Хотя хирургическое вмешательство является предпочтительным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы, большинство пациентов на момент постановки диагноза уже находятся на средних и поздних стадиях и часто лишены возможности хирургического вмешательства, и, согласно статистике, только около 20% пациентов подходят для операции. Поэтому следует активно применять нехирургические методы лечения, которые могут уменьшить симптомы, улучшить качество жизни и продлить выживание значительного числа пациентов.
(i) Местная абляционная терапия.
Местная абляционная терапия — это вид лечения, при котором используются физические или химические методы для уничтожения опухолевых тканей непосредственно с помощью технологии медицинской визуализации для определения цели и местоположения опухоли. В основном она включает радиочастотную абляцию (RFA), микроволновую абляцию (MWA), криоаблацию, абляцию мощным фокусированным ультразвуком (HIFU) и инъекции безводного этанола (PEI), которые являются минимально инвазивными, безопасными, простыми и легко выполняемыми несколько раз. Методики визуализации включают УС, КТ и МРТ, а способы лечения — чрескожные, транслапароскопические и трансоперационные.
1. Показания и противопоказания.
(1) Показания: Обычно применяется при одиночной опухоли с максимальным диаметром ≤5 см; или при количестве опухолей ≤3 и максимальном диаметре ≤3 см без инвазии сосудов, желчных протоков и соседних органов и отдаленных метастазов. Функция печени оценивается как Child-Pugh A или B, или достигается стандарт при медицинском лечении печени. Иногда, при одиночных опухолях диаметром >5 см, которые не могут быть хирургически резецированы, или множественных опухолях с максимальным диаметром >3 см, в рамках паллиативного комплексного лечения может быть использована локальная абляция, но она должна проводиться под строгим контролем.
(2) Противопоказания.
(i) Огромная опухоль или диффузная гепатоцеллюлярная карцинома.
(② Сочетание тромбоза портального ствола со вторичной ветвью карциномы или тромбоза печеночной вены, инвазия в соседние органы или отдаленные метастазы.
③ Опухоли, расположенные на висцеральной поверхности печени, более 1/3 которой обнажена.
④ лица с классификацией функции печени по Чайлд-Пью класса С, которая не может быть улучшена с помощью печеночно-защитного лечения.
⑤ разрыв эзофагогастрального варикозного кровотечения в течение 1 месяца до начала лечения.
(vi) Лица с некорректируемой дисфункцией свертывания крови и явными аномалиями крови со значительной склонностью к кровотечениям.
(vii) Необратимый массивный асцит со злокачественной жидкостью.
(viii) Сочетанная активная инфекция, особенно воспаление системы желчных протоков и т.д.
(⑨) Отказ жизненно важных органов, таких как печень, почки, сердце, легкие и мозг.
⑩Пациенты с нарушенным сознанием или неспособные сотрудничать с лечением.
Между тем, опухоль в первой подколенной области должна быть относительным противопоказанием; опухоль вблизи желчного пузыря, желудочно-кишечного тракта, диафрагмы или выступающая из печеночной брюшины является относительным противопоказанием для чрескожной пункции; внутрипеченочные поражения с внепеченочными метастазами не должны рассматриваться как абсолютное противопоказание, и иногда для контроля развития местных поражений может быть рассмотрена местная абляционная терапия.
2. Выбор и применение общих средств абляции.
(1) Радиочастотная абляция (РЧА): Это репрезентативный метод лечения малоинвазивного лечения рака печени и наиболее широко используемый метод термической абляции; его преимуществами являются удобная операция, отказ от открытой хирургии, короткое время госпитализации, точная эффективность и относительно низкая стоимость. Для пациентов с небольшой гепатоцеллюлярной карциномой долгосрочная эффективность РЧА схожа с эффективностью трансплантации печени и резекции печени, и превосходит только лечение TAE/TACE. По сравнению с введением безводного этанола, РЧА имеет значительные преимущества: высокая радикальность, меньшее количество необходимых процедур и высокая долгосрочная выживаемость при опухолях размером 3-5 см.
Суть лечения РЧА заключается в точной инактивации опухоли в целом и минимизации повреждения нормальной ткани печени, что предполагает подтверждение степени опухолевой инфильтрации и сателлитных очагов. Поэтому большое значение придается точной визуализации перед началом лечения, а ультразвук является предпочтительным методом для проведения РЧА. В последние годы ультразвуковое исследование (CEUS) играет важную роль; CEUS помогает подтвердить фактический размер и морфологию опухоли, определить степень опухолевой инфильтрации, обнаружить микроскопическую гепатоцеллюлярную карциному и сателлитные очаги, а также обеспечить надежную основу для разработки протоколов абляции с целью инактивации опухоли. Опухоли в периферических областях, таких как кардиодиафрагмальная поверхность, область желудочно-кишечного тракта, желчный пузырь и печеночное возвышение, недостаточно безопасны и чреваты осложнениями. При опухолях >5 см с помощью РЧА трудно добиться радикальной эффективности; легко пропустить небольшие сателлитные очаги, что приводит к высокой частоте рецидивов; с помощью РЧА трудно контролировать метастазирование и возникают такие проблемы, как метастазирование в игольчатом тракте, повреждение окружающих органов в результате пункции и индуцированный разрыв раковой опухоли печени.
(2) Микроволновая абляция (MWA): широко используемый в Китае метод термической абляции, который не имеет существенных различий с RFA в плане местной эффективности, частоты осложнений и долгосрочной выживаемости. В настоящее время метод MWA может также инактивировать опухоли за один раз. Для опухолей с богатым кровоснабжением коагуляция может сначала блокировать основные трофобластические сосуды перед инактивацией опухоли, что может повысить эффективность. Создание системы мониторинга температуры может регулировать диапазон эффективного теплового поля для обеспечения эффекта коагуляции.
(3) Инъекция безводного этанола (PEI): Применяется для лечения небольшой гепатоцеллюлярной карциномы диаметром ≤3 см и рецидивирующей небольшой гепатоцеллюлярной карциномы. При гепатоцеллюлярной карциноме >3 см или рецидивирующих очагах, не подходящих для хирургического вмешательства, он также может играть роль паллиативного лечения. В клинических условиях некоторые раковые очаги расположены близко к тканям подвздошной области, желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта, и термическая абляция (RFA и MWA) может легко вызвать повреждения; в этом случае PEI или PEI в сочетании с термической абляцией могут быть рассмотрены для предотвращения осложнений.
RFA и MWA оба вызывают локальный некроз опухолевых клеток посредством теплового воздействия, но MWA может вводить больше энергии и аблатировать большую площадь, но между ними нет существенной разницы в отношении местной эффективности, осложнений и выживаемости. После абляции следует регулярно наблюдать за некрозом очагов поражения, и если есть остаточные очаги поражения, их следует активно лечить, чтобы повысить эффективность абляции.
3. Основные технические требования.
(1) Особое внимание уделяется тому, что оперирующий врач должен быть строго обучен и скрупулезно ответственен. Перед началом лечения необходимо полностью и адекватно оценить системное состояние пациента, заболевание, биологическое поведение опухоли (прогнозирование возможности и эффекта, определение мер и этапов лечения и комбинированного лечения) и обследование изображений, а также разработать полный план и стратегию лечения в соответствии с размером, диапазоном инфильтрации и расположением опухоли, чтобы обеспечить достаточный диапазон безопасности (1) Получить одноразовое, конформное и полное абляционное лечение, насколько это возможно.
(2) Подчеркните выбор подходящей технологии визуализации для руководства операцией и контроля процесса лечения, чтобы обеспечить безопасность, точность и эффективность лечения.
(3) Расстояние опухоли от общего печеночного протока и правого и левого печеночных протоков должно быть не менее 5 мм, а при поражениях >5 см не рекомендуется проводить только абляционную терапию. При множественных поражениях или более крупных опухолях сочетание предварительной химиоэмболизации печеночных артерий (TACE или TAE) + радиочастотной терапии значительно лучше, чем только радиочастотная терапия, в зависимости от функции печени пациента.
(4) Объем абляции должен включать 5 мм параканкрозных тканей, чтобы получить «безопасный край» и полностью уничтожить опухоль. При инфильтрирующих или метастатических раковых очагах с нечеткими границами и неправильной формой рекомендуется расширить зону абляции, если позволяют прилегающие ткани печени и структурные условия. Для опухолей с богатым кровоснабжением можно рассмотреть возможность коагуляции для блокирования основного трофобластического кровоснабжения перед абляцией, чтобы улучшить эффект инактивации.
(5) Стандартизированным методом оценки местной эффективности является обзорная КТ/МРТ печени третьей стадии или ультразвуковое исследование примерно через 1 месяц после абляции и через 1 месяц после лечения для оценки эффективности абляции. Эффективность абляции можно классифицировать следующим образом: ① полный ответ (CR): опухоль гипоинтенсивна в области (гиперэхогенна на УЗИ) и не наблюдается усиления в артериальной фазе после проведения КТ/МРТ или УЗИ; ② неполный ответ (ICR): опухоль гипоинтенсивна в области после проведения КТ/МРТ или УЗИ. (2) неполная абляция (ICR): локальное усиление в артериальной фазе опухолевого поражения после трех КТ/МРТ или ультразвукового исследования, что свидетельствует об остаточной опухоли. Если после лечения остается опухоль, можно повторить абляционную терапию; если после двух абляций остается опухоль, это считается неудачей абляционной терапии, от абляционной терапии следует отказаться и применить другие методы лечения.
(6) Необходимо разработать подходящий комплексный план лечения и научно обоснованный план последующего наблюдения. После лечения необходимо проводить регулярное наблюдение для своевременного выявления возможных местных рецидивов и новых внутрипеченочных поражений, а также для эффективного контроля прогрессирования опухоли, используя преимущества минимально инвазивной и простой чрескожной абляции, которую можно проводить многократно.
4. Выбор абляционной терапии и хирургического вмешательства при гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см.
В настоящее время существуют клинические разногласия по поводу того, что предпочтительнее — операция или чрескожная абляция при гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см. Результаты нескольких проспективных рандомизированных контролируемых и ретроспективных сравнительных исследований показали, что локальная абляция (в основном RFA и MWA) позволяет достичь таких же долгосрочных результатов выживания, как и хирургическая резекция при небольшой гепатоцеллюлярной карциноме; однако, по сравнению с обоими методами, хирургическая резекция имеет преимущества накопленного опыта, высокой распространенности и низкой частоты рецидивов, а также позволяет удалять множественные поражения, микроскопические очаги и раковые тромбы в одной анатомической области; в то время как чрескожная локальная абляция имеет низкий уровень осложнений, быстрое восстановление и короткое пребывание в больнице. Два рандомизированных контролируемых исследования не показали существенной разницы в выживаемости между абляцией и хирургической резекцией, но операция имеет преимущество в плане выживаемости без опухоли (DFS) и частоты рецидивов.
В клинической практике подходящий первоначальный метод лечения должен выбираться после тщательного рассмотрения физического состояния пациента и функции печени, размера, количества и расположения опухоли, технических возможностей отделения и пожеланий пациента.
Обычно считается, что если пациент может перенести анатомическую резекцию печени, то предпочтение следует отдать хирургической резекции, которая позволяет одновременно удалить микрометастазы в соответствующем сегменте или доле печени и эффективно предотвратить послеоперационный рецидив. Поэтому хирургическое лечение по-прежнему является методом первого выбора при гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см. При гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см, отвечающей показаниям как для местного хирургического лечения, так и для абляции, хирургическое лечение следует проводить при наличии возможности, а местная абляция может быть еще одним вариантом лечения в дополнение к хирургической резекции. При наличии 2-3 раковых очагов, расположенных в разных областях, и плохой функции печени, которые не могут быть резецированы, включая тех, у кого функция печени по Чайлд-Пью соответствует классу B или достигает класса B после гепатопротекторной терапии, может быть рассмотрен вариант локальной абляции. При гепатоцеллюлярной карциноме глубокого или центрального типа ≤3 см локальная абляция может достичь эффективности хирургической резекции и получить радикальную абляцию при минимально инвазивном лечении, что может быть предпочтительным. При гепатоцеллюлярной карциноме 3-5 см терапевтический эффект может быть улучшен путем выбора соответствующей инструментальной иглы, освоения разумной техники абляции и накопления определенного опыта лечения. Считается, что большинство пациентов после локальной абляции нуждаются в комплексной адъювантной терапии.
Существует недостаток данных исследований, сравнивающих локальную абляцию с трансплантацией печени и анатомической гепатэктомией. Для гепатоцеллюлярной карциномы больших размеров (>5 см), можно ли проводить многоточечную или фракционную абляцию, открытую или лапароскопическую абляцию, также не хватает достаточных доказательных медицинских данных, и они не рекомендуются.