1. Обзор
Частота костных метастазов при раке молочной железы составляет от 65% до 75%. Первым симптомом отдаленных метастазов рака молочной железы являются костные метастазы в 27%-50% случаев. Костные боли, повреждения костей, события, связанные с костями (СОК), и снижение качества жизни являются распространенными осложнениями костных метастазов рака молочной железы.
События, связанные с костями, включают: усиление боли в костях или новые боли в костях, патологический перелом (перелом позвонка, невертебральный перелом), компрессия позвонка, деформация, компрессия спинного мозга, радиотерапия костей (из-за боли в костях или предотвращения патологического перелома или компрессии спинного мозга), прогрессирование костных метастазов (появление новых или множественных костных метастазов, расширение существующих костных метастазов) и гиперкальциемия.
2. методы диагностики костных метастазов
Радионуклидное сканирование костей (РКТ) является основным методом скрининга для диагностики костных метастазов. Его преимущества заключаются в высокой чувствительности, раннем выявлении и визуализации всего тела, а также в меньшей вероятности быть пропущенным. Однако он имеет такие недостатки, как низкая специфичность, трудности в дифференциации остеогенных или остеолитических поражений, и не может показать степень разрушения кости.
ЭКТ костей рекомендуется для рутинного первичного скрининга рака молочной железы с болями в костях, переломами, повышением щелочной фосфатазы или гиперкальциемией, а также для дальнейшего рутинного стадирования пациентов с раком молочной железы стадии >T3N1M0. ЭСТ костей также используется выборочно для рутинного стадирования больных раком молочной железы.
Магнитно-резонансная томография (МРТ), или компьютерная томография, или рентгенография являются подтверждающими визуализационными тестами для костных метастазов. У пациентов с аномальным ЭХО-сканированием костей следует провести МРТ, КТ или рентгенографию при подозрении на костные метастазы, чтобы подтвердить диагноз костных метастазов и понять тяжесть разрушения костей.
ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная компьютерная томография) может непосредственно отражать поглощение глюкозы опухолевыми клетками, и клинические исследования показали, что ФДГ-ПЭТ имеет такую же чувствительность и более высокую специфичность, чем сканирование костей, и лучше, чем сканирование костей, при наблюдении за метастазами рака молочной железы после лечения. Однако комиссия посчитала, что значение ПЭТ-КТ в диагностике костных метастазов нуждается в дальнейшем изучении и не рекомендуется в рутинном порядке.
Таким образом, для клинической диагностики костных метастазов ЭСТ может быть использована в качестве первичного скринингового теста, рентгенография, КТ и МРТ могут уточнить наличие костной деструкции, а значение ПЭТ-КТ требует дальнейшего изучения.
Для больных раком молочной железы с подтвержденными костными метастазами необходимо провести дополнительные плановые обследования: плановые исследования крови, креатинина, кальция крови и других функций печени и почек и биохимических показателей крови; визуализирующие исследования грудной клетки, брюшной полости и таза.
3. клинические проявления костных метастазов рака молочной железы
У некоторых пациентов после лечения остеолитических поражений могут быть диагностированы остеогенные изменения вследствие восстановления остеолитических поражений, при этом следует проследить, есть ли остеолитические изменения на их первой рентгенограмме.
Характеристика костных метастазов рака молочной железы: костные метастазы с болью серьезно влияют на качество жизни пациентов, но сами костные метастазы обычно не представляют прямой угрозы для жизни; существует множество эффективных методов лечения, и пациенты без сочетанных висцеральных метастазов имеют относительно длительный период выживания.
4. лечение костных метастазов
4.1 Цели лечения
Основными задачами комплексного лечения костных метастазов рака молочной железы являются
① Облегчение боли, восстановление функций и улучшение качества жизни.
② Предотвращение и лечение событий, связанных с костями.
③ Контролировать прогрессирование опухоли и продлевать выживаемость.
4. 2 Варианты лечения
Костные метастазы рака молочной железы, поскольку рецидивирующий метастатический рак молочной железы уже является системным заболеванием, возможные варианты лечения: 1) химиотерапия, эндокринная терапия, молекулярная таргетная терапия и т.д.; 2) терапия бисфосфонатами; 3) хирургия; 4) радиотерапия; 5) обезболивание и другие поддерживающие методы лечения. В соответствии с конкретным состоянием пациента должен быть разработан индивидуальный комплексный план лечения.
4.3 Принципы лечения.
Системная терапия является основным методом лечения, при котором химиотерапия, эндокринная терапия и молекулярная таргетная терапия используются в качестве основной лекарственной терапии при рецидивирующем метастатическом раке молочной железы; бисфосфонаты могут предотвращать и лечить явления, связанные с костями. Соответствующее местное лечение может лучше контролировать симптомы костных метастазов, из которых хирургическое вмешательство является агрессивным методом лечения одиночных костных метастазов, а радиотерапия — эффективным местным лечением.
Выбор метода лечения рецидивирующего метастатического рака молочной железы зависит от статуса гормональных рецепторов в опухолевой ткани пациентки (ER/PgR), результатов исследования Her-2, возраста, менструального статуса и того, медленно ли прогрессирует заболевание. В принципе, эндокринная терапия предпочтительна для гормонореактивных больных раком молочной железы с медленным прогрессированием заболевания, химиотерапия предпочтительна для рецидивирующих метастатических больных с быстрым прогрессированием заболевания, а трастузумаб отдельно или в комбинации может быть рассмотрен для больных с гиперэкспрессией Her-2.
Характеристики рецидивирующего метастатического рака молочной железы с медленным прогрессированием: 1. ER-положительная и/или PR-положительная опухолевая ткань в первичной и/или рецидивирующих метастазах; 2. Пациенты с рецидивирующими метастазами, имеющие длительную выживаемость без болезни после операции (например, рецидивирующие метастазы после 2 лет после операции); 3. Только метастазы мягких тканей и костей или висцеральные метастазы без явных симптомов (например, недиффузные метастазы легких и печени с небольшой, не угрожающей жизни опухолевой нагрузкой). Другие висцеральные метастазы).
Концепция гормонореактивной терапии определяет пациентов, которые подходят для эндокринной терапии на основе их потенциальной возможности получить пользу от эндокринной терапии, и рассматривает пациентов, отвечающих одному или нескольким из следующих условий, как вероятных получателей пользы от эндокринной терапии: 1. положительный ER и/или PR при первичных и/или рецидивирующих метастазах; 2. пожилые пациенты; 3. отсутствие послеоперационного заболевания Более длительный интервал; 4. предшествующая польза от эндокринной терапии.
Исходя из того, что костные метастазы рака молочной железы сами по себе обычно не представляют непосредственной угрозы для жизни, а пациентки без сочетанных висцеральных метастазов имеют относительно длительную выживаемость, следует по возможности избегать излишне интенсивной химиотерапии. Напротив, длительная стабилизация заболевания после лечения у пациентов с распространенным раком молочной железы должна рассматриваться как клиническое преимущество, так как пациенты, которые остаются стабильными более 6 месяцев, имеют такую же выживаемость, как и CR+PR. Исходя из того, что эндокринная терапия больше подходит для длительного применения, продолжительность дозирования лечения может быть максимизирована для продления контроля заболевания.
При постменопаузальном рецидивирующем метастатическом раке молочной железы первым выбором эндокринной терапии первой линии является ингибитор ароматазы третьего поколения, включая анастрозол, летрозол и экземестан, поскольку ингибиторы ароматазы третьего поколения более эффективны, чем мегестрол, при лечении второй линии рецидивирующего метастатического рака молочной железы, который не прошел терапию триамцинолоном.
В первой линии эндокринной терапии при рецидивирующем метастатическом раке молочной железы новое поколение ингибиторов ароматазы значительно превосходит триамцинолон. Химиотерапия предпочтительна для пременопаузальных пациентов с рецидивирующим метастатическим раком молочной железы, а фармакологическое ингибирование функции яичников в сочетании с ингибитором ароматазы показано, когда ингибитор ароматазы уместен или необходим в качестве эндокринной терапии.
Химиотерапия должна рассматриваться для пациентов с костными метастазами рака молочной железы, у которых ER и PR отрицательные, короткий безболезненный послеоперационный интервал, быстро прогрессирующее заболевание, сочетанные висцеральные метастазы, и которые не отвечают на эндокринную терапию. Препараты, рекомендуемые для химиотерапии при метастатическом раке молочной железы, включают: антрациклины, паклитаксел, каберголин, винкристин и гемцитабин.
Доступны следующие схемы химиотерапии: схемы CMF, CAF, AC, AT, XT, GT. Пациентки, получившие адъювантную терапию только с помощью эндокринной терапии и без химиотерапии, могут выбрать схемы CMF (CTX/MTX/5-FU) или CAF (CTX/ADM/5-FU)/AC (ADM/CTX).
Режим AT (антрациклин в сочетании с паклитакселом) предпочтителен для пациентов, которые не использовали химиотерапию антрациклином и паклитакселом для адъювантной терапии, например, для пациентов, которые не прошли адъювантную химиотерапию с CMF; режим AT также может использоваться для некоторых пациентов, которые использовали химиотерапию антрациклином и/или паклитакселом для адъювантной терапии, но клинически не были признаны резистентными и не прошли лечение. Для пациентов, не прошедших адъювантную антрациклиновую терапию, возможны режимы XT (каберголин в сочетании с доксорубицином) и GT (гемцитабин в сочетании с паклитакселом).
Для пациентов, которые не прошли терапию паклитакселом, не существует стандартной схемы лечения. Можно рассмотреть такие препараты, как кабектабин, винкристин, гемцитабин и платина, либо как отдельные агенты, либо в комбинации с химиотерапией, но пациентов с одними только костными метастазами не следует лечить комбинированной химиотерапией.
4.4 Радиотерапия
Радиотерапия является эффективным методом паллиативного лечения костных метастазов рака молочной железы. Боль в костях является распространенным симптомом костных метастазов, а также основной причиной, влияющей на качество жизни и подвижность пациентов; риск патологического перелома в несущих нагрузку частях костных метастазов, таких как позвоночник и бедренная кость, составляет около 30%, а патологический перелом значительно влияет на качество жизни и время выживания пациентов.
Основная роль радиотерапии в лечении костных метастазов рака молочной железы заключается в облегчении боли в костях и снижении риска патологического перелома. Два вида радиотерапии — это внешнее облучение и радионуклидная терапия.
Внешнее облучение является распространенным и эффективным методом паллиативного лечения костных метастазов. Основными показаниями к экстракорпоральному облучению являются: симптоматические костные метастазы для облегчения боли и восстановления функции; и селективная профилактическая радиотерапия для метастазов костей, несущих вес, таких как метастазы позвоночника или бедра.
Существуют три распространенные дозы и метода фракционирования для внешнего облучения костных метастазов: 300 сГр/доза для 10 доз; 400 сГр/доза для 5 доз; и 800 сГр/доза для одного облучения. Не было обнаружено существенной разницы в эффективности и переносимости трех методов облучения для облегчения боли в костях. Стоимость лечения была значительно ниже при использовании режима однократного облучения, чем при фракционированном облучении, но частота повторного облучения и патологических переломов была выше, чем при фракционированном облучении. Методика одномоментного удаления костных метастазов особенно подходит для пациентов с запущенным раком, которым трудно передвигаться и мобилизоваться.
Радионуклидная терапия показала свою эффективность в облегчении боли при распространенных костных метастазах по всему телу, но высокая частота подавления костного мозга и медленное восстановление после некоторых радионуклидных процедур, которое занимает около 12 недель, может помешать проведению химиотерапии. Поэтому при клиническом использовании радионуклидной терапии необходимо уделять должное внимание отбору подходящих случаев и правильному выбору времени.
Эффективность радиотерапии для облегчения боли в костях колеблется от 59% до 88%. Стоит отметить, что для того, чтобы радиотерапия эффективно снимала боль в костях, требуется время, поэтому для пациентов до того, как радиотерапия станет явно эффективной, и для пациентов, у которых боль не полностью контролируется радиотерапией, все еще необходимо использовать анальгетики в соответствии с уровнем боли пациента, а также при необходимости терапию бисфосфонатами, которые могут назначаться в нагрузочных дозах.
4.5 Хирургическое лечение
Целью хирургического лечения костных метастазов является улучшение качества жизни пациентов. Достижения в технике ортопедической хирургии могут позволить пациентам с костными метастазами рака максимально разрешить компрессию нервов, уменьшить боль и восстановить функцию конечности, тем самым улучшая качество жизни пациентов. Тщательное наблюдение за пациентами с костными метастазами, раннее выявление метастазов и соответствующая диагностика длинных костей с потенциальными патологическими переломами для определения необходимости хирургического вмешательства важны для улучшения качества жизни пациентов.
Хирургическое лечение костных метастазов при раке молочной железы включает: фиксацию повреждения кости, замену и освобождение нерва. Фиксирующая терапия может рассматриваться в качестве факультативной для пациентов с патологическими переломами или сдавлением спинного мозга костными метастазами рака молочной железы с ожидаемым сроком выживания >4 недель. Профилактическая фиксирующая терапия может быть рассмотрена факультативно для пациентов с костными метастазами рака молочной железы с метастазами в бедренной кости >2 или 5 см в диаметре, или костными метастазами в шейке бедра, или разрушением кортикального слоя кости >50%, с ожидаемым сроком выживания >4 недель.
4.6 Лечение анальгетиками
Анальгетики являются основным методом облегчения боли при костных метастазах рака молочной железы. Анальгетическое лечение болезненных костных метастазов должно соответствовать основным принципам трехэтапного руководства ВОЗ по обезболиванию при раке: предпочтительный пероральный и неинвазивный путь введения; поэтапное назначение; своевременное назначение; индивидуальный подход; внимание к конкретным деталям.
К анальгетическим препаратам относятся НПВС, опиоидные анальгетики и адъюванты.
К часто используемым НПВС относятся: ацетаминофен, ибупрофен, диклофенак натрия, индометацин, напроксен, целекоксиб, кроноксикам и др.
К широко используемым опиоидным анальгетикам относятся: таблетки морфина с пролонгированным высвобождением, трансдермальные пластыри с фентанилом, таблетки оксикодона с контролируемым высвобождением, таблетки морфина с немедленным высвобождением, кодеин, метадон и др. Петидин не следует использовать для обезболивания при раке.
К вспомогательным препаратам относятся трициклические антидепрессанты, противосудорожные средства, нейролептики, глюкокортикоиды и др.
Нестероидные противовоспалительные препараты являются основой обезболивания при болезненных костных метастазах. При неэффективности обезболивания или при наличии умеренной или сильной боли рекомендуется комбинация опиоидных анальгетиков. Выбор опиоидных препаратов с пролонгированным высвобождением для своевременного дозирования способствует устойчивому облегчению боли в костях. Однако примерно у 63% пациентов с болезненными костными метастазами боль возникает внезапно (вспышка) в сочетании с постоянной хронической болью.
Для пациентов с частыми эпизодами внезапной боли облегчение боли может быть достигнуто путем регулярного увеличения дозы обезболивающих препаратов. У меньшинства пациентов боль невозможно контролировать путем регулярного увеличения дозы обезболивающих препаратов или даже путем регулярного увеличения дозы обезболивающих препаратов из-за непереносимых побочных лекарственных реакций. Основным методом купирования внезапно возникшей боли является применение болеутоляющего средства короткого или быстрого действия. Разовая доза короткодействующих анальгетиков для купирования внезапной боли обычно составляет 5-10% от суточной дозы.
Для пациентов с неразрешимой внезапно возникшей болью может быть рассмотрена возможность применения контролируемой пациентом лекарственной накачки. При возникновении нейропатической боли вспомогательные препараты следует подбирать в зависимости от состояния. Например, амитриптилин, нортриптилин или трициклические антидепрессанты, такие как доксепин, могут быть использованы в сочетании со жгучей болью или судорожной болью, или противосудорожные препараты, такие как габапентин или карбамазепин, в сочетании с болью, похожей на электрический удар, или стреляющей болью. Обезболивающие средства можно использовать в сочетании с бисфосфонатами и радиотерапией.
5. консенсус экспертов по клиническому применению бисфосфонатов при костных метастазах рака молочной железы
5.1 Общность и индивидуальность бисфосфонатов
Принцип действия: бисфосфонаты являются стабильными аналогами молекул пирофосфоната. Остеокласты накапливаются в минерализованном костном матриксе и приводят к резорбции кости путем ферментативного гидролиза, а бисфосфонаты могут подавлять остеокласт-опосредованную резорбцию кости.2 Бисфосфонаты могут подавлять созревание остеокластов, подавлять функцию зрелых остеокластов, подавлять агрегацию остеокластов в месте резорбции кости, а также подавлять распространение, инфильтрацию и адгезию опухолевых клеток к костному матриксу.
Показания к применению
1) Гиперкальциемия;
2) Боль в костях;
3) Лечение и профилактика событий, связанных с костями (SRE). События, связанные с костями (СОК), оказывают критическое влияние на качество жизни пациентов с костными метастазами рака молочной железы и включают патологические переломы, сдавление спинного мозга, радиотерапию для облегчения боли в костях или для профилактики и лечения патологических переломов или сдавления спинного мозга, скелетную хирургию, изменения в противораковых схемах лечения боли в костях и гиперкальциемию вследствие злокачественной опухоли. Современное применение бисфосфонатов при костных метастазах рака молочной железы направлено, прежде всего, на снижение частоты возникновения ЮРА.
Клинические исследования продемонстрировали эффективность бисфосфонатов в лечении костных метастазов рака молочной железы. В настоящее время они широко используются для лечения костных осложнений при распространенном раке молочной железы, как это рекомендовано Национальным институтом клинических рекомендаций по вариантам лечения Великобритании (NICE). А последующие клинические исследования показали, что бисфосфонаты могут предотвращать события, связанные с костями (SRE), у пациентов с костными метастазами рака молочной железы.
Поэтому костные метастазы рака молочной железы с ожидаемой выживаемостью ≥ 3 месяцев и креатинином ниже 3,0 мг/дл следует оперативно лечить бисфосфонатами в сочетании с химиотерапией и гормональной терапией, необходимой для лечения заболевания.
Химическая структура бисфосфонатов различается по боковым цепям, присоединенным к центральному атому углерода, а клиническая активность и эффективность препаратов класса бисфосфонатов различна.
Первое поколение бисфосфонатов представлено клодронатом, который начал применяться в клинической практике 30 лет назад.
Дозировка и применение: клодронат натрия, перорально 1600 мг/сут 3С в течение 4 недель; клодронат натрия в основном очищается почками, поэтому важно поддерживать адекватное потребление воды во время лечения клодронатом Капсулы клодроната натрия следует проглатывать целиком. Рекомендуется разовая суточная доза 1600 мг. Если суточная доза превышает 1600 мг, любое превышение рекомендуется давать в виде второй дозы в разделенных дозах. Ни в коем случае не принимайте клодронат с молоком, пищей или лекарствами, содержащими кальций или другие двухвалентные катионы, так как они уменьшают всасывание клодроната.
Второе поколение — это азотсодержащие бисфосфонаты, включая памидронат натрия и алендронат, которые сильнее, чем препараты первого поколения, подавляют резорбцию костной ткани.
Дозировка и применение: памидронат 60-90 мг в/в>2ч1/3С4 недели;
К третьему поколению относятся золедроновая кислота, азотсодержащий бисфосфонат с гетероциклической структурой, и ибандронат, который не содержит циклическую структуру, содержащую азот, что еще больше повышает силу действия и эффективность по сравнению со вторым поколением.
Дозировка и применение.
Золедроновая кислота 4мгив>15 минут в течение 1/3-4 недель.
Ибандронат 6мгив>15 минут в течение 1/3-4 недель.
1. ибандронат при метастатических заболеваниях костей.
Обычная доза: 6 мг внутривенно каждые 3-4 недели в течение не менее 15 минут в течение 1/3-4 недель.
2. нагрузочная доза ибандроната: нагрузочная доза ибандроната может обеспечить быстрое облегчение пациентам с метастатической костной болью с сильной болью.
В настоящее время ибандроновая кислота выпускается в двух формах — внутривенной и пероральной. 6 мг ибандроновой кислоты, введенной внутривенно, сравнимы с 50 мг ибандроновой кислоты, введенной перорально, а пероральные бисфосфонаты можно принимать в домашних условиях или в сочетании с пероральной химиотерапией и эндокринными препаратами.
5.2 Показания к применению бисфосфонатов и время приема.
Экспертное мнение рекомендует использовать бисфосфонаты не рекомендует использовать бисфосфонаты
Гиперкальциемия вследствие костных метастазов√
Боль в костях из-за костных метастазов√
Аномальная ЭСТ с подтвержденными рентгеном (или КТ, или МРТ) костными метастазами √
Аномальная ЭСТ с нормальными рентгеновскими снимками, но КТ или МРТ показывают разрушение костей
Визуальная диагностика деструкции костей, даже при отсутствии болевых симптомов в костях √
Аномальная ЭСТ при нормальных рентгеновских снимках и отсутствии костной деструкции на КТ или МРТ √
Пациенты с риском развития костных метастазов (высокий уровень лактатдегидрогеназы или повышенная щелочная фосфатаза) √
5.3 Применение бисфосфонатов и меры предосторожности.
(1) Перед назначением бисфосфонатов следует проверить уровень электролитов в сыворотке крови пациентов, уделяя особое внимание креатинину крови, кальцию, фосфату и магнию в сыворотке крови.
(2) Клинические исследования показали, что клодронат первого поколения, памидронат второго поколения и золедроновая кислота и ибандронат третьего поколения полезны при лечении костных метастазов рака молочной железы. Все они могут использоваться для лечения гиперкальциемии, боли в костях, профилактики и лечения событий, связанных с костными метастазами. Результаты клинических исследований показали, что бисфосфонаты третьего поколения, золедроновая кислота и ибандронат, имеют преимущества в виде более высокой эффективности, меньшей токсичности и большей простоты применения.
(3)) При выборе лекарственной терапии следует учитывать общее состояние пациента и общее состояние заболевания, а также параллельно получаемое лечение. Внутривенное применение золедроновой кислоты и ибандроновой кислоты имеет преимущество в виде более короткого времени инфузии.
(4) Бисфосфонаты могут использоваться в сочетании с радиотерапией, химиотерапией, эндокринной терапией и анальгетиками.
(5) При длительном применении бисфосфонатов следует обратить внимание на ежедневный прием кальция в количестве 500 мг и витамина D.
(6) У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина >30 мл/мин) коррекции дозы не требуется, но у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина >30 мл/мин) следует уменьшить дозу или увеличить время инфузии в соответствии с инструкциями к различным препаратам.
(7) Учитывая риск развития остеонекроза челюсти у небольшого числа пациентов после длительного применения бисфосфонатов, перед применением бисфосфонатов следует проводить осмотр полости рта, уделять внимание ежедневной чистке полости рта и по возможности избегать хирургических вмешательств в полости рта, включая удаление зубов, во время приема препарата.
5.4 Продолжительность приема и показания к прекращению приема.
(1) Продолжительность дозирования: Исследования показали, что среднее время до развития событий, связанных с костями, для бисфосфонатов, применяемых при раке молочной железы, составляет от 6 до 18 месяцев, поэтому продолжительность дозирования должна составлять не менее 6 месяцев.
(2) Показания к прекращению лечения.
Неблагоприятные эффекты, отслеживаемые во время применения и явно связанные с бисфосфонатами;
Ухудшение состояния опухоли во время лечения, метастазы в другие органы и угроза жизни;
Если врач сочтет это необходимым;
Однако облегчение боли в костях после другого лечения не является показанием для прекращения приема препарата.
5.5 Биохимические маркеры.
В настоящее время существуют некоторые биохимические маркеры, которые могут помочь врачу понять реакцию пациента на лечение бисфосфонатами — но в настоящее время они ограничены научной сферой и не рекомендованы для клинического использования.
5.6 Клиническая информация и мнение экспертов.
(1) Роль бисфосфонатов в профилактике костных метастазов
Клинические исследования бисфосфонатов для профилактики костных метастазов все еще продолжаются, хотя исследования показали, что бисфосфонаты могут играть определенную роль в профилактике костных метастазов и потенциально могут играть роль в профилактике висцеральных метастазов. Поэтому в настоящее время бисфосфонаты не рекомендуются пациентам без визуализационных признаков костных метастазов, а также пациентам с внекостными метастазами, но без признаков костных метастазов.
(2) Бисфосфонаты в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения рака молочной железы
Исследования in vitro показали, что бисфосфонаты обладают противоопухолевым действием, однако клинические исследования продолжаются. Хотя небольшие исследования показали, что риск костных метастазов и даже висцеральных метастазов может быть снижен при добавлении бисфосфонатов после стандартной послеоперационной лучевой терапии, химиотерапии и эндокринной терапии при раке молочной железы, крупномасштабные исследования еще не завершены, поэтому бисфосфонаты не рекомендуются в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения рака молочной железы.
(3) Индуцированная противоопухолевой терапией потеря костной массы (CTIBL) у больных раком молочной железы
CTIBL (CancerTreatment-inducedBoneLoss) — это клиническая проблема, к которой следует относиться серьезно, она может возникать у пожилых пациентов, после химиотерапии, после гормональной терапии, особенно после подавления яичников и терапии ингибиторами ароматазы, и согласно рекомендациям ASCO по здоровью костей, необходимо измерять минеральную плотность костной ткани (BMD) и На основании полученных результатов рассмотрите возможность применения бисфосфонатных препаратов.