и разнообразны, например, кишечные спайки, первичные или вторичные опухоли, болезнь Крона, сосудистые поражения, паразиты, камни, фекальные массы, брюшные грыжи, хронический дивертикулит толстой кишки, инвагинация, перекрут кишки и так далее. КТ может играть большую роль в патологической диагностике обструкции по сравнению с обзорными пленками брюшной полости.
Кишечные спайки составляют около 1/3 случаев непроходимости, и использование техники широкого окна обеспечивает хорошую визуализацию спаек, их расположение и связь с окружающим кишечником и брюшной стенкой.
В случаях кишечной непроходимости, вызванной опухолями, КТ обычно может точно показать расположение опухоли и степень ее инвазии в окружающие ткани и органы. Для диагностики очень важны сканирования с усилением, и следует обратить внимание на поиск других признаков опухоли, таких как метастазы в печени, увеличение лимфатических узлов и инфильтрация окружающего кишечника и органов.
При воспалительном стенозе сужение просвета кишечника более очевидно на КТ, чем при стенозе, вызванном опухолью.
Желчнокаменная кишечная непроходимость встречается реже и имеет определенные особенности в КТ-презентации, известные как триада Риглера.
(1) пневматизация и расширение кишечных коллатералей жидкостью.
(2) эктопические кальцифицированные желчные камни в нижней части брюшной полости.
(3) небольшое количество газа в желчном пузыре или желчном протоке.
При диагностике кишечной непроходимости с помощью КТ следует также учитывать следующие вопросы: наличие или отсутствие внутри- и внебрюшных грыж; наличие двух или более этиологий (например, спайки с перекрутом кишки или брюшная грыжа); наличие двух или более участков кишечной непроходимости (например, множественные стриктуры кишки вследствие туберкулеза, обширная спаечная кишечная непроходимость и т.д.); наличие врожденных пороков развития кишечника.