Существуют различные варианты лечения камней желчного пузыря в сочетании с камнями общего желчного протока, включая традиционную открытую холецистэктомию и экстракцию общего желчного протока, эндоскопическую сфинктер оддиотомию с последующей лапароскопической холецистэктомией (EST+LC) и лапароскопическую холецистэктомию первого этапа + исследование общего желчного протока для экстракции камней (LCBDE+LC). Однако оптимальный метод лечения камней желчного пузыря в сочетании с камнями общего желчного протока до сих пор остается спорным [1-3]. ЛХБДЭ в сочетании с ЛХ позволяет лечить камни как желчного пузыря, так и общего желчного протока за одну операцию, при этом преимущества заключаются в более коротком сроке пребывания в стационаре, меньшей стоимости лечения, сохранении функции сфинктера Одди и меньшей частоте долгосрочных осложнений. 1,4-9]. С усовершенствованием лапароскопических методик и оборудования постепенно расширяется применение ЛХБДЭ, которая считается более эффективным и предпочтительным методом, чем ЭПСТ в сочетании с ЛХ у соответствующих пациентов, и показана для подавляющего большинства камней желчного пузыря в сочетании с камнями общего желчного протока [1,5]. В некоторых центрах лечения заболеваний желчевыводящих путей ЛКБДЭ в сочетании с ЛК стала стандартным подходом к лечению камней желчного пузыря в сочетании с камнями общего желчного протока. В данной статье описывается техника и варианты доступа при лапароскопическом исследовании общего желчного протока. Существует три основных подхода к лапароскопическому исследованию общего желчного протока, а именно: транспеченочный подход, трансколедоховый подход и транспеченочный подход с пересечением общего желчного протока. Трансколедохеальный подход предполагает разрез кистозного протока и введение контрастного катетера через кистозный проток для холангиографии или введение холедохоскопа для исследования желчных протоков и извлечения камней. Показания [10]: 1. состояние кистозного протока подходит для того, чтобы сетчатая корзина, катетер или холедохоскоп могли беспрепятственно войти в желчный проток, например, кистозный проток является проходимым, более 3 мм в диаметре и без явных искажений или изменений; 2. диаметр камней в желчном протоке обычно не должен превышать 8 мм, если камни слишком большие, их трудно удалить через кистозный проток; 3. камни должны быть расположены ниже места слияния кистозного протока и общего желчного протока, в большинстве случаев они должны быть расположены ниже места слияния кистозного протока и общего желчного протока. В большинстве случаев кистозный проток параллелен общему желчному протоку до его слияния с общим желчным протоком, поэтому после введения холедохоскопа в общий желчный проток трудно достичь общего печеночного протока и внутрипеченочного желчного протока, поэтому камни, расположенные в общем печеночном протоке и внутрипеченочном желчном протоке, трудно удалить через кистозный проток. Во время операции кистозный проток должен быть полностью освобожден и тракционирован, постепенно рассекая и освобождая кистозный проток до его слияния с общим желчным протоком, четко видя взаимосвязь «трех протоков», сначала зажимают кистозный проток у шейки желчного пузыря, если кистозный проток толще, необходима шелковая лигатура, а переднюю стенку рассекают вдоль кистозного протока в продольном направлении, что можно сделать с помощью электродезикации. Если во время разреза виден поток желчи или спиральная заслонка, это указывает на то, что вся передняя стенка кистозного протока разрезана, продолжайте разрез примерно на 0,5 см, остановите кровотечение с помощью электрического крючка, осторожно расширьте изогнутым пинцетом после разреза, раскройте спиральную заслонку, введите в общий желчный проток по ходу кистозного протока и осторожно расширьте место слияния. При наличии интраоперационной визуализации через разрез по средней ключичной линии можно ввести тонкий троакар и установить сетчатую корзину для удаления камней. Сетчатая корзина вводится через кистозный проток в нижнюю часть общего желчного протока, сначала проходя через холангиограмму, и если видны камни, они удаляются непосредственно с помощью сетчатой корзины (рис. 1, 2 и 3). Если предоперационный диагноз камней ясен, можно также попробовать удалить камни с помощью сетчатой корзины непосредственно перед холангиограммой, чтобы посмотреть, удалены ли камни, что экономит время во время процедуры. Необходимо соблюдать осторожность при введении сетчатой корзины в кистозный проток, чтобы не проколоть проток и не вызвать ложный ход, что приведет к неудачному извлечению камня. Если интраоперационная визуализация недоступна или если прямое извлечение с помощью сетчатой корзины не увенчалось успехом, через кистозный проток вводится холедохоскоп и камень извлекается с помощью сетчатой корзины под прямой визуализацией холедохоскопа (рис. 4, 5 и 6). Большинство камней в общем желчном протоке попадают из желчного пузыря в общий желчный проток. У таких пациентов кистозный проток относительно толстый, и обычно через него можно провести холедохоскоп диаметром менее 5 мм. Если кистозный проток тонкий, его можно сначала расширить, проведя через кистозный проток тонкую направляющую проволоку, а затем поместив под направляющую проволоку столбчатый баллон, который наполняется водой и под давлением расширяет кистозный проток, позволяя холедохоскопу войти в желчный проток. Если камни полностью удалены при холедохоскопии и конец желчного протока проходим, кистозный проток может быть непосредственно пережат, и, наконец, холецистэктомия выполняется в обычном порядке. Если кистозный проток рассечен очень близко к общему желчному протоку, его нелегко полностью пережать титановыми зажимами и существует риск послеоперационной утечки желчи. Более разумно использовать рассасывающиеся швы 3 0 или 4 0 для культи кистозного протока. Если камней больше и они легко клипируются, или если сеть неоднократно проводится через сосочки, вызывая спазм сосочков и отек, то для снижения давления в желчном протоке и предотвращения утечки желчи, а также для облегчения послеоперационной холангиографии через кистозный проток в общий желчный проток может быть установлена тонкая дренажная трубка, которую обычно можно удалить через 2 недели после операции, если камней не осталось. Процесс послеоперационного восстановления при использовании трансцистического протокового пути для исследования холедоха и удаления камней схож с таковым при использовании только ЛХ, операция относительно проста, не требует наложения швов на общий желчный проток [11], отсутствует опасение повреждения общего желчного протока и послеоперационной стриктуры желчного протока, частота осложнений низкая, поэтому лапароскопическое трансцистическое протоковое исследование и удаление камней является предпочтительным методом лечения камней общего желчного протока [3-4,11]. Трансцистический путь: Если количество камней в желчном протоке велико, размер большой или камни расположены выше общего печеночного протока, удаление камней трансцистическим путем затруднено, а если кистозный проток и общий желчный проток сливаются и мутируют или если кистозный проток извилистый и сильно некомпетентный, удаление камней путем трансцистического исследования общего желчного протока также невозможно, в этом случае для удаления камней необходимо разрезать общий желчный проток [3,12]. После вскрытия треугольника Кало, переднюю стенку общего желчного протока осторожно освобождают, чтобы обнажить желчный проток, и делают продольный разрез вдоль общего желчного протока. После разреза желчь аспирируется, и если видны камни, они удаляются прямым зажимом. Существует три общих метода удаления камней из общего желчного протока, один из них — метод промывания водой, который удобен, неинвазивен и подходит для небольших камней или остатков камней, которые могут быть введены непосредственно в общий желчный проток с помощью промывного устройства и промыты под давлением, обычно небольшие камни могут быть вымыты и экономит хирургическое время; метод билиарного инструментария, который обычно подходит для камней, видимых в поле зрения, если камни не находятся в поле зрения, оператору необходимо иметь чувство при удалении камней, и если это не сделано должным образом, легко Если камень не находится в поле зрения, оператору приходится ощупывать его при извлечении, и если это сделать неправильно, он может легко защемить слизистую оболочку желчного протока, что приведет к возможному повреждению желчного протока. Холедохоскоп обычно вводится через основное операционное отверстие (подксифоидный троакар) или иногда через операционное отверстие ниже средней ключичной линии. Нижний конец троакара выравнивается с разрезом желчного протока с помощью троакара, чтобы холедохоскоп можно было точно ввести в желчный проток. Если камень внедрился и его трудно поймать в сетчатую корзину, то требуется литотрипсия. После удаления камня билиарный трактоскоп тщательно осматривается на предмет аномалий внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, и в зависимости от толщины желчного протока подбирается подходящая Т-образная трубка. При необходимости длинный конец Т-образной трубки можно вывести за пределы брюшной полости и провести ангиограмму Т-образной трубки, чтобы уточнить, был ли удален камень (рис. 7, 8 и 9). Иногда небольшая утечка из швов не вызывает беспокойства, если Т-образная трубка открыта для обеспечения свободного оттока желчи, а в брюшной полости установлена дренажная трубка. Лапароскопическая холедохотомия и дренирование Т-трубкой требует от оператора высокого уровня техники люмпэктомии. Если диаметр желчного протока тонкий, существует риск послеоперационной стриктуры желчного протока, время установки Т-трубки больше, чем при открытой операции, а удаление Т-трубки занимает от 4 до 6 недель, что определенно влияет на качество жизни пациента, и могут возникнуть осложнения дренирования общего желчного протока Т-трубкой, включая разрыв синусового канала во время извлечения, разрыв Т-трубки соскальзывание, искривление Т-образной трубки и аномальный дренаж желчи [13]. Эти недостатки делают лапароскопическое дренирование общего желчного протока Т-образной трубкой менее эффективным, чем минимально инвазивные преимущества лапароскопии, поэтому были предприняты попытки лапароскопического одноэтапного ушивания общего желчного протока [14-16]. Если нет предоперационных проявлений обструкции билиарной стриктуры, функция печени в основном нормальная, при интраоперационной холангиоскопии или холангиографии не видно остаточных камней, и в основном нет механического раздражения терминального отверстия общего желчного протока, можно рассмотреть возможность одноэтапного ушивания общего желчного протока без установки Т-образной трубки. Пациент может быть рассмотрен для одноэтапного шва без Т-образной трубки. Одноэтапное ушивание более безопасно, если у пациента есть предоперационная дренажная трубка ENBD или PTCD. Одномоментное ушивание общего желчного протока все еще вызывает споры и должно выбираться с осторожностью. Некоторые рандомизированные контролируемые исследования показали, что лапароскопическое одномоментное ушивание общего желчного протока превосходит дренирование общего желчного протока Т-образной трубкой [14-16], что позволяет предположить, что с развитием лапароскопической техники и опыта лапароскопическое одномоментное ушивание общего желчного протока вполне осуществимо при условии строгого контроля показаний [7,17]. Маршрут слияния транскистозного протока и общего желчного протока: Если кистозный проток тонкий и затруднен для входа холедохоскопа или камни трудно удалить через кистозный проток, а общий желчный проток нормального диаметра, если прямое рассечение общего желчного протока связано с риском послеоперационной стриктуры желчного протока, в этом случае может быть рассмотрен маршрут слияния транскистозного протока и общего желчного протока, т.е. разрез вдоль кистозного протока до его слияния с общим желчным протоком, с небольшим разрезом общего желчного протока, чтобы холедохоскоп мог войти напрямую. Это позволяет ввести холедохоскоп непосредственно в общий желчный проток для проведения литотрипсии, а решение о непосредственном ушивании желчного протока или установке Т-образной трубки для дренирования принимается на основании результатов окончательного исследования желчного протока. Открывая место слияния кистозного протока и общего желчного протока, холедохоскоп входит непосредственно в общий желчный проток и может достичь общего печеночного протока и внутрипеченочного желчного протока. Желчный проток в месте слияния кистозного протока и общего желчного протока относительно расширен, и желчный проток открывается не полностью, что значительно снижает риск стриктуры желчного протока. Риск стриктуры желчного протока после прямой холедохотомии исключается, а частота утечки желчи снижается при одномоментном ушивании желчного протока, что заслуживает дальнейшего развития.