Антитромбоцитарная терапия:
1. Аспирин 81-325 мг/сут должен быть назначен до операции и в течение 6 часов после операции и должен быть продолжен в дальнейшем (без определенной продолжительности) для снижения окклюзии сосудов трансплантата и неблагоприятных сердечных событий.
2. После неэкстракорпорального КАБГ аспирин (81-162 мг/сут) следует использовать в комбинации с клопидогрелем (75 мг/сут) в качестве двойной антитромбоцитарной терапии для уменьшения окклюзии сосудов трансплантата.
3. У пациентов с непереносимостью или аллергией на аспирин, клопидогрель (75 мг/сут) может быть заменен после операции и целесообразно продолжать прием клопидогреля (в течение неустановленного периода).
4. У пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) после операции целесообразно применение аспирина в комбинации с прасугрелом или тигретолом (превосходящим по эффективности комбинированный клопидогрель), хотя проспективные клинические данные у пациентов, перенесших КАБГ, отсутствуют.
5. Использование высокой дозы аспирина (325 мг/сут) превосходит низкую дозу (81 мг/сут) в послеоперационной монотерапии и может предотвратить аспиринорезистентность, но это преимущество не полностью обосновано.
6. Аспирин в сочетании с клопидогрелем может рассматриваться в течение 1 года у пациентов с экстракорпоральным кровообращением при КАБГ без недавнего АКШ, но его преимущества не были полностью реализованы.
Антитромботическая терапия:
1. Рутинное применение варфарина не рекомендуется после операции, если у пациента нет других показаний к длительной антитромботической терапии (например, фибрилляция предсердий, венозная тромбоэмболия, установка механического протеза клапана).
2. Рутинное использование других антитромботических средств (дабигатран, апиксабан, ривароксабан) не рекомендуется в раннем послеоперационном периоде, пока не будут получены дополнительные данные, подтверждающие их безопасность.
Липидный менеджмент:
1. Всем пациентам, перенесшим КАБГ, следует возобновить прием статинов до операции и в раннем послеоперационном периоде, если нет противопоказаний. Все пациенты моложе 75 лет должны получать высокоинтенсивную терапию статинами (аторвастатин 40-80 мг, расулвастатин 20-40 мг) в послеоперационном периоде.
2. Пациенты с непереносимостью высокоинтенсивной терапии статинами или с повышенным риском лекарственных взаимодействий (например, возраст >75 лет) должны получать лечение статинами средней интенсивности.
3. Не следует прекращать прием статинов до или после КАБГ, если только у пациента не возникла побочная реакция.
Терапия бета-блокаторами:
1. Если нет противопоказаний (например, брадикардия, тяжелое заболевание дыхательных путей), бета-блокаторы должны назначаться периоперационно (в идеале — до операции) всем пациентам для профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий.
2. Если нет противопоказаний, бета-блокаторы должны использоваться у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе.
3. Если нет противопоказаний, бета-блокаторы (бисопролол, таблетки с пролонгированным высвобождением метопролола сукцината, карведилол) следует использовать у пациентов с левожелудочковой недостаточностью.
4. Длительная терапия бета-блокаторами может быть рассмотрена для послеоперационного антигипертензивного лечения (без истории инфаркта миокарда и левожелудочковой недостаточности), но другие антигипертензивные средства могут быть более эффективными и переносимыми.
Лечение гипертонии:
1. Если нет противопоказаний, бета-блокаторы следует назначать как можно скорее после операции для профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий и как можно более раннего контроля артериального давления.
2. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) следует применять после операции у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда, дисфункцией левого желудочка, сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек. Функция почек должна быть тщательно проанализирована при определении времени и дозы начала приема препарата.
3. Цель послеоперационной антигипертензивной терапии должна быть менее 140/85 мм рт. ст., хотя оценка оптимальных целей контроля артериального давления в популяции пациентов, перенесших КАБГ, недостаточна.
4. Если целевое артериальное давление не может быть достигнуто в послеоперационном периоде после применения бета-блокаторов и ИАПФ, могут быть добавлены антагонисты кальция или диуретики.
5. У пациентов без перенесенного инфаркта миокарда и левожелудочковой недостаточности в долгосрочном послеоперационном управлении артериальным давлением следует рассмотреть возможность применения антигипертензивной терапии, кроме β-блокаторов.
6. У пациентов без инфаркта миокарда, левожелудочковой недостаточности, сахарного диабета или хронической болезни почек не рекомендуется рутинное использование АПФ в раннем послеоперационном периоде, поскольку недостатки перевешивают преимущества, а также могут привести к непредсказуемым реакциям артериального давления.
История инфаркта и левожелудочковой недостаточности:
1. Если нет противопоказаний, бета-блокаторы (бисопролол, метопролола сукцинат таблетки с пролонгированным высвобождением, карведилол) рекомендуются всем пациентам со сниженной фракцией выброса (ФВ) (менее 40%), особенно тем, кто имеет в анамнезе сердечную недостаточность или инфаркт миокарда.
2. Если нет противопоказаний, послеоперационный прием ИАПФ или антагониста рецепторов ангиотензина (АРБ, при непереносимости ИАПФ) рекомендуется пациентам с недостаточностью левого желудочка (ФВ < 40%).
3. Если нет противопоказаний, целесообразно добавить антагонист рецепторов альдостерона к бета-блокатору и АПФ после операции у пациентов с левожелудочковой недостаточностью (EF<35%) и II-IV классом сердечной функции по Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA).
4. У пациентов с левожелудочковой недостаточностью (EF<35%) не рекомендуется использование закапываемого кардиовертера-дефибриллятора (ICD) для профилактики внезапной сердечной смерти, пока они не получат 3 месяца послеоперационной фармакологической терапии с четкой целью и не будет установлена устойчивая левожелудочковая недостаточность.
Диабет:
Для большинства пациентов послеоперационный уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), контролируемый на уровне менее 7%, является разумным для снижения микрососудистых и макрососудистых осложнений.
Отказ от курения:
1. Отказ от курения очень важен, и пациентам, продолжающим курить в больнице и после выписки, следует предлагать консультации для улучшения краткосрочного и долгосрочного клинического прогноза.
2. Целесообразно предлагать никотинзаместительную терапию, бупропион и варениклин на основе консультаций по отказу от курения пациентам с КАБГ, которые стабильны после выписки.
3. Пациенты могут быть рассмотрены на предмет предоставления никотинзаместительной терапии, бупропиона и варениклина на основе консультаций по отказу от курения во время госпитализации, но при этом следует тщательно учитывать индивидуальные особенности психического здоровья.
Психическое здоровье и когнитивное снижение:
1. Целесообразно сотрудничать с врачами первичного звена и специалистами по психическому здоровью для скрининга депрессии в послеоперационном периоде.
2. Когнитивно-поведенческая терапия и комбинированная терапия могут быть использованы для уменьшения депрессивных состояний у послеоперационных пациентов с сопутствующей клинической депрессией.
Ожирение и метаболический синдром:
1. Степень центростремительного распределения жира в организме (измерение окружности талии и бедер и расчет отношения талии к бедрам) должна оцениваться у пациентов, даже если индекс массы тела (ИМТ) в норме.
2. Бариатрическая хирургия должна рассматриваться для пациентов с ИМТ выше 35 кг/м2, если эффективное снижение веса не может быть достигнуто с помощью мероприятий по образу жизни.
Витамины и другие добавки:
1. Витаминные добавки могут быть использованы для тех, кто испытывает специфический дефицит витаминов, но эффективность не полностью установлена.
2. Омега-3 жирные кислоты и антиоксидантные витаминные добавки могут быть рассмотрены для профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий, но необходимы дополнительные клинические исследования для поддержки рутинного использования антиоксидантных витаминов.
Вакцинация:
Вакцинация против гриппа должна проводиться ежегодно пациентам, перенесшим КАБГ, если нет противопоказаний.