Могут ли возникнуть рецидивы и метастазы после операции по удалению рака почки с полным удалением почки и опухоли? Рак почки по-прежнему является злокачественной опухолью, а рецидивы и метастазы злокачественных опухолей остаются распространенной проблемой, с которой сталкиваются пациенты после операции. В принципе, даже если опухоль или пораженная почка полностью и целиком удалены хирургическим путем, после операции все равно существует вероятность местного рецидива и отдаленного метастазирования. Согласно официальной статистике, у 20-30% пациентов с раком почки I-III стадии (когда опухоль еще ограничена почкой или внепочечной фасцией и теоретически может быть полностью удалена без остаточной опухоли) после операции все равно возникают местные рецидивы или отдаленные метастазы. Легкие являются наиболее частым органом для отдаленных метастазов, на них приходится 50-60% всех метастатических очагов. Рецидив или метастазирование чаще всего происходит через 1-2 года после операции, в подавляющем большинстве случаев — в течение 3 лет после операции. Поэтому возникновение рецидивов и метастазов должно тщательно контролироваться даже после полной хирургической резекции рака почки, что требует регулярного последующего обследования в течение определенного периода времени для выявления рецидивов или метастатических поражений как можно раньше, поскольку чем раньше они будут обнаружены и своевременно пролечены, тем больше вероятность замедлить прогрессирование поражений и увеличить время выживания пациентов. Почему метастазы появляются после операции, если на момент операции отдаленные метастазы не были обнаружены? Является ли рецидив после операции неудачным удалением заболевания? Чтобы разобраться в этом вопросе, нам необходимо иметь научное представление о природе злокачественных опухолей. Злокачественная опухоль — это мутировавшая клетка, возникшая в результате злокачественной трансформации нормальной клетки в организме. Нормальные клетки организма, как и люди или все живые существа в этом мире, имеют свой срок жизни и подвержены старости, болезням и смерти. Их появление, исчезновение, их функции и роли контролируются строгими процедурами, как и в обществе, где люди выполняют свою работу и следуют правилам и нормам, чтобы общество могло функционировать упорядоченно. Однако в опухолевых клетках существуют проблемы с процедурами, контролирующими выживание клеток, например, мутация генов, отвечающих за пролиферацию клеток без сдерживания других генов, что приводит к неограниченной пролиферации опухолевых клеток, что является основой для быстрого роста опухолей; другой пример — потеря или утрата функции генов, отвечающих за смерть клеток, что приводит к бессмертию опухолевых клеток, что является основой для возрождения опухолей; еще один пример — механизм, отвечающий за прочную фиксацию клеток в их положении. Это является основой для возрождения опухоли; а затем происходят изменения в механизмах, ответственных за прочное удержание клеток на своих местах, так что клетки, которые изначально были обездвижены, могут легко покинуть свои первоначальные позиции и мигрировать туда, где им не место, что является основой для метастазирования злокачественных опухолей. Таким образом, злокачественные опухоли, в том числе и рак почки, в той или иной мере злокачественны с момента своего возникновения, и одним из самых злокачественных их свойств является особая способность вызывать метастазирование и инфильтрацию опухолевых клеток. Хотя вероятность метастазирования связана с размером или ростом опухоли, например, чем дольше существует рак почки, тем больше опухоль, тем выше вероятность инвазии в другие органы или метастазирования, способность злокачественных опухолей к метастазированию в значительной степени является врожденной, и это определяет неопределенность сроков метастазирования, которое может произойти на поздних стадиях роста опухоли или в середине роста, а также на ранних стадиях. Это может произойти на ранней стадии роста опухоли или в середине роста, но может произойти и на ранней стадии развития опухоли. Суть метастазирования клеток злокачественной опухоли заключается в том, что клетки покидают свое первоначальное гнездо, блуждают по тканям, проникают через стенки кровеносных или лимфатических сосудов, перемещаются по кровеносной системе организма с кровью или лимфой и приземляются, укореняются и прорастают в подходящем другом органе или ткани. Очевидно, что в этих процессах присутствует общее ощущение случайности и беспорядочности. Рак почки размером 10 см имеет больше шансов на метастазирование, чем рак почки размером 3 см, в основном потому, что в первом случае больше опухолевых клеток, больше кровеносных сосудов и больше шансов на метастазирование, но это не означает, что рак почки размером 3 см не метастазирует. Поэтому, когда диагностируется рак почки, невозможно определить, метастазировал он или нет, по размеру и стадии опухоли, а только по вероятности того, более или менее вероятно метастазирование. Означает ли отсутствие отдаленных метастазов на момент постановки диагноза отсутствие метастазов? Очевидно, что нет, потому что методы визуализации, которые мы сегодня используем в клинической практике, несмотря на их растущую чувствительность, могут обнаружить только определенный объем опухолевой ткани, например, КТ или МРТ могут обнаружить только опухоли диаметром более 0,5-1,0 см. Опухоль размером в один кубический сантиметр содержит около десяти миллиардов клеток, а опухоль размером в один кубический миллиметр — около одного миллиона клеток, поэтому представьте, сколько времени потребуется метастатическим клеткам злокачественной опухоли для деления и пролиферации от одной клетки до десяти миллиардов клеток, что должно быть очень долго, не считая относительно длительного времени покоя, необходимого метастатическим клеткам для перехода в пролиферативное состояние в новой среде. Поэтому мы не можем увидеть метастатические клетки, пока они не вырастут до размеров, которые мы можем обнаружить, а это значит, что метастазы, не обнаруженные до или во время операции, не означают, что их не было. Дооперационные микрометастазы (необнаруженные метастазы) вполне могут быть основой для развития метастазов после операции. Точно так же микроинфильтрация (необнаруженная инфильтрация небольшого количества опухолевых клеток в окружающую ткань почки) до операции, скорее всего, будет источником рецидива опухоли после операции. Таким образом, метастазы и рецидивы, возникающие после операции, в большей степени связаны со злокачественной природой опухоли и вторичны по отношению к самой операции. Конечно, обнаружение или мониторинг метастазирования злокачественных опухолей путем выявления некоторых специфических для опухоли показателей значительно повысит вероятность обнаружения метастазов, но, к сожалению, пока не найдены специфические показатели, которые могли бы чувствительно выявлять метастазы рака почки, а именно в этом направлении работают клиницисты и фундаментальные исследователи в области лечения рака почки. Как скоро я должен начать наблюдение за раком почки после операции? Сколько времени занимает рассмотрение? С помощью клинической статистики было установлено, что рецидивы и метастазы рака почки в основном возникают в течение 3 лет после операции, а через 1-2 года после операции отмечается высокая частота рецидивов и метастазов. Поэтому мы рекомендуем пациентам с раком почки, независимо от того, находятся ли они на I, II или III стадии, проходить обследование через три месяца после операции, каждые три месяца в течение двух лет, каждые шесть месяцев с двух до пяти лет после операции и раз в год после пяти лет. Важно отметить, что не существует единого плана наблюдения, который можно было бы адаптировать для всех пациентов, а международные рекомендации по лечению и наблюдению за раком почки дают лишь рекомендации по наблюдению, которые подходят для большинства пациентов. План последующих действий для каждого пациента должен быть разработан индивидуально. Например, для пациента с раком почки низкой степени тяжести размером всего 3,0 см частота рецидивов и метастазирования после полного хирургического удаления опухоли относительно низка, поэтому для такого пациента достаточно полугодового наблюдения в течение 2-3 лет. Однако для пациентов с более крупными опухолями, которые инвазировали периренальную жировую клетчатку, или имеют опухолевые тромбы в венах, или являются менее дифференцированными (высокозлокачественными), необходимо тщательное наблюдение в течение 3-5 лет, и даже более длительное наблюдение. Кроме того, для пациентов с большими опухолями и высокой вероятностью местного остаточного образования или рецидива, возможно, придется сосредоточиться на месте хирургической резекции, и может потребоваться использование более чувствительной КТ или других средств. Кроме того, при некоторых наследственных видах рака почки, таких как синдром VHL и наследственная папиллярная аденокарцинома почки, которые имеют тенденцию к возникновению в нескольких и двусторонних почках, основное внимание при наблюдении может быть уделено раку контралатеральной почки, а необходимые исследования КТ брюшной полости могут сохраняться в течение нескольких лет. Что входит в послеоперационное наблюдение и обзор рака почки? Основной целью послеоперационного наблюдения за раком почки является проверка наличия рецидивов, метастазов и новых опухолей, чтобы можно было провести раннее вмешательство и лечение для улучшения эффекта лечения и продления срока выживания пациента. Первое послеоперационное наблюдение также направлено на оценку функции почек, состояния послеоперационного восстановления и наличия каких-либо хирургических осложнений. КТ почек рекомендуется для первого послеоперационного обзора у пациентов, перенесших частичную нефрэктомию, для понимания морфологических изменений в почке после операции и в качестве базовой информации для сравнения в будущих обзорах. На первом осмотре пациенты должны подробно сообщить врачу о своем выздоровлении, в том числе о том, вернулись ли боль и дискомфорт в прооперированной области, полностью ли зажил разрез, восстановились ли они физически и психически, и нет ли каких-либо аномальных признаков и симптомов, таких как кашель с кровью и боль в костях. Как правило, через 1-3 месяца после операции пациенты полностью оправляются от шока, вызванного хирургическим вмешательством, и возвращаются к жизни здорового человека. Конечно, время и степень полного восстановления после операции сильно варьируются в зависимости от способности каждого человека к физической и психологической адаптации. Что касается психологической способности принять и открыто встретить реальность диагноза злокачественной опухоли, то на это может потребоваться больше времени. Биохимия крови является важным компонентом послеоперационного наблюдения при раке почки. Она включает в себя обычный анализ крови для определения уровня гемоглобина пациента, наличия анемии или улучшения состояния анемии до операции. Тесты функции печени используются для понимания метаболизма печени, который, с одной стороны, отражает общий статус восстановления пациента после операции, а с другой стороны, печень также является хорошим местом для метастазирования после операции по удалению рака почки. Операция по удалению рака почки вызывает прямую потерю функциональных единиц почки, поэтому то, насколько хорошо функционируют оставшиеся функциональные единицы почки и способны ли они нести бремя мочеиспускания и детоксикации организма, серьезно связано с долгосрочным качеством жизни пациентов после операции. Измеряя креатинин крови, азот мочевины и другие показатели, мы можем узнать, эффективно ли работают оставшиеся почечные единицы. В целом, даже одна почка может полностью выполнять все физиологические выделительные функции организма, но следует отметить, что нормальный диапазон обычно используемых показателей почечной функции рассчитан на две почки, работающие вместе, тогда показатели почечной функции могут частично превышать эти нормальные диапазоны в случае одной почки, например, креатинин крови >140 мкмоль/л (нормальное значение <133 мкмоль/л), что является распространенным явлением при раке почки Это обычное явление после операции, и оно не должно вызывать чрезмерного стресса. Важно наблюдать за происходящими изменениями в функции почек, остается ли креатинин стабильным при немного повышенном значении или продолжает повышаться после операции. Если функция почек стабильна, это нормально, тогда как если она продолжает ухудшаться, необходимо быть особенно бдительным в отношении развития послеоперационной почечной недостаточности. Местный рецидив рака почки после операции в основном означает повторный рост опухоли на месте хирургической резекции, включая рецидивный рост опухолевой ткани на месте первоначального ложа почки, метастазы в местные лимфатические узлы, рост опухоли в тканях окружающих органов после нефрэктомии, таких как надпочечник, и рост опухоли в сохраненной ткани почки после частичной нефрэктомии. Поэтому послеоперационный осмотр начинается с изучения восстановления тканей в месте операции и наличия рецидива опухоли. Для обследования этой области обычно используются цветное ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Обычно хирург советует пациенту сначала провести ультразвуковое исследование места операции, и если будут обнаружены какие-либо отклонения от нормы, потребуется дополнительная компьютерная томография или сканирование с усилением КТ. Стоит отметить, что хотя КТ более чувствительна и точна, чем цветное УЗИ, рентгеновское излучение, связанное с КТ, по своей природе вредно для нормальных тканей, поэтому ее не следует использовать слишком часто. Метастазы в отдаленных органах после операции по удалению рака почки являются предметом пристального внимания при последующих обследованиях. Метастазы после хирургического лечения рака почки, как правило, возникают в легких, составляя около 50-60% всех метастазов. Поэтому рентгенография грудной клетки является обязательной частью обследования. Если на рентгенограммах имеются подозрительные находки, требуется дальнейшее КТ-исследование легких. Важно отметить, что в легких взрослого человека существует множество неспецифических изменений, вызванных старым воспалением, курением и загрязнением воздуха. Важно динамическое наблюдение за мелкими узелками, главным образом в сравнении с предыдущими обследованиями легких, для определения их роста, поскольку только неопластические поражения в целом характеризуются стойким ростом. Другие места метастазирования при раке почки включают печень, мозг и кости. Обследование печени в основном основано на ультразвуковом исследовании, с последующей КТ или МРТ в случае обнаружения подозрительных образований. Обследование костей и мозга не является рутинным послеоперационным тестом при раке почки, поскольку доля метастазов в этих областях все еще относительно невелика. При наличии специфических сопутствующих симптомов, таких как боль в костях или неврологические изменения в головном мозге, необходимо насторожиться и провести дальнейшее исследование. Щелочная фосфатаза часто включается в биохимические анализы, так как в некоторых случаях костных метастазов наблюдается повышение щелочной фосфатазы, поэтому исследование щелочной фосфатазы в крови при последующем наблюдении может помочь обнаружить ранние костные метастазы. Однако повышение щелочной фосфатазы не обязательно означает наличие костных метастазов. Многие другие заболевания костного метаболизма также могут вызывать изменения щелочной фосфатазы, поэтому при обнаружении повышенной щелочной фосфатазы в крови после операции по удалению рака почки для постановки диагноза необходимо провести дополнительные соответствующие исследования, например, ядерное сканирование костей. Проблемы, связанные с разрезом после операции по поводу рака почки Проблемы, связанные с местом разреза у пациентов, перенесших нефрэктомию, вероятно, являются наиболее тревожными проблемами для пациентов в раннем послеоперационном периоде. Разрез, используемый для нефрэктомии, особенно для развивающей нефрэктомии, обычно представляет собой косой разрез под ребрами в поясничной области, что является лучшим разрезом для обнажения почки, но его ход почти пересекает основные мышцы поясничной области, особенно когда разрез ориентирован поперек с нервами, управляющими чувствительностью этих мышц и близлежащей кожи, что означает, что этот разрез неизбежно рассекает основные мышцы и связанные с ними нервы поясничной области. Хотя разорванная мышца должна быть заново сшита при закрытии разреза, разрыв и повреждение иннервирующих ее нервов остаются навсегда. Когда мышца лишается иннервации, она атрофируется, сокращение уменьшается, а тонус ослабевает, так что мышцы брюшной стенки на оперированной стороне значительно меньше ограничивают внутренние органы, чем на здоровой стороне, в результате чего обе стороны талии, как обнаруживают многие пациенты, в целом не высоки, а оперированная сторона значительно выступает, как будто родилась шишка. Это часто вызывает у многих пациентов панику и даже подозрение на рецидив опухоли. Следует сказать, что это одно из самых распространенных явлений в раннем послеоперационном периоде, только у одних пациентов оно выражено, а у других не очевидно. Со временем, по мере восстановления нервов и мышц, это явление может улучшиться, но вероятность длительного отсутствия ремиссии также очень высока. Это послеоперационное нервно-мышечное повреждение, хотя и не влияет на нормальную жизнь пациента, является важным вопросом, который необходимо изучить и решить в клинической работе. К счастью, все больше и больше операций по удалению рака почки можно проводить с помощью минимально инвазивных методов, таких как лапароскопия, и разрез, используемый при лапароскопии, гораздо меньше повреждает нервы и мышцы, чем открытая операция, а эффект лечения не отличается от эффекта открытой операции, поэтому более широкое использование лапароскопической хирургии позволит лучше решить проблемы, связанные с разрезом при операции по удалению рака почки.