Цель Изучить показания, методы и прогноз применения спинномозгового кавернозно-торакального шунта для лечения каверны спинного мозга. Методы Проведен ретроспективный анализ 26 пациентов с каверной спинного мозга, которым в период с 2008 по 2012 г. было выполнено кавернозно-торакальное шунтирование спинного мозга. Предоперационный диагноз подтверждался с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), принималась модифицированная оценка функции спинного мозга Японской ортопедической ассоциации (mJOA score). Во всех случаях выполнялась операция кавернозно-грудного шунтирования спинного мозга, через две недели после операции проводилась повторная МРТ и оценка mJOA score. Долгосрочное наблюдение проводилось после выписки пациентов из стационара. Результаты У 24 пациентов (92,3%) после операции наблюдалось значительное улучшение клинических симптомов, у одного — без изменений, у одного — с ухудшением, смертей и инфекций не было. МРТ была пересмотрена через две недели после операции, и у 25 пациентов сегменты или диаметры полости уменьшились в разной степени, а показатели mJOA улучшились на 1-3 балла; у 1 пациента состояние полости после операции было таким же, как до операции, и изменений в показателях mJOA не было. 26 пациентов находились под наблюдением, период наблюдения составил 3-38 месяцев, средний период наблюдения — 13,5 месяца, режим наблюдения — телефонный с оценкой показателей mJOA (24 пациента) и МРТ-исследованием (2 пациента). МРТ-исследование (2 пациента). У 24 пациентов оценка по шкале mJOA колебалась в большую и меньшую сторону не более чем на 1 балл по сравнению с оценкой через две недели после операции; МРТ-исследование 2 пациентов на момент наблюдения показало, что полости еще более уменьшились, а оценка по шкале mJOA улучшилась. Статистическое исследование результатов mJOA всех пациентов до и после операции показало наличие статистической разницы (P<0,001). < span="">Вывод Выбор спинномозгового кавернозно-торакального шунта, несомненно, является обоснованным и эффективным хирургическим вмешательством для некоторых пациентов с необъяснимыми полостями спинного мозга или тех, кто уже перенес операцию субокципитальной декомпрессии и не получил ее, а послеоперационные осложнения встречаются относительно редко. 【 Ключевые слова】каверна спинного мозга; шунт каверны спинного мозга; шунт каверна спинного мозга-торакальный шунт (отчет о 26 случаях) Сиринкс и баллы не изменились. Все пациенты были доступны для последующего наблюдения с Все пациенты были доступны для наблюдения с продолжительностью от 3 до 38 месяцев, средняя продолжительность наблюдения составила 13,5 месяцев. Оценка по шкале MJOA 24 пациентов на момент наблюдения колебалась не более чем на 1 балл по сравнению с 2-недельным послеоперационным периодом. Показатели MJOA в 24 случаях на момент наблюдения колебались не более чем на 1 балл по сравнению с 2-недельным послеоперационным периодом. В 2 случаях в период наблюдения была выполнена МРТ, которая показала дальнейшее сужение полости и Результаты (дооперационные оценки по шкале mJOA и 2-недельные послеоперационные оценки) были статистически значимы (P<0,001< span="">). Сирингомиелия (СМ) — это хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание спинного мозга, вызванное различными причинами, которое может существовать самостоятельно или в сочетании с другими заболеваниями, такими как мальформация Киари, депрессия основания черепа, опухоль спинного мозга, эмболия спинного мозга, посттравматическая спайка спинного мозга, сколиотическая деформация, арахноидит спинного мозга и т.д. Однако патогенез СМ еще не выяснен, а соответствующие теории более разнообразны. Однако патогенез СМ до сих пор не выяснен, а соответствующих теорий множество, что определяет диверсификацию методов его лечения.1,2,3 С 2008 по 2012 г. мы провели лечение 26 пациентов с кавитацией спинного мозга с использованием спинномозгового кавитационно-торакального шунта и получили хорошие результаты. В данной статье мы провели ретроспективный анализ показаний к операции, основных моментов хирургического лечения и прогноза этой группы больных, которые представлены следующим образом: данные и методы Общие данные: с 2008 по 2012 г. мы провели хирургическое лечение 26 больных с кавернозным поражением спинного мозга с использованием спинномозгового кавернозно-торакального шунта (СПТ), среди которых было 16 мужчин и 10 женщин в возрасте от 18 до 61 года, средний возраст составил 40,5 года. 40,5 лет. Средний возраст составил 40,5 лет. Длительность заболевания варьировала от 2 до 10 лет, в среднем 6 лет. 7 пациентов перенесли операцию декомпрессии затылочной кости по поводу мальформации Киари, 6 пациентов имели в анамнезе травму спинного мозга (травма спинного мозга и резекция опухоли спинного мозга), 6 пациентов перенесли энцефало(спинальный) менингит, 4 пациента имели деформацию сколиоза, 3 пациента имели простую каверну спинного мозга. Все пациенты были объективно оценены до операции в соответствии с модифицированными критериями оценки функции спинного мозга Японской ортопедической ассоциации (mJOA Score). mJOA Score: 7-13, средний балл: 10,71,7. Клинические проявления: первым симптомом была боль в шее в 1 случае, боль в груди и спине — в 2 случаях, нарушение сегментарной чувствительности — в 23 случаях. У 15 пациентов наблюдалась различная степень снижения мышечной силы, причем в 8 случаях она сочеталась с мышечной атрофией. В 4 случаях наблюдались нарушения мочеиспускания и кала. Всем пациентам до операции была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ), которая показала наличие длинных Т1 и длинных Т2 сигналов в спинном мозге, различной степени утолщения и истончения спинного мозга. Среди них было 8 пациентов с тотальной коарктацией спинного мозга, 16 пациентов с шейно-грудной сегментарной коарктацией и 2 пациента с грудной сегментарной коарктацией. Операцию проводили в левостороннем положении под общей анестезией, выполняли двойные разрезы: задний срединный разрез на задней поверхности грудной клетки — в наиболее тонкой части спинного мозга (по предоперационной МРТ-локации), по возможности избегая поперечного расширения; боковой разрез — по правой среднеключичной линии на стыке 8-9-го межреберных промежутков или по верхнему краю 9-го ребра, что выбирали в зависимости от формы нижней границы легких и положения плевральной полости. Во время операции мы в основном используем односегментную ламинэктомию с восходящей или нисходящей эксплорацией 1/2 сегмента при необходимости, что направлено на минимальное нарушение непрерывности и стабильности позвоночника при хорошем операционном поле зрения и операционном диапазоне. После удаления пластины и вскрытия твердой мозговой оболочки у всех пациентов с полостями спинной мозг был утолщен, гипертоничен, слабо пульсировал, структуры на поверхности спинного мозга тщательно идентифицировались под микроскопом, и в 18 случаях рассечение спинного мозга проводилось по задней срединной борозде спинного мозга (ЗСБ), в 8 случаях — по дорсальной зоне входа в корешок (ДЗВК), в 8 случаях — по дорсальной зоне входа в корешок (ДЗВК). Длина разреза составляла 2-3 мм, после разреза наблюдалось вытекание прозрачной спинномозговой жидкости. Т-образный конец трубки Т-образного шунта помещался в полость, за счет собственной эластичности руки растягивались до состояния без натяжения, мягкие ткани спинного мозга и арахноидальная мембрана закрывались рассасывающимися швами 5-0 для фиксации трубки, а затем твердая мозговая оболочка плотно ушивалась для повторной фиксации трубки шунта. Шунт фиксировался, твердая мозговая оболочка ушивалась, шунт снова фиксировался, дистальный конец шунта вводился в плевральную полость через подкожный туннель, экспозиция плевральной полости здесь не повторялась. Результаты: у 1 пациента с туберкулезным плевритом в анамнезе (92,3%) после операции наблюдалось различное улучшение симптоматики, у 1 пациента — без изменений, у 1 пациента — ухудшение, у 1 пациента — смерть или инфекция. У 1 пациента с туберкулезным плевритом в анамнезе не было хорошего послеоперационного улучшения симптоматики, было обнаружено утолщение плевры, спайки и трудности с установкой дренажной трубки. У 1 пациента симптомы значительно улучшились через две недели после SPS, и было трудно установить шунтовую трубку в пациента. У одного пациента симптомы значительно улучшились через две недели после SPS, но через месяц ухудшились, и была проведена эксплоративная операция, в ходе которой были обнаружены воспалительные очаги вокруг эпидуральной Т-образной трубки, и симптомы пациента улучшились после удаления воспалительных очагов и установки дренажной трубки. По результатам МРТ через две недели после операции у 25 пациентов сегменты или диаметры полостей спинного мозга уменьшились в разной степени (рис. 1), а оценка по шкале mJOA улучшилась на 1-3 балла; у 1 пациента после операции состояние полостей было таким же, как до операции, и оценка по шкале mJOA не изменилась; у 23 пациентов после операции оценка по шкале mJOA составила 8-15 баллов, а средняя оценка — 12,82,1 балла. У 2 пациентов были послеоперационные осложнения, из которых в одном случае в основном наблюдалось воспаление вокруг эпидуральной Т-трубки, и дренажная трубка была отрегулирована. У двух пациентов были послеоперационные осложнения, в основном «онемение туловища» и «дискомфорт в правой половине грудной клетки». Ни один из них не получал специального лечения, и симптомы дискомфорта постепенно исчезли после длительного наблюдения. 26 пациентов наблюдались в течение 3-38 месяцев. Средняя продолжительность наблюдения составила 13,5 месяца, методы наблюдения — телефонное наблюдение за оценкой mJOA (24 пациента) и МРТ (2 пациента). Результаты показали, что оценка mJOA у 24 пациентов колебалась вверх и вниз не более чем на 1 балл по сравнению с оценкой через две недели после операции и составила в среднем 12,62,4 балла; МРТ у 2 пациентов во время наблюдения показала, что полости спинного мозга сократились еще больше (рис. 2), и оценка mJOA улучшилась. ), и показатель mJOA улучшился. Статистический анализ показателей mJOA у 26 пациентов в предоперационном и двухнедельном послеоперационном периодах проводился с помощью непараметрического теста ранговых сумм, и результаты показали P<0,001. Сводная информация о предоперационном и двухнедельном послеоперационном периодах и последующем наблюдении 26 пациентов этой группы представлена в таблице 1. Обсуждение Патогенез кавитации спинного мозга базируется на теории нарушения циркуляции спинномозговой жидкости, при этом более убедительной является современная теория интрамедуллярного пульсационного давления.3 Хирургическое лечение кавитации спинного мозга варьирует в зависимости от этиологии заболевания. Однако целью всех хирургических вмешательств является уменьшение размеров полости, стабилизация или улучшение симптомов, а также замедление или остановка прогрессирования заболевания. На основании литературных данных и собственной клинической практики хирургические методы лечения полостей спинного мозга в целом можно разделить на две группы. Первый тип хирургических вмешательств проводится в основном у пациентов с атланто-затылочными мальформациями, включая декомпрессию задней черепной ямки, трансоральную резекцию, рассечение дуральных и арахноидальных спаек.1, 4-5 6 Целью данного типа операций является восстановление циркуляции спинномозговой жидкости в краниоцервикальной области или субарахноидальном пространстве спинного мозга или центральном канале, а также восстановление гомеостаза циркуляции спинномозговой жидкости. А целью второго вида операции является восстановление системы оттока жидкости в просвет полостного мешка, к которому в основном относятся: полостные шунты спинного мозга, показаниями к которым в основном являются пациенты, у которых исключается возможность проведения первого вида операции, или те, кому уже проводилась первая операция и у которых терапевтический эффект оказался недостаточным. В настоящее время в стране и за рубежом используются следующие основные полостные шунты: "полостно-субарахноидальный шунт, полостно-абдоминальный шунт, полостно-грудной шунт".1,2,9 Среди множества операций по установке шунтов градиент давления в шунте является ключевым фактором, влияющим на объем потока в шунте и поддержание нормального дренажа.10 Gao Yongzhong9 и др. провели исследование полостных шунтов у 26 пациентов с полостями спинного мозга. Gao Yongzhong9 и др. измерили давление в полости шунтов 26 пациентов с полостями спинного мозга и обнаружили, что среднее давление составляет 109,2 ммH2O2, в то время как давление в плевральной полости колеблется от -5H202 до -8H2O2, что значительно меньше, чем давление в полости. Cacciola 10 et al. предположили, что при операции спинномозгового кавернозно-субарахноидального шунтирования давление в субарахноидальном пространстве практически равно давлению в полости, что приводит к плохому дренированию и неудовлетворительным результатам операции. При спинальном кавернозно-перитонеальном шунтировании давление в перитонеальной полости трудно поддерживать, оно часто превышает давление в кавернозной капсуле, что увеличивает частоту окклюзии перитонеального конца дренажной трубки. Oldfield11 и др. показали, что при наличии избытка спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве позвоночного канала она может вновь попасть в центральный канал спинного мозга через периваскулярное пространство и манжеты нервных корешков, что приводит к образованию полости, поэтому долгосрочная эффективность спинального кавернозно-субарахноидального шунта также сомнительна. Из 26 пациентов нашей группы у 19 были простые спинномозговые полости (без атланто-затылочной деформации), и методом выбора была СЛС. Остальным 7 пациентам в связи с наличием мальформации Киари была проведена операция послеоперационной декомпрессии затылочной кости, но после нее состояние спинного мозга не улучшилось или даже ухудшилось. Учитывая, что повторное проведение операции послеоперационной декомпрессии затылочной кости было затруднено, эффективность операции не была однозначной, а клинические симптомы у всех пациентов были в основном "клиническими проявлениями кавернозной болезни спинного мозга", мы рассматривали СФС как восстановительную хирургическую меру лечения. Клинические симптомы у пациентов были в основном "клиническими проявлениями кавернозной болезни спинного мозга". Поэтому мы не рекомендуем СФС в качестве первого выбора лечения для всех пациентов с кавернозной болезнью спинного мозга, особенно при сочетании с мальформацией Киари, первым выбором лечения должна быть декомпрессия задней черепной ямки, резекция субцеребеллярной грыжи и релаксация центрального канала спинного мозга, чего также придерживаются Zhang Yuqi12 и др. в Китае. Только при индивидуальной оценке и анализе этиологии коарктации спинного мозга, а затем при выборе обоснованного хирургического подхода пациенты могут получить эффективное лечение. В данной группе случаев у двух пациентов после СПС наблюдалось онемение и нарушение чувствительности в туловище, что может быть связано с расположением и длиной точки разреза спинного мозга, однако после длительного наблюдения дискомфорт постепенно улучшался. У одного пациента после операции наблюдались дискомфорт и боль в правой половине грудной клетки, что сначала было расценено как следствие избыточного дренажа, приведшего к плевральному выпоту, после чего была проведена операция на легком, а затем - операция на легком. "Сначала мы думали, что плевральный выпот может быть вызван избыточным дренажом, но после КТ легких мы подтвердили наличие небольшого объема выпота (менее 100 мл), поэтому мы не могли исключить возможность того, что спинномозговая жидкость раздражала плевру и вызвала вышеуказанные клинические проявления, однако через 3-7 дней после операции этот симптом постепенно исчез. Лишь в одном случае состояние пациента постепенно ухудшалось через 1 месяц после СПС, и во время эксплоративной операции были обнаружены воспалительные очаги вокруг эпидуральной Т-образной трубки, а после удаления воспалительных очагов и установки дренажной трубки симптомы улучшились. Ни один из оперированных пациентов не обращался повторно по поводу обструкции или смещения дренажной трубки. ROTH14 и др. предложили выбирать точку разреза спинного мозга в зоне входа дорсального корешка (DERZ) спинного мозга для минимизации повреждения спинного мозга, а POTH14 и др. предложили выбирать точку разреза спинного мозга в зоне входа дорсального корешка (DERZ) спинного мозга для минимизации повреждения спинного мозга. Престор15 и др. подтвердили это, изучив результаты функционального электрофизиологического тестирования спинного мозга. Также было предложено использовать в качестве точки разреза спинного мозга дорсальную заднюю срединную щель (ДЗС) спинного мозга, которая также является малотравматичной для спинного мозга и легко распознается16 . В наших случаях у 8 пациентов был выбран разрез DERZ, а у 18 - разрез ДЗС, причем выбор метода был обусловлен тем, латерально или центрально располагалась полость кавернозной капсулы спинного мозга. При выполнении разреза спинного мозга следует избегать шейно-понтинной области, а длина разреза не должна быть слишком большой (≤3 мм). Таким образом, если у пациентов с кавитацией спинного мозга исключены хирургические вмешательства, направленные на восстановление циркуляции спинномозговой жидкости (например, декомпрессивная операция в задней черепной ямке и т.д.), или если такие хирургические вмешательства уже проводились, но оказались неэффективными, то выбор спинномозгового кавитационно-торакального шунта, несомненно, является обоснованным и эффективным хирургическим вмешательством. На основании литературных данных и собственной практики мы пришли к выводу, что теоретические основы кавернозно-торакального шунтирования спинного мозга более обоснованы, эффективность более определенна, а послеоперационные осложнения встречаются относительно редко. Однако для большей убедительности необходимо подтвердить эти данные большим числом случаев и провести контролируемое исследование с другими каво-торакальными шунтами. Рисунок 1. Пациентка, 40 лет, с онемением и слабостью обеих верхних конечностей с болями и гипотермией в течение 10 лет. МРТ (Т2), свидетельствующая о полном исчезновении полостей в нижнем шейном и верхнем грудном сегментах, оценка по шкале mJOA: 10 баллов. Рисунок 2. Пациент - мужчина 57 лет с прогрессирующей левосторонней дистензией ствола, онемением и слабостью в течение более 8 месяцев. У него в анамнезе была травма спинного мозга. A. Предоперационная МРТ (Т2) показала наличие полости спинного мозга, mJOA: 7 баллов. B. Послеоперационная МРТ (Т2), проведенная через 2 недели после операции, показала уменьшение полости по сравнению с предоперационным периодом и снижение напряжения спинного мозга. mJOA: 8 баллов. C. Послеоперационное наблюдение пациента через 23 месяца, проведенная МРТ (Т2) показала полное исчезновение полости в шейном и верхнегрудном сегментах. mJOA: 10 баллов. оценка: 10 баллов. Таблица 1: Сводная таблица случаев Дооперационный период 2 недели после операции Послеоперационное наблюдение Основная информация Пациент: 26 случаев Мужчина: 16 случаев Женщина: 10 случаев Возраст: 18-61 год Средний возраст: 41 год Клинические симптомы Улучшение: 24 случая Ухудшение: 1 случай Без изменений: 1 случай Осложнения: 3 случая Средняя продолжительность наблюдения: 13,5 месяцев Способ наблюдения: Наблюдение по телефону (24 случая). Обследование (2 случая). а Обследование Во всех случаях по результатам МРТ спинного мозга была диагностирована коарктация спинного мозга. В 25 случаях сегмент или диаметр полостей был уменьшен в разной степени. В одном случае послеоперационное состояние полости было аналогично предоперационному. При последующем наблюдении за одним пациентом была проведена МРТ, которая показала дальнейшее уменьшение полости. Средний балл mJOAβ а. МРТ (магнитно-резонансная томография) - магнитно-резонансная томография. β. mJOA (modified Japanese Orthopedic Association Scores)-модифицированные баллы Японской ортопедической ассоциации для оценки функционального состояния спинного мозга.